Estrategias de intervención temprana para el trastorno bipolar: Dilemas y orientaciones clínicas

La intervención temprana en el trastorno bipolar (TLP) está «ganando impulso» como forma de evitar daños potencialmente irreversibles de la enfermedad, ya que las fases tempranas pueden ser más receptivas que las posteriores a los tratamientos y también pueden requerir terapias menos agresivas.1

«La mayoría de los trastornos psiquiátricos, incluido el TLP, son manifestaciones tardías de la enfermedad cerebral», según el doctor Eduardo Vieta, catedrático de psiquiatría de la Universidad de Barcelona (España).

«Lo que vemos en el momento del diagnóstico y que en realidad nos trae el paciente o un pariente o familiar puede ser a veces tardío en el proceso de la enfermedad», dijo a Psychiatry Advisor.

El Dr. Vieta y sus colegas, autores de un artículo de revisión1 sobre la intervención temprana en el TLP, utilizan el término «etapa de riesgo» para referirse al conjunto de factores de riesgo y síntomas prodrómicos que, si se identifican y tratan, pueden informar sobre los tratamientos psiquiátricos en una etapa más temprana de la enfermedad.

Sin embargo, la fecha de riesgo «es pleomórfica e inespecífica y tiene el potencial de evolucionar hacia diversos fenotipos formados o sin trastorno», señalan los autores.

Buscando pistas

El TLP es una «enfermedad multifactorial en la que influyen factores ambientales, algunos de los cuales podrían utilizarse como objetivos de estrategias de intervención temprana, ya que pueden modificarse potencialmente «1, escriben los autores.

Factores de riesgo ambientales

Los autores señalan varios acontecimientos vitales que podrían aumentar el riesgo de padecer un trastorno del estado de ánimo. Por ejemplo, el abuso sexual a lo largo de la vida parece estar relacionado con un curso más difícil del TLP. Los antidepresivos, que a veces pueden inducir síntomas (hipo)maníacos, también pueden ser un factor de riesgo.2,3 El trastorno por abuso de sustancias, el tabaquismo e incluso el tabaquismo materno pueden aumentar el riesgo en la descendencia.1

Factores de riesgo biológicos

Los antecedentes familiares de TLP son «uno de los factores de riesgo más sólidos para » y son un «umbral primario de las estrategias de prevención universales a las indicadas», escriben los autores.

Estudios longitudinales han demostrado que la descendencia de probandos con TLP precoz tenía un mayor riesgo de padecer TLP,4,5 y que la falta de respuesta al litio en los padres se asociaba con un peor funcionamiento premórbido, un curso más crónico y una mayor prevalencia del trastorno psicótico en su descendencia.6

Además, los factores del neurodesarrollo, como el retraso en el desarrollo del niño o la capacidad cognitiva premórbida, pueden desempeñar un papel, aunque los niños con alto rendimiento académico pueden tener un riesgo aún mayor de padecer TLP.1

Síntomas prodrómicos

El episodio (hipo)maníaco índice en la descendencia bipolar, así como en las cohortes de la comunidad, suele ir precedido de otros síntomas afectivos o no afectivos, que pueden considerarse como síntomas tempranos de TLP y pueden ayudar a predecir la futura aparición del TLP. Estos incluyen potencialmente la depresión, los problemas subjetivos del sueño y el trastorno de ansiedad infantil.1 Los síntomas (hipo)maníacos subumbrales han surgido como un «predictor clave» del desarrollo de la (hipo)manía, incluso después de ajustar los factores de riesgo asociados a la psicopatología, como la morbilidad psiquiátrica de los padres.7,8

Factores dimensionales

Varios «factores dimensionales» que pueden tener valor predictivo son los síntomas significativos de ansiedad/depresión, la labilidad afectiva, los síntomas maníacos subsindrómicos, la sensibilidad, la hiperalerta, la ansiedad y las quejas somáticas durante el período preescolar, así como el aumento de las fluctuaciones del estado de ánimo/energía, el lagrimeo, las alteraciones del sueño y el miedo durante los años escolares.1 Existe una relación entre el diagnóstico de depresión psicótica y el paso a la (hipo)manía.

Sin embargo, el TLP de inicio temprano de los padres es el «factor de riesgo más importante» para desarrollar un TLP, y además, los síntomas maníacos subsindrómicos son el factor prodrómico «más consistente». En presencia de labilidad del estado de ánimo o irritabilidad, ansiedad y depresión, «hay una mayor probabilidad de que este joven desarrolle ,» aunque «el inicio y la gravedad de estos síntomas son heterogéneos».1

Herramientas de cribado en la predicción del TLP

Los autores señalan que «todavía se carece de pruebas de cribado y criterios de cribado fiables para evaluar los síntomas prodrómicos». Sin embargo, una combinación de autoinformes y entrevistas clínicas semiestructuradas podría «ser un enfoque más preciso para la toma de decisiones clínicas que el uso de una sola escala».1

Los síntomas maníacos subsindrómicos deben ser evaluados por profesionales capacitados, «ya que los síntomas subsindrómicos son difíciles de determinar cuando se evalúa a los niños o si hay trastornos comórbidos.» El informe de los padres proporciona la mayor validez, independientemente de si los padres tienen un diagnóstico de un trastorno del estado de ánimo.

Los autores recomiendan los criterios del Inventario de Fase Temprana para Trastornos Bipolares9 y la Escala del Síndrome de Progreso Bipolar (basada en los criterios del Síndrome de Riesgo de Manía)10 como «herramientas de cribado prometedoras.»

El papel potencial de los biomarcadores

Los biomarcadores biológicos y conductuales «son prometedores como herramientas objetivas y útiles para identificar a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar TLP», aunque los biomarcadores y la estadificación «aún no han tenido impacto en los sistemas clasificatorios oficiales de los trastornos mentales», escriben los autores.

Enumeran varios tipos de biomarcadores, incluyendo los de neuroimagen, los periféricos y los conductuales (derivados de la capacidad de rastrear datos conductuales a través de dispositivos móviles), como potencialmente útiles. Este último, en particular, puede lograrse a través de «big data, como la geolocalización, la actividad, el uso de Internet, las llamadas y los pagos» que pueden analizarse para proporcionar algoritmos que se utilicen mediante técnicas de aprendizaje automático como fuentes para la vigilancia del riesgo y las intervenciones tempranas personalizadas.11-14

Estrategias de tratamiento precoz

«existen cuestiones éticas críticas relativas a las intervenciones preventivas en individuos de riesgo», observan los autores, que sugieren que los beneficios potenciales deben sopesarse con los riesgos de las intervenciones precozmente.

Una reciente revisión bibliográfica15 puso en tela de juicio la noción de intervención precoz por estas razones y concluyó que la «naturaleza impredecible de crea dificultades sustanciales a la hora de determinar un objetivo terapéutico óptimo para la intervención precoz.»

Además, es un reto identificar «las poblaciones apropiadas y los momentos adecuados para las estrategias de intervención temprana».15

Los clínicos, por tanto, se enfrentan a un dilema cuando se encuentran con pacientes con signos potenciales de un pródromo de TLP.

«Queremos abogar por una intervención precoz, pero también tenemos que ser muy cuidadosos porque no queremos medicalizar o dar un tratamiento con potenciales efectos adversos a una persona que no tiene realmente la condición, pero al mismo tiempo, tenemos que intervenir pronto si queremos prevenir consecuencias que, cuando el paciente acude a nosotros, ya está sufriendo», dijo el Dr. Vieta.

El conocimiento de los factores de riesgo facilita la intervención temprana, que suele comenzar con cambios en el estilo de vida más que con la farmacoterapia.

«El ejercicio físico es útil con las enfermedades del corazón y la presión arterial y también es bueno para las condiciones mentales, ya que fomenta la neurogénesis y la neuroplasticidad», dijo.

La psicoeducación juega un papel importante. «Es muy importante que las personas de riesgo aprendan a enfrentarse a las situaciones estresantes y las eviten si es posible», dijo el doctor Vieta.

Además, los pacientes «deben evitar estilos de vida drásticos, como aceptar un trabajo que requiera estar despierto toda la noche durante varias noches, o estar despierto hasta muy tarde bebiendo en fiestas. Estos son factores de riesgo para las personas vulnerables», subrayó.

Aseguró que tomar drogas es «malo para cualquiera», pero en muchas personas, «las drogas tienen un daño más limitado». Sin embargo, en personas con signos de advertencia de bipolaridad o psicosis, tomar ciertas drogas como la marihuana, que tiene el potencial de inducir psicosis, puede ser particularmente perjudicial».

La terapia centrada en la familia, que combina la psicoeducación con el entrenamiento en habilidades de comunicación y resolución de problemas, se ha asociado con una estabilidad afectiva más prolongada y síntomas más leves en jóvenes con alto riesgo familiar de TLP o con TLP y otros trastornos psiquiátricos.16 La psicoterapia psicoeducativa multifamiliar y la terapia de ritmo interpersonal y social, así como algunas intervenciones psicosociales en línea, se han mostrado prometedoras.17,18

No hay pruebas empíricas que demuestren la eficacia de los medicamentos psicotrópicos para el pródromo bipolar, e incluso los medicamentos que han demostrado su eficacia en adultos pueden «diferir en su eficacia a lo largo de las etapas de desarrollo».15 El litio puede ser más eficaz cuando se inicia en una fase temprana del curso de la enfermedad,19 pero la tolerabilidad a largo y corto plazo del litio y otros agentes y su papel en la prevención de la DBP «deben sopesarse cuidadosamente frente al riesgo individual de desarrollar,» dados los potenciales efectos adversos de estos agentes.1

Hablar con los pacientes y las familias

«Tenemos que comprender las posibles características que van más allá de los ‘estados de ánimo adolescentes’ en una persona joven e informar al paciente y a la familia de una manera no estigmatizante», dijo el Dr. Vieta.

Aconsejó a los médicos que eviten decir: «Esto es un trastorno bipolar» o «va a convertirse en un trastorno bipolar», sino que informen a la familia de que estos síntomas no apuntan necesariamente a un diagnóstico definitivo, sino a la posibilidad de que se desarrolle en el futuro. «Los síntomas deben señalarse de forma no medicalizadora como factores de riesgo, de forma similar a la hipertensión en las enfermedades cardiovasculares».

En las personas con estos «síntomas inespecíficos, el mero hecho de informar y vigilar puede ser suficiente y evitar muchas complicaciones», añadió.

Sin embargo, en los pacientes con verdaderos síntomas prodrómicos, como la hipomanía o la psicosis, el potencial de evolucionar hacia un TLP es mucho mayor. «La intervención precoz significa algo más que informar y vigilar, y estos pacientes deben ser tratados», dijo.

La «intervención precoz» puede significar una prevención secundaria más que primaria, ya que el paciente ya tiene un episodio en marcha. Pero en el caso de un primer episodio, la intervención puede prevenir más episodios.

«Creo que algunos clínicos tienen una visión demasiado transversal de un paciente, y aunque eso es importante, también es importante mirar más allá», comentó. «Es importante no sólo tratar lo que se ve hoy, sino anticiparse a lo que podría ocurrir mañana y tomar medidas antes de que ocurra», concluyó.

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