Enteropatía perdedora de proteínas

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Definición, etiología, patogeniaTop

La enteropatía perdedora de proteínas es un síndrome clínico caracterizado por la pérdida excesiva de proteínas plasmáticas del tracto gastrointestinal (GI) que conduce a la hipoproteinemia. La pérdida de proteínas puede producirse por anomalías en el sistema linfático que provocan la pérdida de linfa rica en proteínas o por daños en la mucosa (con o sin ulceración). Las proteínas más afectadas son las de vida media larga, como la albúmina o las inmunoglobulinas.

Etiología:

1) Pérdida de proteínas con la linfa:

a) Linfangiectasia intestinal primaria: se caracteriza por la dilatación de los vasos linfáticos dentro del tracto gastrointestinal secundaria a una obstrucción congénita de los linfáticos. Esto conduce a un sistema de alta presión y a la fuga de linfa rica en proteínas, causando hipoproteinemia, linfopenia y edema. La mayoría de los pacientes se presentan antes de los 3 años de edad.

b) Dilatación secundaria de los vasos linfáticos (alteración del flujo de salida de la linfa): Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia ventricular derecha, pericarditis constrictiva, complicaciones a largo plazo del procedimiento de Fontan ), disfunción linfática (por ejemplo, cáncer, tuberculosis, sarcoidosis, radioterapia y quimioterapia), cirrosis, enfermedad veno-oclusiva hepática o trombosis de la vena hepática, pancreatitis crónica con formación de pseudoquistes, enfermedad de Crohn, enfermedad de Whipple, fístulas linfáticas intestinales, malformaciones linfáticas congénitas, intoxicación por arsénico, fibrosis retroperitoneal.

2) Erosiones y ulceraciones de la mucosa: Enfermedad inflamatoria intestinal, tumores (cáncer gástrico, linfomas, sarcoma de Kaposi, enfermedades de cadenas pesadas), colitis pseudomembranosa, úlceras gástricas múltiples o erosiones gástricas, enteropatía inducida por antiinflamatorios no esteroideos o quimioterapia, yeyunoileítis ulcerosa, enfermedad de injerto contra huésped.

3) Aumento de la permeabilidad de la mucosa: Enfermedad celíaca y esprue tropical, enfermedad de Ménétrier, gastritis linfocítica, gastritis por Helicobacter pylori, amiloidosis, gastroenteropatía asociada a inmunodeficiencia variable común, infecciones (sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, complicación de gastroenteritis viral aguda, infecciones parasitarias, enfermedad de Whipple), enfermedades sistémicas del tejido conectivo (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, enfermedad mixta del tejido conectivo), gastropatía hipersecretoria hipertrófica, gastroenteropatía alérgica, gastroenteritis eosinofílica, colitis colágena.

Las proteínas que se pierden por el tracto gastrointestinal suelen ser digeridas (excepto la alfa1 antitripsina, que se utiliza como marcador diagnóstico). En los pacientes con estasis linfática, también se pierden linfocitos e inmunoglobulinas (aunque esto no suele dar lugar a una inmunodeficiencia clínicamente aparente) y se produce una mala absorción de los triglicéridos de cadena larga y de las vitaminas liposolubles.

Características clínicasTop

Las manifestaciones clínicas son diversas y dependen en gran medida de la enfermedad subyacente. Los signos y síntomas más comunes incluyen diarrea crónica (frecuentemente con esteatorrea), náuseas, vómitos, edema (con fóvea, simétrico, que afecta especialmente a las extremidades inferiores), a veces linfedema de varias localizaciones, ascitis, menos frecuentemente derrames pleurales o pericárdicos (el líquido puede ser lechoso debido al contenido linfático), desnutrición, caquexia en casos avanzados, síntomas de deficiencias de vitamina A y D.

DiagnósticoTop

Pruebas de diagnóstico

1. Pruebas de laboratorio: Hipoalbuminemia; niveles bajos de inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM), fibrinógeno, transferrina y ceruloplasmina; a veces linfopenia, hipocolesterolemia, anemia e hipocalcemia.

2. La excreción fecal de alfa1-antitripsina está aumentada. La alfa1 antitripsina se produce en el hígado y no sufre secreción, absorción o digestión; por lo tanto, sólo se detecta intacta en las heces si hay pérdida en el tracto gastrointestinal. El aclaramiento de alfa1 antitripsina se mide recogiendo los niveles de alfa1 antitripsina de 24 horas en heces y suero. Un resultado falso-negativo puede ocurrir en condiciones asociadas con la hipersecreción de ácido clorhídrico (ya que la alfa1 antitripsina se somete a la proteólisis a un pH <3,5); en tales casos un inhibidor de la bomba de protones debe ser administrado 3 días antes de la prueba.Evidencia 1Recomendación débil (los beneficios probablemente superan a los inconvenientes, pero el equilibrio es estrecho o incierto; un curso de acción alternativo puede ser mejor para algunos pacientes). Calidad de la evidencia baja (poca confianza en que conozcamos los verdaderos efectos de la intervención). Calidad de la evidencia disminuida debido a que la evidencia se basa sólo en un informe de caso. Takeda H, Nishise S, Furukawa M, Nagashima R, Shinzawa H, Takahashi T. Fecal clearance of alpha1-antitrypsin with lansoprazole can detect protein-losing gastropathy. Dig Dis Sci. 1999 Nov;44(11):2313-8. PubMed PMID: 10573380. La hemorragia intestinal puede aumentar el aclaramiento de alfa1-antitripsina.

3. La gammagrafía intestinal y la resonancia magnética (RM) pueden proporcionar información adicional y documentar la pérdida de material marcado radiactivamente en algunas situaciones (por ejemplo, enteropatía perdedora de proteínas primaria en niños con linfangiectasia intestinal), aunque la evidencia es anecdótica y la utilidad clínica de estas pruebas no está clara.Evidencia 2Recomendación débil (los beneficios probablemente superan a los inconvenientes, pero el balance es estrecho o incierto; un curso de acción alternativo puede ser mejor para algunos pacientes). Calidad de la evidencia baja (poca confianza en que conozcamos los verdaderos efectos de la intervención). Calidad de la evidencia disminuida debido a que la evidencia se basa en un informe de caso aislado solamente. Liu NF, Lu Q, Wang CG, Zhou JG. La resonancia magnética como nuevo método para diagnosticar la enteropatía por pérdida de proteínas. Lymphology. 2008 Sep;41(3):111-5. PubMed PMID: 19013878.

Criterios de diagnóstico

Aumento de la excreción fecal de alfa1-antitripsina en un paciente con hipoalbuminemia y edema en el que se han excluido otras causas. Un aclaramiento fecal >27 mL/24 horas se considera anormal. En el contexto de la diarrea, un aclaramiento fecal >56 mL/24 horas es anormal.

Diagnóstico diferencial

Otras afecciones asociadas a edema, hipoproteinemia o diarrea crónica.

Tratamiento

1. Tratamiento de la enfermedad subyacente. En pacientes con linfangiectasia primaria que afecta a una porción limitada del intestino, puede ser necesaria la resección del segmento afectado.

2. Tratamiento nutricional:

1) Restricción de grasas que contengan triglicéridos de cadena larga, ya que éstas se absorben mayoritariamente a través de los vasos linfáticos. Como alternativa, recomendar el uso de fórmulas que contengan triglicéridos de cadena media (MCT) (p. ej., aceites MCT, que se absorben directamente a través de la vena porta) para reducir la mala absorción de las grasas, así como para disminuir la presión linfática y reducir la fuga de linfa hacia la luz intestinal en pacientes con un drenaje linfático deteriorado.

2) Dieta rica en proteínas (2-3 g/kg/d), a veces complementada con fórmulas hiperproteicas.

3) Suplementos de vitaminas y oligoelementos (calcio, hierro, magnesio, zinc).

4) Nutrición parenteral si es necesario.

3. Medicamentos: Los tratamientos específicos son limitados y la terapia farmacológica se dirige bien a las condiciones subyacentes o a las consecuencias (edema).

1) Pacientes después del procedimiento de Fontan: Ciertos medicamentos mostraron un beneficio potencial en ensayos controlados aleatorios muy pequeños (bosentan)Evidencia 3Calidad de la evidencia baja (baja confianza en que conocemos los verdaderos efectos de la intervención). Calidad de la evidencia baja debido al riesgo de sesgo e imprecisión. Shang XK, Li YP, Liu M, et al. . Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2013 Dic;41(12):1025-8. Chino. PubMed PMID: 24524605. o informes de casos aislados y pequeñas series de casos (sildenafilo, budesonida, heparina) con las correspondientes incertidumbres importantes respecto a su utilidad.Evidencia 4Calidad de la evidencia baja (baja confianza en que conocemos los verdaderos efectos de la intervención). Calidad de la evidencia baja debido a la naturaleza observacional de los datos con una muestra muy pequeña. John AS, Driscoll DJ, Warnes CA, Phillips SD, Cetta F. El uso de budesonida oral en adolescentes y adultos con enteropatía perdedora de proteínas después de la operación de Fontan. Ann Thorac Surg. 2011 Oct;92(4):1451-6. doi: 10.1016/j.athoracsur.2011.03.103. Epub 2011 Jul 23. PubMed PMID: 21784410. Uzun O, Wong JK, Bhole V, Stumper O. Resolución de la enteropatía perdedora de proteínas y normalización del flujo Doppler mesentérico con sildenafil después de Fontan. Ann Thorac Surg. 2006 Dec;82(6):e39-40. PubMed PMID: 17126088.

2) Otros medicamentos para la enteropatía perdedora de proteínas probados en casos aislados:

a) Espironolactona 2,5 mg/kg/d y furosemida 2 mg/kg/dEvidencia 5Recomendación débil (los beneficios probablemente superan a los inconvenientes, pero el balance es estrecho o incierto; un curso de acción alternativo puede ser mejor para algunos pacientes). Calidad de la evidencia baja (poca confianza en que conozcamos los verdaderos efectos de la intervención). Calidad de la evidencia baja debido a la naturaleza observacional de los datos, a su carácter indirecto y a su imprecisión. Mizuochi T, Suda K, Seki Y, et al. Tratamiento exitoso con diuréticos de la enteropatía perdedora de proteínas en el síndrome de Noonan. Pediatr Int. 2015 Apr;57(2):e39-41. doi: 10.1111/ped.12603. PubMed PMID: 25868959.: Una combinación de diuréticos destinada a disminuir la sobrecarga de líquidos. La espironolactona también puede reducir la proteinuria.

b) Octreotida subcutánea 0,1 mg tidEvidencia 6Recomendación débil (los beneficios probablemente superan a los inconvenientes, pero el balance es estrecho o incierto; un curso de acción alternativo puede ser mejor para algunos pacientes). Calidad de la evidencia baja (poca confianza en conocer los verdaderos efectos de la intervención). Calidad de la evidencia baja debido a la naturaleza observacional de los datos, a su carácter indirecto y a su imprecisión. Lee HL, Han DS, Kim JB, Jeon YC, Sohn JH, Hahm JS. Tratamiento exitoso de la enteropatía con pérdida de proteínas inducida por linfangiectasia intestinal en un paciente con cirrosis hepática con octreotida: informe de un caso. J Korean Med Sci. 2004 Jun;19(3):466-9. PubMed PMID: 15201518; PubMed Central PMCID: PMC2816853: Análogo de la somatostatina cuyo objetivo es reducir el flujo sanguíneo esplácnico y la secreción linfática.

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