Dr. Shirin Towfigh – Malla de hernia y por qué la retiramos

Las complicaciones son similares entre los pacientes de malla pélvica y de hernia. Ahora, un destacado cirujano especialista en hernias está viendo un aumento en las solicitudes de eliminación de mallas para hernias. Mesh News Desk habló con el Dr. Shirin Towfigh, del Beverly Hills Hernia Center.

En su centro, la Dra. Towfigh generalmente tiene el 13 por ciento de su práctica de hernia dedicada a la eliminación de mallas. El año pasado, esa cifra aumentó al 22 por ciento. Un porcentaje aún mayor de pacientes solicita la retirada del dispositivo médico.

En un estudio publicado el mes pasado, (aquí), la Dra. Towfigh y sus colegas informaron sobre 105 mallas de hernia que retiraron. La mayoría eran de varones (58%), con una puntuación media de dolor de cinco sobre diez. El dolor y la infección fueron las razones más comunes para la eliminación de la malla en la ingle y el abdomen, respectivamente.

La Dra. Towfigh abrió el Beverly Hills Hernia Center en 2013, donde trata las hernias y las complicaciones relacionadas con ellas. Formada como cirujana general, cuenta a Mesh News Desk que las hernias no son un «tema sexy» de discusión, a diferencia de otras especialidades como la traumatología o la cirugía cardíaca. Por ello, a pesar de ser una de las operaciones más frecuentes, recibe poca financiación para la investigación y es una de las operaciones menos reembolsadas de la cirugía general.

La reparación de hernias con malla se popularizó por primera vez en la década de 1980. Curiosamente, la eliminación de la malla también se ha realizado desde entonces, pero todavía no hay un código específico para facturar la eliminación de la malla, dice a MND. Esto puede ser secundario al retraso de la Asociación Médica Americana a la hora de abordar procedimientos menos comunes.

El Dr. Towfigh dice que la reparación con malla para la hernia inguinal se inventó para reducir el dolor de la recuperación, mejorar las recidivas y convertir un procedimiento que antes era hospitalario en un procedimiento ambulatorio. Esta fue la principal aportación del Dr. Lichtenstein, que inventó la reparación de hernia inguinal con malla Lichtenstein onlay.

P: Lleva realizando reparaciones de hernias desde 2002 como cirujano general y se dedica exclusivamente a las hernias desde 2008. ¿Cuáles son las tendencias en las solicitudes de retirada de mallas, según ha visto a lo largo de los años? ¿Hay más pacientes que quieren que se les retire la malla, por ejemplo?
Dr. Towfigh: «Hay pacientes que llaman a mi consulta solicitando que se les retire la malla: Algunos creen que su malla ha sido retirada del mercado. A algunos les dicen que hay que retirar la malla porque han visto un anuncio de una demanda por hernia. Algunos temen tener un futuro problema relacionado con la malla.

«Estas no son razones para retirar la malla. La gran mayoría de los pacientes están bien con la malla sin complicaciones a largo plazo. En EE.UU., realizamos alrededor de un millón de reparaciones de hernias cada año.

«Sin embargo, aunque un pequeño porcentaje de pacientes tenga una complicación relacionada con la hernia o la malla, el número total de pacientes con quejas puede ser elevado. Parte de nuestro papel como cirujanos es entender las quejas de nuestros pacientes y explicarles de forma objetiva y compasiva por qué se beneficiarían de una operación como la retirada de la malla y también cuando no tienen ninguna indicación para la retirada de la malla.

«Una proporción creciente de mi práctica incluye la retirada de la malla. De hecho, una de cada cuatro de mis operaciones es para la retirada de mallas. También me gusta compartir mi experiencia en este ámbito, para asegurarme de que todo lo que aprendo se difunde a otros cirujanos. Véase el artículo de diciembre publicado aquí.

«Al escribir nuestro último artículo, no me sorprendió tanto que mi volumen de extracciones de mallas hubiera aumentado. Lo que me sorprendió fue la creciente proporción de pacientes que traté que mostraban una reacción sistémica a su malla de hernia. El año pasado, constituyeron un tercio de los pacientes a los que retiré la malla. Antes no veíamos esta tendencia.

«Los pacientes que mostraban signos y síntomas de reacción a la malla solían ser jóvenes y mujeres. Ahora estamos centrando nuestra investigación en profundizar en esta población de pacientes poco frecuente, pero aparentemente creciente, para saber más sobre ellos».

Porque tengo entendido que más del 80-90 por ciento de las mallas son sintéticas, ¿es el polipropileno el problema?

Dr. Towfigh: «No, eso no es lo que muestran mis datos. Analizamos específicamente si el polipropileno estaba más representado en las complicaciones relacionadas con la malla que otros materiales de malla, como el poliéster, el ePTFE y los biológicos. No encontramos que el polipropileno destacara de forma desproporcionada entre ellos.

«Me gustaría creer que tengo una mentalidad abierta sobre lo que sabemos y lo que no sabemos sobre las mallas y sus interacciones con el cuerpo humano. Si un paciente se presenta ante mí con una historia clara que implica a la malla como causa de sus síntomas, y un estudio exhaustivo no ha mostrado ninguna otra causa de sus síntomas, entonces le ofreceré la retirada de la malla para ayudarle. Si la historia no está clara, trabajo con un alergólogo/inmunólogo y con reumatólogos que pueden ayudarme a examinar más a los pacientes antes de someterlos a la retirada de la malla.

«No tenemos análisis de sangre específicos para detectar la alergia o la reacción a la malla. Las pruebas que tenemos no han sido validadas para las reacciones a la malla. Además, el seguro no paga la mayoría de ellas. Los pacientes que necesitan pruebas de alergia o inmunológicas suelen tener que pagarlas de su bolsillo».

P: ¿Qué pasa con las biopelículas?

Dr. Towfigh: «Las biopelículas son un producto de las infecciones bacterianas. El debate sobre las biopelículas está relacionado con la infección por malla. La biopelícula es una forma en que las bacterias impiden que los antibióticos, por ejemplo, penetren en su dominio. No es un biproducto de la malla en sí».

Sistema de hernia Prolene explante de Rosenberg, 1,5 años

P: ¿Se puede retirar la malla? Qué porcentajes van mal y hay que quitarla por cualquier motivo?

«Absolutamente, la malla se puede retirar. Como en cualquier operación, hay riesgos y beneficios. En el caso de la retirada de la malla, puede haber riesgos de lesión en lo que la malla pueda estar adherida -como la vejiga, los nervios o los vasos principales- en el proceso de retirada de la malla. Lo ideal es extraer la malla sin sacrificar la mayor parte del tejido.

«La extracción de la malla de hernia no es una operación habitual y no está indicada para la gran mayoría de los pacientes. En Estados Unidos, sólo un puñado de cirujanos la realizamos de forma notable. No disponemos de una cifra exacta para citar la necesidad de retirar la malla, ya que no tenemos una base de datos nacional que haga un seguimiento de este problema. Sospecho que la retirada de la malla se produce en menos del 1% de los pacientes que se someten a una reparación de hernia.»

P: ¿Cuánto tiempo se tarda en experimentar un problema con la malla, si es que se produce?

«En las reparaciones de hernias inguinales, la mayoría de los problemas relacionados con la malla se presentan en las primeras semanas o meses después de la cirugía de hernia. En raras ocasiones, los pacientes pueden tener reacciones a la malla que se presentan de tres a siete años después. No tenemos un buen conocimiento de lo que son estas reacciones. En nuestro estudio, vemos reacciones a cuerpos extraños que se manifiestan como sarpullido, dolor articular, hinchazón, fatiga crónica, niebla cerebral, fiebre, malestar. Una publicación reciente en la que se utilizaron datos de la FDA mostró una posible y muy ligera correlación entre los implantes mamarios y las enfermedades autoinmunes. No se ha demostrado lo mismo con otros implantes, como las prótesis articulares, los stents cardíacos, los marcapasos, las válvulas aórticas, los injertos vasculares, etc.

«En el caso de las reparaciones con malla de la pared abdominal, los riesgos de infección y obstrucción intestinal pueden presentarse en una fase temprana, como los dos primeros meses después de la cirugía de la hernia, o pueden presentarse años después. Una vez más, el riesgo global es bajo y depende del tipo de operación realizada, de los riesgos asociados al paciente (por ejemplo, obesidad, diabetes, consumo de nicotina, operación de urgencia, etc.), del tipo de malla implantada, del lugar en el que se implanta, etc.»

¿Qué hay del adagio: cuanta más malla, más lío?

«Es un comentario pegadizo, pero ¿qué significa realmente? La mayoría de los cirujanos de hernias creemos que, en general, menos malla es mejor que más malla. Pero, ¿hablamos de menos tamaño de la malla, o de menos densidad y peso, o de que, en general, es mejor limitar la cantidad de malla que se utiliza como parte de nuestra práctica de la cirugía de hernia?

«Le daré algunos ejemplos: Physiomesh (Ethicon, Inc.) se retiró del mercado porque era demasiado ligera y no podía soportar las presiones de las hernias más grandes y las reparaciones de puentes realizadas por laparoscopia. Esta es una situación en la que menos malla no es mejor. Además, sabemos que cuando se utiliza una malla, el tamaño es importante. La implantación de mallas más pequeñas que las recomendadas probablemente provoque dolor y una reaparición de la hernia. Este es otro ejemplo de que menos malla es peor.

«Por otra parte, la mayoría de las mallas causan inflamación. Menos malla causa menos inflamación, lo que puede traducirse en menos dolor y menos reacciones a ella. Pero un estudio reciente (aquí) mostró más dolor con mallas de menor peso . Probablemente no necesitamos tanta malla como la que ponemos, especialmente en los Estados Unidos. Afortunadamente, algunas empresas están fabricando mallas con menos material sintético en general. Los resultados del uso de esas mallas parecen prometedores»

P: ¿Qué tipo de malla utiliza?

«Adapto el tipo de malla a las necesidades de cada uno de mis pacientes. Cuando utilizo mallas, pueden ser de polipropileno, poliéster, híbridas o de material biológico.»

P: ¿Se puede predecir quién tendrá una complicación?

«Esa es la pregunta del millón, ¿no? Hasta la fecha, sólo podemos predecir los riesgos de tener complicaciones basándonos en lo que sabemos de estudios retrospectivos de poblaciones, así como en nuestra propia experiencia. Así, por ejemplo, el riesgo de infección de la malla en un paciente diabético obeso que fuma es mucho mayor que en el tipo de paciente opuesto. Pero eso no implica que una atleta delgada no corra ningún riesgo, o que una diabética obesa fumadora vaya a tener una infección de la malla.

«En mi consulta, mi paciente y yo mantenemos una conversación sincera sobre los riesgos y beneficios de las operaciones. Intento adaptar mi conversación en la medida de lo posible a las necesidades específicas del paciente. Por ejemplo, es más probable que recomiende una reparación de hernia inguinal basada en el tejido en una paciente joven y delgada, especialmente si tiene antecedentes personales de lupus o fibromialgia. No tengo pruebas científicas de nivel 1 que respalden esta recomendación. Es probable que la mayoría de estos pacientes estén bien con una reparación con malla estándar.

«Tengo la esperanza de que con una mayor atención a los riesgos relacionados con la malla, tendremos más datos para apoyar las recomendaciones quirúrgicas. Mientras tanto, mis colegas y yo seguiremos estudiando estas cuestiones con la esperanza de adquirir y compartir nuestros conocimientos, con el objetivo de ayudar a los pacientes».

P: ¿Así que hará una reparación sin malla?

«Absolutamente. Tanto para las hernias inguinales como para las abdominales, hay opciones sin malla para muchos pacientes. En el caso de las hernias inguinales, mis pacientes pueden optar por Shouldice, Bassini, Marcy, McVay, Nyhus y otros tipos de reparaciones de tejido.

«También enseño a mis residentes y becarios a realizar una reparación de tejido de alta calidad, para que puedan incorporarla también en sus futuras prácticas.»

P: ¿Cómo se compara la malla para hernias con la malla pélvica?

«Llevamos utilizando la malla para hernias mucho más tiempo que la malla pélvica. No hemos experimentado la misma incidencia ni el mismo grado de complicaciones que se han notificado con la malla pélvica. La zona y el tipo de estructuras contra las que colocamos la malla para hernias es muy diferente a la malla pélvica. Como cirujano general, me parece que colocar la malla cerca de estructuras móviles en la pelvis puede ser más problemático. Además, la técnica suele ser transvaginal, lo que significa que no es perfectamente estéril. Casi todas las reparaciones de hernias con malla se realizan en entornos estériles.

«Por lo que tengo entendido, es posible que haya habido una formación inadecuada de los ginecólogos para realizar muchas de las operaciones relacionadas con la malla en la pelvis, concretamente las de incontinencia urinaria. Mientras tanto, hay ginecólogos y urólogos de gran talento que están formados para tratar las enfermedades del suelo pélvico y hacen un gran trabajo con excelentes resultados, incluso en su uso de mallas. Estos expertos formados no experimentan ni de lejos la cantidad de complicaciones que pueden tener los ginecólogos generales menos formados. La consecuencia es que, debido a las complicaciones relacionadas con la malla pélvica, los cirujanos capacitados no pueden ofrecer procedimientos basados en la malla que puedan ayudar a sus pacientes porque muchos pacientes han resultado heridos».»

Preguntamos: Vemos en la base de datos MAUDE (FDA) sepsis y muertes asociadas a la malla para hernias. ¿Estamos conectando los puntos?

«Como en cualquier operación, la sepsis y la muerte son complicaciones potenciales. La base de datos MAUDE no puede evaluar claramente si una muerte o sepsis se debe principalmente a la operación asociada con la malla. Normalmente no es la malla en sí la que causa la sepsis.

Como ocurre con cualquier implante, la malla puede infectarse si las bacterias la siembran. Esto puede ocurrir por problemas no relacionados con la reparación de la hernia, como un absceso dental, un ataque de diverticulitis o una colonoscopia. Lo más habitual es que la malla se infecte como complicación de la propia operación de reparación de la hernia con malla. Esto puede deberse a una infección de la herida o a una lesión del intestino, como ejemplos. A veces se trata de infecciones evitables, pero a menudo la infección no es evitable. Morir de sepsis debido únicamente a una infección de la malla es muy raro, ya que la combinación de antibióticos y la retirada de la malla puede curar ese problema. En nuestro estudio publicado no hubo ninguna muerte por la retirada de la malla, como ejemplo.»

Pregunta: ¿Debería la malla pasar por una aprobación previa a la comercialización que implique ensayos clínicos antes de ser comercializada?

«Me gusta la idea de categorizar la malla para hernias como un dispositivo de mayor riesgo que requiera ensayos clínicos previos a la comercialización de las nuevas mallas, así como exigir la vigilancia posterior a la comercialización de los pacientes a los que se les implanta la malla.

«Por supuesto, el efecto inmediato será un mayor coste del implante de la malla, que se trasladará al consumidor. La cirugía de hernia ya es una de las operaciones con menor reembolso, no sólo para el cirujano sino también para el hospital o centro quirúrgico. Mientras tanto, las compañías de seguros no cambian su nivel de reembolso si el cirujano decide utilizar un implante de malla más barato o más caro. Medicare y las aseguradoras privadas pagan a cada centro un precio fijo por reparación de hernia.

Así, la situación puede ser que el centro reciba 1.500 dólares por una operación de reparación de hernia inguinal abierta. Eso debe cubrir el coste del instrumental quirúrgico, las suturas, los paños, los guantes, los gastos generales del centro, el tiempo del tecnólogo quirúrgico y de las enfermeras, así como el implante de la malla. Si la malla cuesta más, entre 700 y 3.000 dólares, la reparación de la hernia inguinal no será económicamente viable».