Estrategia de tratamiento para pacientes de edad avanzada con fractura aislada del trocánter mayor

Los pacientes con una fractura aislada del TG pueden tener una fractura más amplia que se extiende a la región intertrocantérica que la diagnosticada por las radiografías estándar. Recomendamos que todos los pacientes que presenten una fractura aislada de TG en las radiografías simples se sometan a un examen de RMN. Y los pacientes que presentan extensión intertrocantérica requieren cirugía.

El patrón de las fracturas aisladas del TG difiere según la edad. En el servicio de urgencias, las fracturas de cadera se diagnostican con la historia clínica, la evaluación del paciente y el examen radiológico con vistas radiográficas. Si el diagnóstico es una fractura aislada del TG del fémur, el dolor puede ser mínimo o no tener dolor. Sin embargo, si el paciente tiene síntomas graves, puede ser necesario realizar exámenes radiológicos adicionales. Las ITF ocultas aumentan la probabilidad de desplazamiento de la fractura, lo que aumenta la proporción de tratamientos quirúrgicos y disminuye significativamente la actividad del paciente. La falta de diagnóstico de la fractura con el examen radiológico puede dar lugar al desplazamiento de una fractura no diagnosticada previamente; por lo tanto, esta situación puede necesitar una cirugía complicada, una estancia hospitalaria más larga y un retraso en la deambulación.9

Algunos estudios investigaron si las propagaciones de la línea de fractura colindaban o se extendían más allá de una o ambas cortezas intertrocantéricas. Informaron de que las fracturas desplazadas o no desplazadas no afectaban a la decisión de realizar una intervención quirúrgica.10-12

La falta de diagnóstico de la extensión de las fracturas GT en el cuello femoral puede causar el desplazamiento de una fractura previamente no desplazada, lo que lleva a una cirugía más complicada, un retraso en la rehabilitación y una hospitalización prolongada.13

En particular, la parte superior del TG no es resistente a las fuerzas en contra.14-16 Aunque los músculos primarios son conocidos como abductores y secuestradores para el desplazamiento de esta región, los rotadores externos o laterales también son muy eficaces.17,18 Además, los patrones de desplazamiento esperados se basan en la ubicación de los músculos en la estructura ósea.15 Algunos autores informaron de que de los músculos rotadores externos, el glúteo menor avulsiona la parte anterosuperior del trocánter, y el glúteo mayor avulsiona la parte posteroinferior del trocánter.17 Además, algunos autores informaron de que el glúteo medio avulsiona todo el trocánter solo o en combinación con otros músculos glúteos.15,16 Dado que el glúteo medio se encuentra directamente en la línea de fractura formada en la región intertrocantérica, se cree que está en contra del desplazamiento en lugar de contribuir al desplazamiento de los fragmentos de la fractura por contracción. Sin embargo, las teorías comunicadas hasta ahora no coinciden sistemáticamente en las radiografías de rutina. Porque los fragmentos desplazados en todos los grupos de edad se desplazan de forma similar hacia arriba, hacia atrás y hacia dentro.12

Es posible que no se observe equimosis en los pacientes. La sospecha radiológica, pero la falta de desajuste de la longitud de la pierna en la exploración, puede dar lugar a una interpretación incorrecta de las fracturas de GT como bursitis cocciática o pertrocantérica. Además, la ausencia de hallazgos físicos agudos esperados, junto con la infravaloración del grado de fractura detectado en las radiografías, afecta significativamente al protocolo de tratamiento de los pacientes y restringe la movilización.12,19

En un estudio comunicado previamente, se informó de que la ITF sólo se diagnosticaba con precisión en la RM y que sólo se operaba el 50% de las fracturas que cruzaban la línea media en el plano coronal.9 Dado que los hallazgos de la RM son muy importantes en la fase de diagnóstico, pueden cambiar los protocolos y los costes de tratamiento en el tratamiento de estos tipos de fractura. Además, puede reducir los retrasos en los tratamientos, ya que desempeña un papel muy importante en el tratamiento de las fracturas no diagnosticadas en la población de edad avanzada. La RM es una solución a las cuestiones relativas a la seguridad del tratamiento, ya que las radiografías simples no pueden mostrar la extensión geográfica de la lesión en las fracturas femorales de TG.9,12 El examen por RM es más caro que las radiografías simples. Sin embargo, proporciona un diagnóstico rápido y anatómicamente preciso de la fractura de cadera oculta que normalmente se detecta en las radiografías simples.20 Los estudios se centraron en la importancia de la RM en el diagnóstico de las fracturas de cadera que aún no se han diagnosticado.21,22 Un estudio informó de que la ITF oculta sólo puede confirmarse con la RM, y que otros métodos radiológicos han fracasado en este sentido.9

La historia clínica, la exploración física y la evaluación radiográfica son un enfoque clásico en el diagnóstico de las fracturas proximales de fémur. El dolor intenso de cadera detectado en la evaluación del paciente lleva a realizar exámenes adicionales, como la TC o la RM, en pacientes con fracturas aisladas de TG. La RMN es una exploración radiológica muy sensible para diagnosticar el edema de médula ósea. Sin embargo, creemos que algunos pacientes con fracturas GT aisladas se someten a exploraciones radiológicas innecesarias en términos de exposición a la radiación y de coste. Como resultado de algunos estudios, se informó de que todos los pacientes diagnosticados de fractura de TG aislada deberían ser tratados con una intervención quirúrgica, independientemente del patrón de la fractura.23 Afirmaron que en las fracturas de TG no diagnosticadas, el movimiento de la articulación de la cadera y la carga de peso hacían que las fracturas se extendieran a la región intertrocantérica. Informaron de que, con la pérdida del hematoma de la fractura, típicamente tras el desplazamiento de la misma, este grupo de pacientes fue sometido a intervenciones quirúrgicas más difíciles e incluso pudo ser tratado con hemiartroplastia.

Por otro lado, algunos estudios sugieren que el tratamiento quirúrgico es necesario cuando se traza una línea media entre el trocánter grande y el pequeño, cuando la línea de fractura cruza esta línea media en el plano coronal T1 de la RMN.9,11 En un estudio, la línea de fractura detectada en la RM se extiende más de la mitad del eje longitudinal; en estos pacientes se requiere una intervención quirúrgica debido al aumento de la carga en las capas internas del hueso cortical, ya que habrá un alto riesgo de desplazamiento en esta fractura.24 Un estudio informó de la importancia del tratamiento quirúrgico temprano y de la deambulación debido al riesgo de desplazamiento en la ITF oculta.12 Un estudio informó de que a un paciente al que se le practicó una intervención quirúrgica tras el desplazamiento de la ITF desplazada no se le aplicó la RM debido a un marcapasos.25

Chung et al.7 informaron de que los pacientes a los que se les hizo un seguimiento conservador habían aplicado con la ITF desplazada el noveno día del tratamiento, y que los pacientes a los que se les hizo un seguimiento conservador deben ser seguidos sabiendo este gran riesgo. Sin embargo, no hay consenso en la literatura sobre el tratamiento de las fracturas aisladas de GT. Porque estas fracturas se ven muy raramente y todavía no se dispone en la literatura de estudios suficientes sobre la selección del tratamiento. Casi todas las fracturas de cadera que se presentan en el servicio de urgencias se diagnostican mediante radiografías simples de rutina.26 Sin embargo, una fractura de TG oculta no diagnosticada puede suponer un riesgo de desplazamiento, una estancia hospitalaria más larga y un retraso en la deambulación.27,28 Por lo tanto, la necesidad de tratamiento quirúrgico puede ocurrir en una fractura de TG que parece simple en la radiografía simple.29

Sin embargo, en nuestro estudio, demostramos que estas fracturas pueden tener una fractura más grande que se extiende a la región intertrocantérica, y éstas no pueden ser diagnosticadas usando las radiografías simples estándar. La decisión de tratar estas fracturas de forma no quirúrgica debe considerarse cuidadosamente, ya que una fractura trocantérica con carga temprana de peso y el movimiento de la articulación de la cadera pueden conducir a una fractura totalmente desplazada. Recientemente, se ha informado de un simple desplazamiento de la fractura GT y de una ITF desplazada tras el diagnóstico inicial de cirugía retardada.8

Todos los pacientes de nuestro estudio recibieron tratamiento quirúrgico con aplicación de DHS. No se prefirió el clavo femoral proximal (PFN), que se utiliza con más frecuencia en la cirugía de las ITF en los últimos años. Aunque la ITF oculta tiene publicaciones de aplicación de PFN, se observó que se utilizaban tornillos de bloqueo distales como tratamiento estándar.21,22 En las ITF estables, el DHS y el PFN han demostrado no ser superiores entre sí.30 En nuestro estudio se prefirió el DHS porque la compresión en el DHS era más pronunciada que el PFN y era un implante más barato para el tratamiento.

En nuestro estudio no se observaron complicaciones postoperatorias en ninguno de los 31 pacientes que fueron operados con el diagnóstico de ITF oculta. Los pacientes fueron tratados quirúrgicamente, y la deambulación se consiguió dándoles un peso precoz o completo. Creemos que el uso de la RM es muy importante en el diagnóstico de estos tipos de fractura y que la deambulación precoz con tratamiento quirúrgico puede evitar posibles complicaciones relacionadas con el tratamiento no quirúrgico. Al mismo tiempo, creemos que la falta de diagnóstico de este tipo de fracturas puede provocar el desplazamiento de una fractura que no se ha desplazado antes, lo que da lugar a una cirugía más compleja, un retraso en la rehabilitación y una hospitalización prolongada. Además, no fue necesaria ninguna transfusión de sangre. Este estudio reveló que la duración de la cirugía era más corta y la rehabilitación más temprana en los pacientes que se sometieron a ella. En este estudio se observó que la duración de la operación era corta y que la deambulación con carga completa podía realizarse en el primer día postoperatorio, especialmente en los pacientes de edad avanzada. No obstante, en los pacientes con fracturas de TG, mayores de 65 años, la cirugía directa sin resonancia magnética temprana y la movilización temprana después de la cirugía sería un enfoque adecuado.

Las limitaciones de nuestro estudio pueden mostrarse como el número limitado de pacientes, que no había un grupo de control que recibiera tratamiento no quirúrgico, y el diseño retrospectivo. Sin embargo, no se pudieron alcanzar los niveles deseados en el número de pacientes y en el grupo de control debido al patrón de fractura difícil de diagnosticar o salteable y los pacientes a los que se les recomendó tratamiento no quirúrgico estaban fuera de seguimiento. Creemos que nuestras cifras de la fractura oculta son suficientemente buenas a pesar del difícil diagnóstico de estas fracturas.