El examen dental completo,

Parte 2

El concepto del toque mágico presenta una forma más suave de realizar el examen oral.

Joseph J. Massad, DDS, y

William J. Davis, DDS, MS

Una vez que hayamos determinado las respuestas a las cinco preguntas planteadas en la Parte I (Dental Economics de abril de 1999), podemos ir más allá y comenzar nuestra evaluación dental completa. Siempre pedimos permiso al paciente para hacer un examen oral (aunque se supone que el paciente está en la consulta por ese motivo). Se convierte en un procedimiento mucho más amable y menos invasivo cuando pedimos la indulgencia del paciente.

1) Notas Con el «Concepto del Toque Mágico», es importante tener un toque muy ligero al retraer los labios para evaluar la cavidad oral. Mientras realizamos este examen, revisamos sistemáticamente cada área de la cavidad oral y leemos los hallazgos en voz alta a la asistente dental mientras hace anotaciones. Esto es importante porque el paciente puede oírnos repasar nuestros hallazgos y, por lo tanto, tendrá una mejor sensación de exhaustividad.

Además, dado que la auxiliar de odontología incluirá estos hallazgos en el registro, tendrá una mayor comprensión del estado del paciente. Esto ayudará al asistente dental a responder a algunas de las preocupaciones del paciente cuando el médico no esté disponible.

Estamos buscando cualquier área anormal en la mucosa bucal, el dorso, las superficies laterales y ventrales de la lengua, el paladar blando y duro, la encía (tanto adherida como no adherida), la mucosa vestibular y el suelo de la boca. Cualquier anormalidad observada debe ser anotada y referida posteriormente para determinar si tenemos o no alguna patología. Por ejemplo, si observamos una ulceración en la zona bucal de la mejilla izquierda, debemos determinar si se debe simplemente a una mordedura en la mejilla o posiblemente a otra etiología. La ulceración puede necesitar una biopsia en el futuro si la condición no mejora.

2) Diente por diente El siguiente paso es revisar los dientes, diente por diente, empezando por el diente #1 y siguiendo hasta el diente #32. (Aunque a muchos profesionales les gusta empezar por la mitad de la boca, es mucho mejor empezar por el punto A y seguir hasta el punto B. Así, si nos distraemos por cualquier motivo, será mucho más fácil saber dónde nos hemos interrumpido). Durante esta evaluación intraoral, debemos tener una serie radiográfica periapical de toda la boca montada en una caja de vistas y/o una radiografía panorámica. Las radiografías verifican nuestros hallazgos clínicos durante el examen diente por diente.

Encontramos que el diente #1 está, por ejemplo, parcialmente impactado, lo que se confirma con la radiografía. El diente #2 podría revelar una fractura de cúspide bucal mesial con una aleación mesial oclusal existente. El diente nº 3 puede mostrar una fractura coronal incompleta con una restauración de MOD de composite existente y una caries recurrente visible. El diente #4 podría tener una cúspide bucal fracturada con una corona clínica corta. Continuamos este proceso hasta que hayamos completado el examen diente por diente.

En este momento, discutimos sólo estos hallazgos con el paciente, evitando cualquier mención de las recomendaciones de tratamiento hasta que hayamos recopilado toda la información apropiada.

3) La encía Una vez que hemos completado la revisión anterior, volvemos a evaluar la encía alrededor de cada uno de los dientes. Con una sonda periodontal, realizamos un sondeo completo tanto bucal como lingual de cada diente para evaluar la profundidad de la bolsa, cualquier recesión y cualquier pérdida de inserción. Obviamente, estos hallazgos son especialmente útiles antes de comenzar cualquier procedimiento de restauración.

4) Oclusión Ahora observamos la oclusión del paciente. Pedimos al paciente que trague para evaluar la oclusión céntrica. Muchas veces, encontraremos que, cuando el paciente cierra, puede tener un deslizamiento. A continuación, tratamos de relajar los músculos faciales del paciente colocando varios rollos de algodón entre los dientes anteriores maxilares y mandibulares, pidiéndole que comprima ligeramente los rollos de algodón durante un minuto. Ahora manipulamos la mandíbula del paciente para obtener un movimiento repetible con el fin de evaluar la relación céntrica.

Una forma de manipular la mandíbula del paciente es asegurar la corona del cráneo en la zona del diafragma del dentista y luego realizar una manipulación bimanual, como describe el Dr. Peter Dawson. Esto determinará una posición de relación céntrica y sin tensión. A menudo, encontraremos que sólo uno o dos dientes harán contacto en este momento. Podemos utilizar papel articulado para visualizar estas observaciones y debemos hacer anotaciones específicas de ellas en el registro dental.

En muchos pacientes la posición de relación céntrica es diferente a su oclusión céntrica. Sabiendo esto, tendremos que discutir la posibilidad de ajustar las superficies dentales para desarrollar una posición estable y repetible antes de cualquier odontología restauradora importante.

Para el paciente que es muscularmente rígido y resistente a la manipulación bimanual, generalmente utilizamos un desprogramador anterior de acrílico para facilitar un movimiento suave y desinhibido. Si este método no tiene éxito inicialmente, indicamos al paciente que lleve el desprogramador durante las horas de vigilia hasta su próxima cita, momento en el que repetimos el procedimiento.

Si un paciente tiene alguna discrepancia céntrica, es necesario hacer una prueba de palpación muscular para determinar si hay algún síntoma asociado a esta prematuridad diente a diente. Nuestros procedimientos de palpación muscular deben incluir la palpación de los temporales anteriores y posteriores, los bucinadores, los digástricos, los músculos pterigoides laterales y mediales, etc. Es vital observar a fondo la articulación temporomandibular en este momento. Existen varios formularios estandarizados para guiar al dentista en el procedimiento.

Los pacientes que tienen una dentición muy desgastada pueden tener problemas oclusales o son posiblemente bruxistas crónicos – sin descartar la posibilidad de una condición médica contribuyente. Sin embargo, si esto no se observa en el examen inicial, podríamos tener el fracaso del caso después de que el tratamiento se ha completado. Muchos pacientes pueden necesitar llevar protectores de férula oclusal durante la mayor parte de su vida si tienen esta situación crónica.

5) Ortodoncia A continuación, evaluamos el estado ortodóntico de los dientes para determinar la necesidad de reposicionarlos. La mala alineación ortognática es una consideración que puede requerir cirugía para mejorar el resultado final. Muchos pacientes se resisten a los procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, es extremadamente vital que revisemos todos los aspectos y se los expliquemos al paciente antes de discutir nuestras recomendaciones de tratamiento.

6) Endodoncia La evaluación endodóntica se revisa mediante la palpación y percusión de los dientes para determinar si hay o no afectación pulpar. Si obtenemos alguna reacción positiva a la palpación o percusión, utilizamos un aparato de prueba pulpar para hacer determinaciones sobre la vitalidad del nervio. La prueba en frío sigue siendo la prueba estándar. El estímulo pulpar eléctrico sigue para la confirmación de la no respuesta a la prueba de frío.

También se abordará cualquier preocupación endodóntica antes de nuestra sugerencia de tratamiento planificado. Todos estos hallazgos deben ser considerados antes de discutir las opciones de tratamiento con un paciente.

7) Modelos A continuación, pedimos el permiso del paciente para tomar un modelo de diagnóstico con un arco facial y un registro de relación céntrica para el montaje adecuado. En esta misma cita, se toman impresiones precisas de maxilares y mandíbulas. Nos aseguramos de mantener la altura vestibular adecuada, los bordes vestibulares de todos los dientes con precisión. Estas impresiones se vierten inmediatamente para preservar la exactitud del molde. Se toma un registro de mordida con relación céntrica manipulando la mandíbula del paciente, y luego se completa un arco facial preciso.

Estos modelos se montan entonces para completar el trabajo de diagnóstico. En este momento, correlacionamos las radiografías periapicales de toda la boca y/o la radiografía panorámica con los modelos de diagnóstico montados y el examen intraoral completo. Este último, por supuesto, incluye la cartografía periodontal, los hallazgos de la palpación muscular y el estado de la ATM, así como las evaluaciones endodónticas, periodontales, ortodónticas y ortognáticas y el estado existente de los dientes y las restauraciones. Un procedimiento sistemático simplifica y asegura un examen completo.

8) Fotografías Es muy útil tomar fotografías intraorales de los dientes del paciente, tanto en posición abierta como en posición de contacto entre dientes. También preferimos tomar vistas frontales y laterales del paciente con sus labios ligeramente en contacto. Para ello, hacemos que el paciente trague de forma natural y luego se coloque en una posición relajada antes de tomar la fotografía.

También es útil fotografiar todos los rasgos faciales del paciente, incluidos los ojos, la nariz, la barbilla y la frente. Esto nos da una perspectiva de la dentición del paciente alrededor de la máscara facial. Todo esto se convierte en parte de nuestro registro permanente y es lo que utilizamos para ayudarnos a proporcionar opciones de tratamiento para el paciente.

En el momento del examen completo, sólo se discuten nuestros hallazgos iniciales con el paciente para que no se sienta demasiado aprensivo en la espera de la cita de consulta. No entramos en detalles en este momento, ya que no hemos asimilado toda la información. Se le dice al paciente que, una vez revisada toda la información, debe volver a nuestra consulta para discutir sus opciones de tratamiento.

Debemos asegurarnos de que el paciente nos ha dado suficiente información para ayudarnos a ofrecer una opción de tratamiento que se ajuste a sus necesidades particulares. Entonces podremos recomendar un procedimiento restaurador ideal, teniendo en cuenta las preocupaciones específicas del paciente. Es nuestra responsabilidad convencer al paciente de que desea lo que realmente necesita. Por lo tanto, en la cita de consulta abordaremos varias cuestiones, incluido el motivo original de su consulta, así como las recomendaciones de tratamiento generales más idóneas para él. Esto puede resolver algunas de las necesidades agudas del paciente y darnos la oportunidad de explicar las sugerencias a largo plazo para una salud dental total a lo largo de su vida.

Este artículo pretende ser un breve resumen. Cada consulta tiene que evaluar lo que incluye su proceso de examen.

Muchos pacientes se detendrán a mitad del tratamiento o no querrán completar todas las recomendaciones. Sin embargo, es nuestro deber como médicos dentistas asegurarnos de que el paciente entiende sus opciones de tratamiento específicas e intentar animarle a seguir el tratamiento total para obtener una salud dental ideal.

Siempre hacemos saber al paciente que nada en la vida es perfecto o permanente. Sin embargo, debemos esforzarnos por conseguir una boca sana y una sonrisa limpia y atractiva. La mayoría de los pacientes se relacionan con esto y quieren tener todos los procedimientos necesarios realizados. Sin embargo, las finanzas normalmente se convierten en un problema. En la Parte III del examen, discutiremos cómo llegar a una tarifa justa.

Los formularios dentales utilizados para los gráficos con este artículo fueron suministrados por LeeMark Dental Products, (800) 800-3115.