Eliminación del mucocele con láser en pacientes pediátricos

Un enfoque láser en las modalidades de tratamiento de los mucoceles

Abstract

Se trata la definición, etiología, manifestaciones clínicas, prevalencia y diagnóstico diferencial de dos tipos de mucocele. Se describen las modalidades de tratamiento quirúrgico y no quirúrgico. Un estudio de caso ilustra la escisión con láser de CO2 de un mucocele en un paciente pediátrico, haciendo hincapié en la vaporización altamente eficiente de los tejidos blandos, la hemostasia y la curación con un daño mínimo a los tejidos circundantes, la reducción del edema y el riesgo de complicaciones.

Objetivos educativos

• Aprender la definición, etiología, manifestaciones clínicas, prevalencia y diagnóstico diferencial de dos tipos de mucocele.
• Aprender las distintas modalidades de tratamiento para la eliminación del mucocele, tanto quirúrgico como no quirúrgico.
• Aprender las diferencias de interacción tisular del láser en cuanto al impacto de la longitud de onda en la absorción, la eficacia del corte, la coagulación y la profundidad de la hemostasia.
• Aprender sobre la curación sin cicatrices de la cirugía láser de CO2 por segunda intención con una producción minimizada de miofibroblastos, un daño mínimo a los tejidos circundantes, una reducción de la hinchazón y el edema postoperatorios y un menor riesgo de complicaciones.
• Aprenda a través de un caso práctico los cuidados específicos pre y postoperatorios para el tratamiento con láser de CO2 del mucocele en un paciente pediátrico.

Introducción

Los mucoceles, pseudoquistes de la cavidad oral, son el trastorno menor más común de las glándulas salivales y, después de los fibromas de irritación, los segundos tumores benignos de tejidos blandos más frecuentes. Son indoloros, a menos que se ulceren debido a un traumatismo, y tienden a reaparecer después del tratamiento, especialmente cuando se utilizan métodos no quirúrgicos como la criocirugía, la inyección intralesional de corticosteroides o la micromarsupialización.

Estas lesiones se denominan con mayor frecuencia con el término general de mucocele, mientras que los mucoceles del lado del suelo de la boca adyacente a las glándulas sublinguales son variantes denominadas ránulas. Los distintos diagnósticos diferenciales son el mucocele de Blandin y Nuhn, el lipoma, las neoplasias malignas o benignas de las glándulas salivales, el linfangioma oral, el hemangioma oral, el fibroma de irritación blanda, la várice venosa o el lago venoso, el quiste linfoepitelial oral, el quiste gingival en adultos, el absceso de tejido blando, la cisticercosis (infección parasitaria). Los mucoceles superficiales también pueden confundirse con el liquen plano bulloso, el penfigoide cicatricial y las aftas menores. Los mucoceles afectan a ambos sexos y a todas las edades. La incidencia máxima durante los 10-29 años de edad puede atribuirse a la naturaleza asintomática de los mucoceles, que hace que los pacientes no siempre busquen tratamiento.

Los mucoceles pueden desarrollarse durante una semana o hasta cinco años, aunque la duración más común es de tres semanas a tres meses. Los mucoceles pueden producirse por morder o chupar repetidamente el labio o la mejilla, por tics o por caries. También pueden producirse por un traumatismo accidental o por la irritación provocada por dispositivos de ortodoncia o instrumentos musicales.

Los mucoceles se forman cuando se obstruyen los conductos sublinguales, o debido a la extravasación de moco provocada por un traumatismo del conducto sublingual. El traumatismo de los conductos provoca la extravasación de saliva en los tejidos blandos adyacentes. Una lesión azul que se desarrolla después de un traumatismo es en muchos casos un mucocele, mientras que otras lesiones, como las neoplasias de las glándulas salivales, las neoplasias de los tejidos blandos, la malformación vascular y las enfermedades vesiculobulmonares también deben considerarse.

La extravasación de saliva y moco de una o varias glándulas salivales menores se acumula en el tejido submucoso adyacente, queda retenida o tapiada y provoca una inflamación intermitente.

Dependiendo del tipo de mucocele, puede estar revestido por epitelio o cubierto por tejido de granulación. Las lesiones son elevadas, no tienen induraciones, parecen flácidas al tacto y tienen un epitelio fino. Tienen un color entre rojo y azulado, más intenso cuando se localizan superficialmente debido a la red capilar que se ve a través de ellas, y más rojo cuando están en presencia de un traumatismo, o cuando se localizan profundamente en los tejidos. Los mucoceles de las glándulas salivales menores pueden variar en tamaño, desde unos pocos milímetros hasta unos pocos centímetros de diámetro. Rara vez son mayores de 1,5 cm, pero las lesiones que surgen en zonas más profundas, como el suelo de la boca, pueden ser más grandes. Pueden causar problemas en el habla, la masticación o la deglución.

Tipos de mucoceles

Los mucoceles se dividen en mucoceles de retención y mucoceles de extravasación. Ambos tipos pueden romperse espontáneamente unas horas después de su formación, liberando un líquido mucoide viscoso. Aunque la lesión puede disminuir de tamaño después, suele recaer una vez que se cura la pequeña perforación, porque las secreciones pueden volver a acumularse. La lesión puede volverse más nodular y más firme en respuesta a la palpación.

Los mucoceles de retención se producen con mayor frecuencia en el suelo de la boca y el paladar. Estos mucoceles, en los que la mucina está confinada dentro de un conducto excretor dilatado o quiste, consisten en una cavidad quística que tiene una pared epitelial revestida de células cuboides o escamosas. Los mucoceles de retención están causados por la obstrucción de los conductos de las glándulas salivales menores por cálculos o por la formación de tejido cicatricial alrededor de los conductos lesionados. Como resultado, la saliva se bloquea en el conducto y se acumula, provocando una inflamación. Los mucoceles de retención son menos frecuentes que los mucoceles de extravasación y ocurren más comúnmente en poblaciones de edad avanzada.

Los mucoceles de extravasación ocurren más frecuentemente en la mucosa labial, donde el traumatismo es más común (45-70 por ciento de las veces), pero también son comunes en la mucosa bucal, la lengua, el suelo de la boca y la región retromolar. Estos mucoceles, cubiertos de tejido de granulación en lugar de tejido epitelial, retienen el moco que se derrama en el tejido conectivo desde un conducto de glándula salival roto o traumatizado. Constituyen más del 80% de todos los mucoceles y son frecuentes en pacientes de 30 años o menos. Los mucoceles de extravasación están formados por tejido conectivo circundante y componentes inflamatorios, y no tienen una pared de quiste epitelial ni un borde definido. En la mayoría de los casos, los mucoceles de extravasación se desarrollan cuando un traumatismo hace que los conductos excretores de las glándulas salivales menores se dañen o se obstruyan, formando cálculos intraductales, y el flujo de saliva de estos conductos se interrumpe.

Resumen de las opciones de tratamiento sin láser

Las opciones de tratamiento incluyen medicación (ácido gamma-linolénico), criocirugía, inyección intralesional de corticosteroides, micromarsupialización, extirpación quirúrgica convencional de la lesión y ablación con láser. La criocirugía y la inyección intralesional de corticoides pueden provocar a menudo recaídas, por lo que no se utilizan con frecuencia. Se han utilizado técnicas de bisturí, láser y electrocirugía para la escisión del mucocele con un éxito variable. Se estudiaron los patrones de cicatrización en tejidos blandos de roedores, y las heridas se epitelizaron más rápidamente cuando se trataron con láser, menos rápidamente cuando se trataron con bisturí, y más lentamente cuando se hicieron con criocirugía.

Los mucoceles típicos de las glándulas salivales menores rara vez se resuelven por sí solos; por lo tanto, es necesaria la resección quirúrgica. En la mayoría de los casos, el tratamiento consiste en extirpar el quiste por completo para eliminar la glándula afectada. La escisión completa del mucocele minimiza la recidiva y es la técnica de tratamiento preferida. La escisión completa de los mucoceles más pequeños y la resección parcial de los mucoceles de tamaño moderado incluye la extirpación completa de las glándulas afectadas y de las vecinas y del tejido patológico, seguida del cierre de la herida.

La micromarsupialización, o la técnica de «unroofing» presenta el alto riesgo de recidiva, especialmente cuando el mucocele es un mucocele de extravasación o una ránula. También debe evitarse la lesión de otras glándulas y conductos con la aguja de sutura para minimizar las recidivas.

Cuando se utiliza un bisturí, se realiza una incisión elíptica para extirpar toda la lesión, junto con la mucosa suprayacente y todas las glándulas afectadas. El uso del bisturí requiere gran precisión y control, así como el conocimiento de la lesión y la anatomía circundante. El clínico debe tener especial cuidado para evitar dañar otras glándulas y conductos con la aguja de sutura, lo que podría provocar recidivas.

Para que la escisión con bisturí sea más eficaz, la lesión debe tener también una pared de tejido conectivo grueso. Un mucocele con una pared fina puede romperse, seguido de una fuga del contenido y un colapso de los tejidos blandos. Entonces resulta más difícil identificar los componentes que hay que cortar, lo que puede complicar el procedimiento. Generalmente se requiere anestesia local, que puede ser difícil de administrar a niños con problemas de comportamiento.

La electrocirugía suele ser más invasiva porque puede generar un calor excesivo, que deja cicatrices en el tejido en muchos casos. El uso de la electrocirugía puede estar contraindicado alrededor de aparatos de ortodoncia metálicos.

Fig. 1: Espectros del coeficiente de absorción, 1cm; tiempo de relajación térmica, mseg; fluencia umbral de ablación de pulso corto, J/cm2; y profundidad de coagulación de pulso corto, mm; en concentraciones histológicamente relevantes de agua, hemoglobina (Hb), oxihemoglobina (HbO2 ) en el tejido blando oral subepitelial. Se utilizan escalas logarítmicas.

Cirugía láser de tejidos blandos: La longitud de onda importa

La clave para el éxito de las aplicaciones de los láseres de tejidos blandos, y sus ventajas sobre otras herramientas quirúrgicas, es su capacidad para cortar con precisión y coagular eficazmente el tejido blando al mismo tiempo.

Sin embargo, no todos los láseres son eficientes tanto en el corte como en la coagulación. Algunas longitudes de onda de láser, como las de los láseres de erbio, son excelentes para cortar pero no son tan eficientes para coagular. Otras longitudes de onda, como las de los láseres de diodo, son coaguladores eficientes pero escalpelos pobres.

Sólo ciertos láseres, incluido el láser de CO2, son eficientes tanto para cortar como para coagular el tejido blando. La clave para entender cómo la luz láser corta y coagula es a través de la naturaleza dependiente de la longitud de onda del espectro del coeficiente de absorción de la luz láser por el tejido blando, como se presenta en la Fig. 1 para los tres grupos de longitudes de onda de los láseres dentales prácticos (con espectros de absorción muy diferentes) que se comercializan actualmente: alrededor de 1.000 nanómetros (diodos y láser Nd:YAG); alrededor de 3.000 nm (láseres de erbio); y alrededor de 10.000 nm (láseres de CO2).

La pulsación del láser

La pulsación del láser es tan importante como la longitud de onda. Tanto la duración del pulso láser como la distancia entre los pulsos láser son parámetros importantes con respecto a la capacidad del tejido blando para disipar el calor de la irradiación láser. La velocidad a la que el tejido irradiado difunde el calor se define por el tiempo de relajación térmica, o TRT, que equivale aproximadamente a 1,5 milisegundos para un tejido blando rico en agua del 75% irradiado por el láser de CO2 de 10.600 nm. (Fig. 1)

Las implicaciones prácticas del concepto TRT son sencillas y a la vez muy potentes para la aplicación adecuada de la energía láser. El calentamiento más eficiente del tejido irradiado tiene lugar cuando la energía del pulso láser es alta y su duración es mucho más corta que la TRT, y el enfriamiento más eficiente del tejido adyacente a la zona ablacionada tiene lugar si la duración entre pulsos láser es mucho mayor que la TRT. Este tipo de pulsación láser se denomina «superpulso» y es una característica imprescindible de cualquier láser de CO2 quirúrgico de última generación que minimice la profundidad de la coagulación.

Ablación láser fototérmica

La ablación láser de tejidos blandos más eficaz (al igual que la incisión y la escisión) es un proceso de vaporización fototérmica del agua intra y extracelular calentada por la luz láser dentro del tejido blando irradiado. Los vapores de agua, que salen rápidamente del tejido blando intensamente calentado por el láser, transportan las cenizas celulares y otros subproductos de este rápido proceso de ebullición y vaporización.

Debido a la débil absorción (Fig. 1) y una fuerte dispersión por parte de los tejidos blandos, las longitudes de onda de los láseres de diodo y Nd:YAG en el infrarrojo cercano, alrededor de 1.000 nm, son herramientas de ablación láser fototérmica muy ineficaces y espacialmente imprecisas.

Las longitudes de onda de los láseres de diodo y Nd:YAG son herramientas de escisión muy ineficaces para la eliminación del mucocele. En cambio, las puntas de vidrio carbonizadas y calientes del diodo pueden utilizarse como dispositivos térmicos (es decir, no láser) para el corte de tejidos blandos, de forma similar al electrocauterio.

Debido a la fuerte absorción por parte de los tejidos blandos, las longitudes de onda del láser de erbio y del láser infrarrojo de CO2 son herramientas de ablación láser muy eficientes y espacialmente precisas, lo que hace que tanto las longitudes de onda del láser de erbio como las del láser de CO2 sean herramientas de escisión muy adecuadas para la eliminación del mucocele que se describe a continuación. La fluencia umbral de ablación de tejidos blandos Eth a 10.600 nm es de aproximadamente tres julios por centímetro cuadrado (para condiciones de pulso corto denominadas «superpulso», descritas anteriormente), que es 1.000 veces menor que en las longitudes de onda NIR de los láseres de diodo y Nd:YAG.

Como indica la Fig. 1, las longitudes de onda de alrededor de 10.000 nm son más de 1.000 veces superiores a las longitudes de onda de alrededor de 1.000 nm para la ablación de tejidos blandos, y más de 10 veces superiores a las longitudes de onda de alrededor de 3.000 nm, en lo que respecta a la profundidad de la coagulación de los tejidos blandos y la hemostasia.

El láser de CO2 de 10.600 nm es altamente eficiente energéticamente en la ablación de los tejidos blandos fototérmicamente con intensidades de umbral de ablación muy bajas. Esta alta eficiencia energética se debe al volumen extremadamente pequeño de tejido irradiado debido a la profundidad de absorción extremadamente corta -alrededor de 15 micrómetros.

Coagulación fototérmica

La coagulación se produce en el rango de 60-100 grados Celsius, lo que lleva a una reducción significativa de la hemorragia (y la exudación de líquidos linfáticos) en los márgenes del tejido ablacionado durante los procedimientos de ablación con láser (y escisión, o incisión).

Dado que la sangre está contenida dentro de los vasos sanguíneos y se transporta a través de ellos, el diámetro de los vasos sanguíneos B, que se estima que oscila entre 21 y 40μm, es un parámetro espacial muy importante que influye en la eficacia del proceso de fotocoagulación. La coagulación fototérmica también va acompañada de hemostasia debido a la contracción de las paredes de los vasos sanguíneos y linfáticos, gracias a la contracción del colágeno a temperaturas elevadas.

La profundidad de coagulación H (para un rango de 60-100 C por debajo de los márgenes de ablación) ha demostrado ser proporcional a la profundidad de absorción A -inversa del coeficiente de absorción presentado en la Fig. 1- y también se presenta en la Fig. 1 (para condiciones de «superpulso»). La profundidad de coagulación H en relación con el diámetro de los vasos sanguíneos B es una medida importante de la eficacia de la coagulación y la hemostasia.

Para H<<B (véanse las longitudes de onda del láser de erbio en la Fig. 1), la absorción óptica y las profundidades de coagulación son significativamente menores que los diámetros de los vasos sanguíneos; la coagulación tiene lugar en una escala espacial relativamente pequeña y no puede evitar la hemorragia de los vasos sanguíneos seccionados durante la ablación del tejido.

Para el H>>B (longitudes de onda del láser de diodo en la Fig. 1), la absorción óptica (atenuación en el infrarrojo cercano) y las profundidades de coagulación son significativamente mayores que los diámetros de los vasos sanguíneos; la coagulación tiene lugar en volúmenes amplios. La profundidad de coagulación puede ampliarse alargando el pulso del láser.

Para el H≥B (longitudes de onda del láser de CO2 en la Fig. 1), la coagulación se extiende lo suficientemente profundo en un vaso sanguíneo cortado para detener la hemorragia. En otras palabras, la excelente eficacia de coagulación del láser de CO2 se debe a la estrecha correspondencia entre la profundidad de coagulación fototérmica de aproximadamente 50μm y los diámetros de los capilares sanguíneos de los tejidos blandos orales de 20-40μm.

Cirugía de tejidos blandos orales con láser de CO2

La tecnología de láser de CO2 dental de la generación actual presenta una unidad compacta y de tamaño reducido con un suministro de haz de fibra hueca flexible y una variedad de piezas de mano rectas y en ángulo. La guía de ondas flexible, con sus piezas de mano en forma de lápiz, permite una cómoda accesibilidad dentro de la cavidad oral. Las piezas de mano no utilizan materiales desechables; son autoclavables y se adaptan fácilmente para cambiar entre las modalidades de incisión con coagulación, ablación superficial con coagulación o coagulación.

A diferencia de la electrocirugía o el láser de diodo, el láser de CO2 causa un traumatismo mecánico y térmico mínimo. La capacidad del láser de CO2 para proporcionar una excelente hemostasia es valiosa para la eliminación precisa y exacta del tejido, mejorando la visibilidad del campo quirúrgico para el clínico.

El daño térmico al sitio quirúrgico y a los tejidos vecinos es mínimo porque el modo «superpulso» minimiza la cantidad de calor que se difunde desde la zona objetivo. En general, el láser de CO2 es más rápido, más sencillo, a menudo no requiere sutura y minimiza las complicaciones y las recaídas en comparación con la eliminación de lesiones con bisturí convencional.

La cirugía con láser de CO2 es un método sin contacto que reduce el traumatismo mecánico. En comparación con el bisturí, el láser de CO2 causa menos dolor y molestias en los pacientes después de los procedimientos de tejidos blandos orales. En el postoperatorio, se ha informado de menos hinchazón y edema porque el láser de CO2 sella los vasos linfáticos en los márgenes de la incisión.

El riesgo de infección es mucho menor con el láser de CO2 que con el bisturí porque el rayo láser puede matar instantáneamente las bacterias en su camino, lo que no es posible con el bisturí. Además, un menor número de miofibroblastos con la cirugía con láser de CO2 hace que la contracción de la herida sea menor y, por tanto, que se formen menos cicatrices que con la cirugía con bisturí.

Los pacientes tratados con bisturí suelen tomar analgésicos después del tratamiento, mientras que los tratados con láser de CO2 no suelen hacerlo. En muchos casos, no se necesitan suturas después del tratamiento con láser de CO2, y se deja que la herida sane por segunda intención.

Muchos clínicos han observado una mejor cicatrización de la herida y un mejor resultado estético con el láser de CO2, en comparación con la cirugía con bisturí. Observaron la aparición de una membrana fibrosa al cabo de 72 horas, que sustituyó a la capa necrótica superficial de la zona quirúrgica. La cobertura epitelial de la herida comenzó desde la periferia.

La cobertura es más fina y paraqueratósica, en comparación con el epitelio que aparece tras la cirugía con bisturí. El resultado estético de las intervenciones con láser de CO2 puede ser mejor que el de la cirugía con bisturí por estas razones.

Fig. 2: Vista superior de un mucocele de lesión azul, dos semanas antes de la operación. Fig. 3: Vista de un mucocele de 5 mm de diámetro, inmediatamente antes de la operación. Fig. 4: Se utilizan fórceps para tirar del mucocele hacia arriba. La escisión está a punto de comenzar.

Estudio de caso

Hallazgos iniciales: En el labio inferior de la paciente se localizó una lesión indolora, elevada, bien circunscrita, semitranslúcida y confinada de 5 mm de diámetro (Figs. 2 y 3). La paciente, de 5 años de edad, estaba por lo demás sana. La lesión estaba presente desde hacía cuatro meses; los padres de la paciente solicitaron su extirpación.

Diagnóstico y plan de tratamiento: La lesión se diagnosticó clínicamente como un mucocele por extravasación; no fue necesario realizar un análisis histopatológico. El plan de tratamiento propuesto fue la escisión quirúrgica con un láser de CO2 de 10.600 nm para tejidos blandos.

Fig. 5: La mayor parte de la lesión se extirpa con el rayo láser de CO2. Fig. 6: Se utiliza un hisopo de algodón empapado en solución salina como respaldo, cuando es necesario.
Fig. 7: Se extirpa el resto de la lesión; se utilizan pinzas para crear tensión. Fig. 8: La escisión se ha completado. El láser se desenfoca aumentando la distancia entre la boquilla y el tejido para coagular el sitio quirúrgico.

Equipos y ajustes del láser quirúrgico: Se utilizó un láser de CO2 SuperPulse LightScalpel LS-1005 de guía de onda hueca flexible con una pieza de mano recta sin punta (Figs. 4-8) y un tamaño de punto focal de 0,25 mm para eliminar la lesión. El láser se ajustó a 3W «superpulse» en la configuración F1-4 (pulsación repetida de 20 hercios con un ciclo de trabajo del 40%). La pieza de mano se utilizó a una distancia de 1-3 mm entre la boquilla y el tejido para garantizar el tamaño del punto focal de 0,25 mm en la mucosa objetivo.

Cirugía con láser de CO2: La lesión se extirpó con el láser de CO2. Se utilizó anestesia local (18 miligramos de Septocaína y una aguja de calibre 30) alrededor de la periferia de la lesión. Para empezar, se tiró del mucocele hacia arriba con unas pinzas para crear tensión (Fig. 4). A continuación, se utilizó el láser para eliminar la lesión en dos secciones. La pieza de mano se mantuvo perpendicular al tejido objetivo para facilitar el corte. La primera sección de la lesión era más grande (Figs. 4-6). La segunda estaba oculta debajo de la sección superior (Fig. 8). Se liberó el líquido y hubo una hemostasia inmediata con un sangrado mínimo. La zona postoperatoria se trató con un rayo desenfocado (Fig. 9) para mejorar la hemostasia y la coagulación de la superficie. El procedimiento tardó menos de un minuto en completarse.

Fig. 9: Vista postoperatoria inmediata del sitio quirúrgico. La hemostasia es tan eficaz que no es necesario suturar. La herida quirúrgica se deja curar por segunda intención. Fig. 10: Seis semanas después de la operación, sin recidiva.

Cuidados postoperatorios: Se aplicó vitamina E en la región después del tratamiento con láser. No se utilizaron suturas y se dejó que la herida sanara por segunda intención. La cicatrización progresó sin complicaciones. La fotografía postoperatoria de seis semanas se presenta en la Fig. 10. No se informó de ninguna recidiva.

Resumen

La escisión quirúrgica de mucoceles con el láser de CO2 de 10.600 nm es superior a la mayoría de las opciones de tratamiento alternativas. La eficacia clínica se basa en gran medida en las excelentes propiedades de coagulación del láser de CO2 debido a la estrecha correspondencia entre la profundidad de coagulación y los diámetros de los capilares sanguíneos gingivales. El láser de CO2 también minimiza el daño a los tejidos circundantes, reduce la hinchazón y el edema postoperatorios y disminuye los riesgos de complicaciones, lo que lo convierte en una excelente solución quirúrgica para la eliminación del mucocele.

Agradecimientos

Los autores agradecen enormemente el apoyo y la contribución de Anna «Anya» Glazkova, PhD, y Olga Vitruk, BSc, de LightScalpel en la preparación de este material para su publicación. El Dr. Levine desea agradecer al Dr. Joseph Creech, profesor asociado y director de odontología pediátrica en ASDOH, por proporcionar las imágenes utilizadas en el artículo.

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