Endoleak

Las endofugas se caracterizan por la persistencia del flujo sanguíneo dentro del saco del aneurisma tras la reparación endovascular del aneurisma (EVAR). Normalmente, la endoprótesis aórtica utilizada para la EVAR excluye el aneurisma de la circulación proporcionando un conducto para que la sangre evite el saco.

Epidemiología

Una fuga interna es una complicación común de la EVAR y se encuentra en el 30-40% de los pacientes durante la operación (se ve en el angiograma de la mesa tras la colocación de la endoprótesis), y en el 20-40% durante el seguimiento. Se le ha denominado el «talón de Aquiles» del enfoque endovascular del tratamiento del aneurisma. Algunas fugas internas parecen ser inevitables debido a la presencia de ramas de vasos preexistentes que surgen del saco del aneurisma, mientras que otras se producen como resultado de una mala selección del paciente o del injerto.

Presentación clínica

Las fugas internas suelen ser asintomáticas, pero como el flujo dentro del saco del aneurisma está a una presión sistémica o casi sistémica, si no se trata, el aneurisma puede expandirse y corre el riesgo de romperse. Por lo tanto, la expansión del aneurisma después de una intervención quirúrgica extracorpórea siempre justifica la investigación de una fuga interna.

La fuga interna puede hacerse evidente durante la operación, años más tarde o en cualquier otro momento. Por lo tanto, es necesaria la vigilancia por imágenes de por vida. Esto se suele realizar con angiografía por TC.

Clasificación

Hay varias causas de fuga interna y pueden clasificarse en cinco tipos como sigue:

• Tipo I: fuga en el lugar de fijación del injerto
  • Ia: proximal
  • Ib: distal
  • Ic: Oclusor ilíaco
• Tipo II: llenado del saco aneurismático a través de la rama del vaso (más común)
  • IIa: un solo vaso
  • IIb: dos vasos o más
• Tipo III: fuga a través del defecto del injerto
  • IIIa: separación de la unión de los componentes modulares
  • IIIb: fracturas o agujeros que afectan al endoinjerto
• tipo IV: fuga a través del tejido del injerto como resultado de la porosidad del mismo, a menudo intraoperatoria y que se resuelve con el cese de los anticoagulantes
• tipo V: expansión continuada del saco del aneurisma sin fuga demostrable en las imágenes (endotensión)

Tipo I

Las fugas internas de tipo I se producen como resultado de un sellado inadecuado en el lugar de fijación del injerto. Pueden producirse en el extremo proximal, en el extremo distal o en el lugar donde se superponen los componentes. El flujo sanguíneo se filtra a lo largo del injerto hacia el saco del aneurisma. Se produce hasta en un 10% de los casos. Suelen ser el resultado de una selección inadecuada del paciente (aneurisma) o del dispositivo, pero también pueden producirse si el injerto migra. Las fugas de tipo I se consideran siempre importantes, ya que no suelen resolverse espontáneamente.

Tipo II

Las fugas internas de tipo II son las más comunes después de una reparación de la aorta abdominal 5, representando el 80% de los casos. El flujo retrógrado a través de los vasos de la rama continúa llenando el saco del aneurisma. Los vasos culpables más comunes son las arterias lumbares, la arteria mesentérica inferior o la arteria ilíaca interna. Este tipo de fuga se ha registrado hasta en un 25% de los casos. Suele resolverse espontáneamente con el tiempo y no requiere tratamiento. La embolización de la rama vascular está indicada si el saco aneurismático sigue aumentando de tamaño.

Las fugas internas de tipo III

Se producen por un fallo mecánico de la endoprótesis. Puede haber una fractura de la endoprótesis, un agujero o un defecto en el tejido de la endoprótesis, o una separación de la unión de los componentes modulares. Las causas pueden estar relacionadas con el material defectuoso del dispositivo, la angulación extrema de un segmento que predispone a la fractura, o la superposición inadecuada de los componentes modulares durante la inserción.

Tipo IV

Las fugas internas de tipo IV se producen cuando la sangre se filtra a través del injerto debido a su porosidad. No requiere ningún tratamiento y suele resolverse a los pocos días de la colocación del injerto.

Tipo V

Las «fugas internas» del tipo V (también denominadas endotensiones) no son una verdadera fuga, sino que se definen como una expansión continua del saco del aneurisma sin evidencia de un lugar de fuga. También se denomina endotensión. Es un fenómeno poco conocido, pero se cree que se debe a la pulsación de la pared del injerto con la transmisión de la onda de pulso a través del espacio peri-injerto (saco del aneurisma) a la pared nativa del aneurisma.

Características radiográficas

La endotensión se observa en la angiografía por TC (la modalidad más común para el seguimiento y la investigación de posibles fugas internas), en la angiografía por RM y en la DSA como una opacificación del contraste del saco del aneurisma fuera del injerto. El flujo en el saco también puede detectarse en la ecografía.

Angiografía por TC/TC

La clave para el diagnóstico y la evaluación precisos de una presunta fuga interna es la obtención de imágenes multifásicas (normalmente de tres fases: sin contraste, fase arterial y fase retardada). El no-contraste es necesario para establecer una línea de base de la densidad dentro del saco (esperemos) trombosado, la presencia de calcificación puede imitar el contraste.

El contraste puede verse como una región focal de aumento de densidad o un aumento más generalizado de la densidad del saco, en los casos en que la mayor parte del saco no se ha trombosado. Esto puede requerir la colocación de un ROI para medir la densidad.

Tratamiento y pronóstico

El tratamiento depende del tipo de fuga interna:

Las fugas de tipo I (por encima, por debajo o entre los componentes del injerto) suelen tratarse tan pronto como se detectan. Se pueden insertar manguitos de extensión o stents cubiertos en el extremo del injerto que presenta la fuga para mejorar el sellado, o se puede utilizar la embolización del lugar de la fuga con pegamento o espirales. En raras ocasiones, si se detecta intraoperativamente durante la EVAR, puede ser necesaria la conversión a un procedimiento abierto si los métodos endovasculares para sellar la fuga no tienen éxito.

Las fugas de tipo II (flujo retrógrado a través de la rama) suelen trombosar espontáneamente. Por ello, en muchas instituciones estas fugas no se tratan inmediatamente; se emplea la espera vigilante y, si la fuga persiste, se trata embolizando el vaso de la rama con pegamento o espirales. A veces se realiza una embolización preventiva de las fuentes potenciales de flujo colateral antes de la inserción de la endoprótesis, especialmente la arteria ilíaca interna en algunos casos. La embolización preventiva de otras ramas vasculares es controvertida.

Las fugas de tipo III (fallo mecánico del injerto) no se resuelven espontáneamente y, por lo tanto, se tratan inmediatamente, normalmente con componentes adicionales del stent-injerto.

Las fugas de tipo IV (porosidad del injerto) no requieren tratamiento.

Las fugas de tipo V (endotensión) son controvertidas, pero cuando se demuestra un crecimiento continuado del saco aneurismático, el tratamiento adicional con componentes endoluminales adicionales (manguitos o extensiones) puede tener éxito 3. Alternativamente, puede ser necesaria la conversión a una reparación abierta 4.