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Dolor torácico / angina de pecho

On diciembre 11, 2021 by admin

La angina estable (pectoris) es un síndrome clínico caracterizado por molestias en el pecho la mandíbula, los hombros, la espalda o los brazos, normalmente provocado por el esfuerzo o el estrés emocional y aliviado por el reposo o la nitroglicerina. Puede atribuirse a la isquemia miocárdica, cuya causa más frecuente es la enfermedad aterosclerótica de las arterias coronarias o la estenosis de la válvula aórtica.

Tres arterias coronarias principales suministran sangre oxigenada al corazón, la arteria coronaria derecha (ACD), la arteria coronaria descendente anterior izquierda (DAI) y la arteria circunfleja izquierda (LCx). Cuando las arterias coronarias se ven afectadas por la aterosclerosis y el lumen de las arterias coronarias se estrecha progresivamente, puede producirse un desequilibrio entre el suministro de oxígeno al miocardio y el consumo de oxígeno del miocardio, causando isquemia miocárdica.En la angina de pecho estable, este desequilibrio se produce principalmente cuando la demanda de oxígeno aumenta debido al ejercicio, el aumento de la frecuencia cardíaca, la contractilidad o el estrés de la pared.

Una anamnesis y una exploración física completas son esenciales para apoyar el diagnóstico de la angina de pecho (estable) y para excluir otras causas (agudas) de dolor torácico como un síndrome coronario agudo, una disección aórtica, arritmias, una embolia pulmonar, un neumotórax (a tensión) o una neumonía, un reflujo gastroesofágico o espasmos, una hiperventilación o un dolor musculoesquelético. Además, suelen ser necesarias pruebas de laboratorio e investigaciones cardíacas específicas.

Historia

Los pacientes suelen describir la angina de pecho como una presión, opresión o pesadez localizada en el centro del pecho y, a veces, como un estrangulamiento, constricción o ardor. El dolor suele irradiarse a otras partes de la parte superior del cuerpo, principalmente a los brazos, la mandíbula y/o la espalda. Algunos pacientes sólo se quejan de dolor abdominal, por lo que la presentación puede ser específica. Sin embargo, la angina de pecho tiene algunas características que pueden ayudar a diferenciar otras causas de dolor (torácico). La angina de pecho suele ser breve y gradual en su aparición y desaparición, con una intensidad que aumenta y disminuye a lo largo de varios minutos. El dolor no cambia con la respiración o la posición. Si los pacientes han tenido angina de pecho anteriormente, suelen ser capaces de reconocer el dolor inmediatamente. La angina de pecho es una manifestación de la insuficiencia arterial y suele producirse cuando aumenta la demanda de oxígeno, por ejemplo durante el ejercicio. En cuanto se reduce la demanda (por ejemplo, dejando de hacer ejercicio) las molestias suelen desaparecer en unos minutos.Otra forma de aliviar el dolor es la administración de nitroglicerina. El spray de nitroglicerina es un vasodilatador que reduce el retorno venoso al corazón y, por lo tanto, disminuye la carga de trabajo y la demanda de oxígeno. También dilata las arterias coronarias y aumenta el flujo sanguíneo coronario. Sin embargo, la respuesta a la nitroglicerina no es específica de la angina de pecho, sino que puede observarse una respuesta similar con el espasmo esofágico u otros problemas gastrointestinales porque la nitroglicerina relaja el tejido muscular liso.

Dependiendo de las características, el dolor torácico puede identificarse como angina típica, angina atípica o dolor torácico no cardíaco, véase la Tabla 1.

Tabla 1. Clasificación clínica del dolor torácico
Angina típica (definida)	Cumple tres de las siguientes características: Molestia torácica subesternal de calidad y duración características Provocada por el esfuerzo o el estrés emocional Aliviada por el reposo y/o la nitroglicerina
Angina atípica (probable)	Cumple dos de estas características
Dolor torácico nodolor torácico cardíaco	Cumple una o ninguna de las características

La clasificación del dolor torácico en combinación con la edad y el sexo es útil para estimar la probabilidad preprueba de enfermedad arterial coronaria angiográficamente significativa, véase la tabla 2.

Tabla 2. Probabilidades clínicas previas a la prueba a en pacientes con síntomas estables de dolor torácico.
	Angina típica		Angina atípica		Dolor nodolor anginoso
Edad	Hombres	Mujeres	Hombres	Mujeres	Hombres	Mujeres
30-39	59	28	29	10	18	5
40-49	69	37	38	14	25	8
50-59	77	47	49	20	34	12
60-69	84	58	59	28	44	17
70-79	89	68	69	37	54	24
>80	93	76	78	47	65	32
ECG = electrocardiograma; PTP = probabilidad previa a la prueba; SCAD = enfermedad arterial coronaria estable.
a Las probabilidades de enfermedad coronaria obstructiva mostradas reflectan las estimaciones para los pacientes de 35, 45, 55, 65, 75 y 85 años. Los grupos en recuadros blancos tienen una PTP <15% y, por lo tanto, pueden manejarse sin más pruebas. Los grupos en recuadros azules tienen una PTP de 15-65%. Podrían someterse a un ECG de ejercicio si es factible como prueba inicial. Sin embargo, si la experiencia local y la disponibilidad permiten una prueba no invasiva basada en imágenes para la isquemia, esto sería preferible dada la capacidad de diagnóstico superior de dichas pruebas. En los pacientes jóvenes deben tenerse en cuenta los aspectos relacionados con la radiación. Los grupos que aparecen en los recuadros de color rosa claro tienen un PTP de entre el 66 y el 85% y, por lo tanto, deben someterse a una prueba funcional de imagen no invasiva para realizar el diagnóstico de la EAE. En los grupos que aparecen en los recuadros de color rosa oscuro, el PTP es >85% y se puede suponer que la EAE está presente. Sólo necesitan estratificación del riesgo.

La gravedad de las molestias puede clasificarse según la Sociedad Cardiovascular Canadiense como se muestra en la Tabla 3

Tabla 3. Clasificación de la gravedad de la angina según la Sociedad Cardiovascular Canadiense

Clase

Nivel de síntomas

Clase I

‘La actividad ordinaria no causa angina’

Angina con esfuerzo intenso o rápido o prolongado solamente

Clase II

‘Ligera limitación de la actividad ordinaria’

Angina al caminar o subir escaleras rápidamente, caminar cuesta arriba o hacer esfuerzos después de las comidas, en tiempo frío, cuando se está bajo estrés emocional, o sólo durante las primeras horas después de despertarse

Clase III

‘Limitación marcada de la actividad física ordinaria’

Angina al caminar una o dos cuadras a nivel o un tramo de escaleras a un ritmo normal en condiciones normales

Clase IV

‘Incapacidad para realizar actividad física sin molestias’ o ‘angina de pecho en reposo’

Durante la angina de pecho pueden aparecer síntomas ‘vegetativos’ incluyendo sudoración, náuseas, palidez, ansiedad y agitación. Esto es probablemente causado por el sistema nervioso autónomo en reacción al estrés.

Por último, es importante diferenciar la angina inestable (que indica un síndrome coronario agudo o incluso un infarto de miocardio que requiere tratamiento urgente) de la angina estable. La angina inestable suele ser grave, se produce sin una provocación típica y no desaparece con el reposo, y tiene una duración más larga que la angina estable. Es importante iniciar un tratamiento rápido en estos pacientes, como se describe en el capítulo de síndromes coronarios agudos.

Examen físico

No hay signos específicos en la angina de pecho. La exploración física de un paciente con (presunta) angina de pecho es importante para evaluar la presencia de hipertensión, valvulopatía (en particular, estenosis de la válvula aórtica) o miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Debe incluir el índice de masa corporal, la evidencia de enfermedad vascular no coronaria que puede ser asintomática y otros signos de condiciones co-mórbidas. Por ejemplo: la ausencia de pulsaciones palpables en la arteria dorsal del pie se asocia con un aumento de 8 veces en la probabilidad de enfermedad arterial coronaria.

Electrocardiograma (ECG)

El electrocardiograma (ECG) es una herramienta importante para diferenciar entre la angina inestable (síndrome coronario agudo) y la angina estable, además de la historia del paciente. Los pacientes con angina de pecho inestable suelen mostrar anomalías en el ECG en reposo, en particular desviaciones del segmento ST.Aunque un ECG en reposo puede mostrar signos de enfermedad arterial coronaria, como ondas Q patológicas que indiquen un IM previo u otras anomalías, muchos pacientes con angina de pecho estable tienen un ECG normal en reposo. Por lo tanto, la prueba de ECG de ejercicio puede ser necesaria para mostrar signos de isquemia miocárdica.

La prueba de ECG de ejercicio se realiza con una intensidad gradualmente creciente en una cinta de correr o en una bicicleta ergoeléctrica. El ejercicio aumenta la demanda de oxígeno del corazón, revelando potencialmente la isquemia miocárdica por la aparición de depresión del segmento ST en el ECG.

Pruebas de laboratorio

Las pruebas de laboratorio en el contexto de la angina de pecho pueden ser útiles para diferenciar entre las distintas causas del dolor, incluido un síndrome coronario agudo en el que habrá elevación del marcador de necrosis miocárdica. La anemia debe descartarse como causa de isquemia. La función renal es importante para el tratamiento farmacológico. Además, podría ayudar a establecer un perfil de riesgo cardiovascular.

Prueba de esfuerzo en combinación con imagen

Algunos pacientes son incapaces de realizar ejercicio físico. Además, en pacientes con anomalías en el ECG de reposo, el ECG de ejercicio se asocia a una baja sensibilidad y especificidad.

Tabla 4. Características de las pruebas utilizadas habitualmente para diagnosticar la presencia de enfermedad arterial coronaria.
	Diagnóstico de EAC
	Sensibilidad (%)	Especificidad (%)
Ecograma de ejercicio a, 91, 94, 95	45-50	85-90
Ecocardiografía de estrés con ejercicio 96	80-85	80-88
Espect de estrés con ejercicio 96-99	73-92	63-87
Ecocardiografía de estrés con dobutamina 96	79-83	82-86
Radiografía de estrés con dobutamina b,100	79-88	81-91
Ecocardiografía de estrés con vasodilatador 96	72-79	92-95
Espect de estrés con vasodilatador 96, 99	90-91	75-84
Radiografía de esfuerzo vasodilatador b,98, 100-102	67-94	61-85
ATC coronaria c,103-105	95-99	64-83
TEP de estrés vasodilatador 97, 99, 106	81-97	74-91
EAC = enfermedad arterial coronaria; ATC = angiografía por tomografía computarizada; ECG = electrocardiograma; RMN = resonancia magnética; TEP = tomografía por emisión de positrones; SPECT = tomografía computarizada por emisión de fotón único.
a Resultados sin/con mínimo sesgo de derivación. b Resultados obtenidos en poblaciones con prevalencia media-alta de la enfermedad sin compensación del sesgo de derivación. c Resultados obtenidos en poblaciones con prevalencia baja-media de la enfermedad.

Si el ECG realizado durante la prueba de esfuerzo no muestra ninguna anomalía la isquemia miocárdica pasa a ser improbable como causa de las molestias. Si el diagnóstico sigue siendo dudoso, se pueden realizar las siguientes pruebas adicionales.

1. La ecocardiografía de ejercicio significa que se realiza una ecocardiografía antes y durante diferentes etapas hasta el ejercicio máximo para identificar las anomalías del movimiento de la pared. Una alternativa es la prueba de esfuerzo farmacológica con dobutamina.
2. La gammagrafía de perfusión miocárdica (MPS) es capaz de mostrar la perfusión del corazón durante el ejercicio y en reposo basándose en la captación del trazador radiofarmacéutico .
3. La Resonancia Magnética puede realizarse con adenosina vasodilatadora o dobutamina estimulante para detectar las anomalías del movimiento de la pared inducidas por la isquemia durante el estrés farmacológico.

Los hallazgos en la prueba de esfuerzo pueden utilizarse para determinar la elección entre el tratamiento médico únicamente o el tratamiento médico y la evaluación invasiva de la anatomía coronaria en pacientes con angina estable. La angiografía coronaria se recomienda en función de la gravedad de los síntomas, la probabilidad de enfermedad isquémica y el riesgo del paciente de sufrir complicaciones posteriores, incluida la mortalidad, según las puntuaciones de riesgo. Para el algoritmo de evaluación inicial de los pacientes con síntomas clínicos de angina, véase la figura 1.

Angiografía coronaria

La angiografía coronaria (AC) puede ayudar en el diagnóstico y la selección de opciones de tratamiento para la angina de pecho estable. Durante la CAG, se visualiza la anatomía coronaria, incluida la presencia de estenosis lumínicas coronarias. Se introduce un catéter en la arteria femoral o en la arteria radial. La punta del catéter se coloca en el inicio de las arterias coronarias y se inyecta líquido de contraste. El contraste se hace visible mediante rayos X y las imágenes que se obtienen se denominan angiogramas.Si las estenosis son visibles, el operador juzgará si esta estenosis es significativa y apta para una intervención coronaria percutánea (ICP) o un injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG).

Tratamiento

La angina de pecho estable se trata siempre con terapia médica dirigida a reducir el riesgo y a aliviar los síntomas. Las directrices actuales recomiendan la revascularización en pacientes con síntomas persistentes a pesar de una terapia médica óptima. Además, la revascularización está indicada en caso de grandes áreas de isquemia miocárdica (como una estenosis del tronco principal izquierdo, una estenosis proximal de la DAI o una enfermedad significativa de tres vasos) y en presencia de características de alto riesgo como arritmia ventricular, insuficiencia cardíaca, ampliación del QRS durante la isquemia, desviación del eje durante la isquemia o hipotensión durante la isquemia. La elección entre ICP y CABG depende de la anatomía coronaria y de las características clínicas, y la elección debe realizarse en un equipo que incluya a cardiólogos (intervencionistas) y cirujanos torácicos.

Terapia médica

El tratamiento inicial de la angina de pecho estable se centra en la medicación que reduce la demanda de oxígeno del corazón. Los bloqueadores ß reducen la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Los nitratos dilatan las arterias coronarias y reducen el retorno venoso si se utilizan para abortar un episodio de dolor. La terapia antiplaquetaria (aspirina) reduce el riesgo de desarrollo de un trombo y, por tanto, de eventos isquémicos agudos (coronarios). Los factores de riesgo, como el tabaquismo, el sobrepeso, la hipertensión, la dislipidemia y la diabetes, deben tratarse para evitar la progresión de la enfermedad y los futuros episodios. Ver enfermedades coronarias crónicas.

ICP

El procedimiento de la ICP es similar al de la CAG, salvo que esta vez se lleva un catéter con un balón inflable al lugar de la estenosis. El inflado del balón dentro de la arteria coronaria aplastará la aterosclerosis y eliminará la estenosis. Para evitar el colapso de la pared arterial y la reestenosis, a menudo se coloca un stent en el lugar de la estenosis.

CABG

Con la CABG, se coloca un bypass alrededor de la estenosis utilizando las arterias torácicas internas o las venas safenas de las piernas. El bypass se origina en la parte proximal de la estenosis y termina en la parte distal de la misma. La operación suele requerir el uso de un bypass cardiopulmonar y una parada cardíaca, aunque en algunos casos los injertos pueden colocarse en el corazón que late (cirugía «sin bomba»)

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