¿En qué estados es ilegal la facturación de saldos?

Después de visitar a su médico para el tratamiento, usted recibe una factura en el correo. El extracto dice que su proveedor le ha cobrado 100 dólares, pero la cantidad permitida es de sólo 60 dólares. El médico intenta facturarle los 40 dólares restantes que no cubre su seguro. ¿Está usted obligado a pagar el saldo? La respuesta dependerá de las leyes de facturación de saldos de su estado de residencia.

¿Qué es la facturación de saldos?

La facturación de saldos, también conocida como facturación sorpresa, es la diferencia entre el cargo de un proveedor de atención médica y la cantidad permitida por la compañía de seguros según su póliza. La práctica de la facturación de saldos es un hecho común con los proveedores visitantes que están fuera de la red y, por lo tanto, no están sujetos a los términos y tarifas establecidos por los proveedores que están dentro de la red. Sin embargo, los proveedores de la red pueden cometer ocasionalmente errores y cobrar a los pacientes saldos que no deben legalmente. En algunos estados, la facturación de saldos es realmente ilegal, lo que significa que usted no tiene que pagar el saldo si visita a un proveedor dentro de la red que acepta su seguro y su póliza cubre los servicios prestados.

Estados con protección integral

La facturación de saldos es legal en algunos estados y no en otros. También hay ciertas situaciones en las que la facturación de saldos se considera ilegal, como cuando usted tiene Medicare o Medicaid y visita a un proveedor que acepta la asignación de Medicare o Medicaid. Además, la facturación de saldos es ilegal si su hospital o médico tiene un contrato con su plan de salud, pero aún así le factura más de lo que el contrato permite. Para ayudar a determinar si debe o no pagar legalmente el saldo de una factura médica, querrá mirar de cerca las leyes de su estado con respecto a la facturación de saldos.

Los siguientes estados ofrecen una amplia protección contra las prácticas de facturación de saldos.

California

En julio de 2017, entró en vigor una nueva ley en California que protege a los consumidores que utilizan hospitales dentro de la red u otros centros de salud, de ser cargados con facturas sorpresa después de recibir atención de un proveedor que no ha contratado con su aseguradora. En este tipo de situaciones, el paciente sólo es responsable del copago adeudado o de otros gastos compartidos que habría debido normalmente si hubiera acudido a un proveedor de la red. Esta ley de California se aplica tanto a los servicios de emergencia como a los que no lo son.

Connecticut

Según la ley de Connecticut nº 15-146, que entró en vigor el 1 de julio de 2016, los pacientes que reciban facturas sorpresa de su aseguradora médica por servicios fuera de la red que se hayan realizado en un centro de la red solo son responsables de pagar el copago, el coseguro, el deducible u otros gastos de bolsillo que se aplicarían de otro modo. Un paciente que acude a un proveedor fuera de la red para recibir servicios de urgencia sólo debe pagar el equivalente a los costes de la red. La ley establece que los hospitales de fuera de la red, los proveedores de fuera de la red que ejercen en centros de la red y los servicios de transporte están protegidos contra las prácticas de facturación de saldos.

Florida

La ley de Florida establece un proceso en el que los proveedores de atención sanitaria y las compañías de seguros pueden resolver los conflictos de facturación sin poner una presión financiera adicional en los pacientes. Si un paciente en Florida es atendido por un proveedor fuera de la red en un hospital de la red, la ley establece que el paciente sólo es responsable de pagar al proveedor la tarifa de la red. A partir de ahí, es responsabilidad de los proveedores y de las compañías de seguros negociar el resto de los honorarios. El Congreso está trabajando actualmente en la legislación que puede cambiar la forma en que se maneja la facturación de saldo, que se centra en la reducción de la cantidad de poder dado a las compañías de seguros.

Illinois

A partir del 1 de junio de 2011, la Ley de Facturación de Saldo de Illinois trae alivio a los pacientes que reciben servicios en un hospital de la red o centro de cirugía ambulatoria. La ley establece que los proveedores de centros fuera de la red tienen prohibido facturar a los pacientes los gastos que no sean el deducible y el copago que habrían pagado normalmente si hubieran acudido a un proveedor de la red. Los proveedores fuera de la red deben aceptar los honorarios que puedan negociar con la compañía de seguros y el paciente no participa en este proceso. Si un proveedor no puede negociar una tarifa aceptable, la ley permite un proceso de arbitraje vinculante que se utiliza para ayudar a resolver el asunto.

Maryland

Originalmente, las protecciones de facturación de saldos en Maryland sólo se aplicaban a los pacientes que estaban inscritos en HMO. En 2010, estas protecciones se ampliaron para cubrir a los inscritos en las PPO. Hoy en día, Maryland prohíbe a los proveedores de atención médica realizar la facturación de saldos a los consumidores de HMO para los servicios cubiertos, como los servicios de emergencia. Las HMO también deben eximir de responsabilidad a los pacientes por los servicios cubiertos que sean prestados por proveedores fuera de la red y proporcionar pagos a una tasa prescrita. Las leyes de las PPO también otorgan protecciones a los pacientes que asignan beneficios a sus médicos. Aunque la facturación de saldos a veces sigue ocurriendo en Maryland, es mucho menos frecuente de lo que solía ser.

New Hampshire

En julio de 2018, el estado de New Hampshire promulgó una ley que impide que los proveedores de salud fuera de la red que realizan servicios en hospitales o centros quirúrgicos ambulatorios de la red envíen facturas de saldos a los pacientes. El objetivo de esta nueva ley es proteger a los consumidores impidiendo que los proveedores sanitarios y las compañías de seguros hagan responsables a los pacientes de los cargos de las facturas de saldo. Si ha recibido atención en un hospital o centro quirúrgico de la red en New Hampshire, la ley impide que los proveedores de radiología, anestesiología, patología y medicina de urgencias, incluso los que no están dentro de la red de su plan de seguros, le cobren cualquier cantidad que no sea el copago, coseguro o deducible estándar.

Nueva York

Nueva York fue el primer estado en promulgar una ley de facturación de saldos que protege a los pacientes de la responsabilidad financiera de las facturas sorpresa. La ley entró en vigor el 31 de marzo de 2015, tras una revisión de más de 2.000 quejas relativas a facturas sorpresa en las que el 90 por ciento no eran por servicios de emergencia sino por otros servicios intrahospitalarios. En virtud de la ley de facturación de saldos de Nueva York, los pacientes no están obligados a pagar los cargos del proveedor fuera de la red por servicios fuera de la red que sean más altos que el deducible, el copago o la tasa de coseguro del paciente dentro de la red. Hay ciertos escenarios en los que una factura fuera de la red puede considerarse una sorpresa, como por ejemplo si el paciente fue tratado por un proveedor fuera de la red sin dar su consentimiento para ser tratado o cuando no hay un proveedor dentro de la red disponible en ese momento para proporcionar atención.

Oregón

En marzo de 2018, Oregón aprobó una ley que protege a los ciudadanos de tener que pagar facturas médicas sorpresa fuera de la red de proveedores que no fueron elegidos por el paciente. Esta ley también requiere que los proveedores de atención médica que están fuera de la red informen al paciente de su mayor responsabilidad financiera.

Virginia

Después de aproximadamente dos años de negociaciones, Virginia aprobó recientemente una legislación para poner fin a la facturación médica sorpresa en el estado de Virginia. Esto significa que los proveedores y los hospitales ya no podrán cobrar a los pacientes facturas médicas que sus aseguradoras no cubrirán. El proyecto de ley establece que no se podrá obligar a un paciente a pagar la diferencia cuando busque servicios en una sala de urgencias o cuando necesite una intervención quirúrgica. En cambio, las aseguradoras tendrán que ofrecer a los proveedores fuera de la red la tarifa comercial estándar por los servicios. Esta cantidad suele ser cercana o idéntica a la que recibe un proveedor dentro de la red.

Otros estados

Otros estados de Estados Unidos también están adoptando nuevas leyes para hacer ilegal la facturación de saldos. A principios de 2020, Colorado, Texas, Nuevo México y Washington, comenzaron a aplicar las leyes de facturación de saldos. Algunos estados también tienen un enfoque limitado hacia la facturación de saldos, incluyendo Arizona, Delaware, Indiana, Iowa, Maine, Massachusetts, Minnesota, Mississippi, Missouri, Carolina del Norte, Pensilvania, Rhode Island y Vermont.

Aprenda más sobre la facturación de saldos de BBG

Recibir una factura médica en el correo que no esperaba puede ser una experiencia estresante. Dependiendo de las circunstancias de la deuda, usted puede o no estar obligado a pagar la factura en su totalidad. Es importante que revise cuidadosamente su póliza de atención médica y que conozca las leyes de su estado sobre la facturación de saldos. Para obtener más información sobre la facturación de saldos, póngase en contacto con los experimentados corredores de seguros de Business Benefits Group hoy mismo.