Dolor abdominal bajo

Atrapamientos nerviosos de la pelvis anterior

En la evaluación del dolor inguinal y abdominal bajo interviene un amplio abanico de especialistas médicos, entre ellos cirujanos generales que se ocupan de las hernias, gastroenterólogos y urólogos; Sin embargo, una vez que los especialistas han eliminado la presencia de una hernia inguinal, el dolor irradiado desde la articulación de la cadera y la disfunción de la vejiga o los intestinos, pueden considerar la posibilidad de una base puramente neural para los síntomas en esta región. Además, debido al gran número de cirugías de hernia y otras incisiones abdominales bajas, los dolores posquirúrgicos en la distribución de los cursos de los nervios abdominales anteriores pueden convertirse en una preocupación clínica.

El clínico puede considerar los nervios iliohipogástricos, ilioinguinales y genitofemorales en una evaluación de los nervios periféricos del abdomen inferior (Jansen, Mens, Backx, Kolfschoten, & Stam, 2008). Existe una variación individual y un solapamiento que afecta tanto a los cursos nerviosos como a las distribuciones nerviosas distales, así como una considerable complejidad estructural, de modo que varias capas de tejido inervadas de forma diferente se solapan y pueden ser difíciles de distinguir basándose en el examen físico.

Al igual que el tejido ovárico, el tejido testicular tiene una inervación somática mínima, de modo que la sensación directa está dominada por los simpáticos. Sin embargo, los testículos, al igual que el cordón espermático, llevan una serie de capas estrechamente aplicadas que sí tienen inervación somática de la pared corporal. Como resultado, la estructura de la línea media más anterior inervada en la anatomía masculina es el pene, siendo el nervio dorsal del pene de origen pudendo (S2, S3 y S4). En la anatomía femenina, es el nervio dorsal del clítoris. Inmediatamente después del nervio dorsal del pene se encuentra la pared anterior del escroto, que tiene inervación de la rama genital del nervio genitofemoral (L2), pero inmediatamente en profundidad se encuentran las capas de la pared del cuerpo del cordón espermático que llevan ramas del nervio ilioinguinal (L1). Las fibras simpáticas que inervan los testículos pueden referir dolor hasta T10. La pared posterior del escroto está inervada por ramas perineales del nervio pudendo, por lo que vuelve a bajar bruscamente hasta S3 para su inervación.

Los pinzamientos nerviosos pueden presentarse con dolor local en el lugar del pinzamiento, dolor referido en la distribución distal del nervio y dolor referido proximalmente en el segmento de origen del nervio. Por lo tanto, el pinzamiento de los nervios ilioinguinal y genitofemoral produce una sensibilidad directa en la ingle en la exploración física. La palpación profunda afecta al nervio obturador medial a la arteria femoral y al nervio femoral lateral a la arteria femoral, así como al obturador interno por transmisión de los efectos de la palpación a través de la ventana obturadora.

Debido a estas complejidades de origen segmentario y a la superposición de capas y cursos, el especialista en nervios periféricos debe basarse en varios principios metódicos útiles para diagnosticar y tratar los problemas en esta zona. Una lesión en la zona de la ingle medial o del cordón espermático puede afectar simultáneamente a todos los nervios y estructuras mencionados en los tres párrafos anteriores, pero es probable que sólo un nervio sea el responsable del problema que ha llevado al paciente al especialista en nervios.

Como método inicial de evaluación, puede ser útil un enfoque de bloqueo por inyección cuando se dirige al ligamento inguinal y al pliegue que comienza unos centímetros distal a la espina ilíaca anterosuperior (ASIS) a lo largo del ligamento inguinal. Desde este punto, es posible bloquear los nervios ilioinguinal y genitofemoral y, a veces, también el nervio iliohipogástrico. Cuando un bloqueo de este tipo produce un adormecimiento inguinal y genital significativo (demostrando un bloqueo eficaz), al tiempo que bloquea el dolor del paciente, los clínicos han descartado el nervio femoral, el nervio obturador, el nervio pudendo y las fuentes simpáticas o entéricas, demostrando así un probable problema de nervios periféricos tratable.

El iliohipogástrico es el nervio L1 de origen más superior, y es más probable que esté implicado únicamente en el dolor abdominal inferior que afecta a la zona del pubis e incluso a las porciones inferiores del recto abdominal. El nervio ilioinguinal es el nervio de origen L1 más inferior de la región inguinal, y es más probable que esté implicado en el cordón espermático, la pared testicular y la piel del pliegue inguinal. El nervio genitofemoral es de origen L2, y desciende por la superficie anterior del psoas, pero sus ramas genitales pueden atravesar el anillo inguinal de modo que se desplazan distalmente junto con el nervio ilioinguinal hacia el escroto, mientras que las ramas femorales pueden solaparse con la inervación ilioinguinal del pliegue inguinal y la parte superior del muslo.

Las cuestiones quirúrgicas más importantes suelen implicar el uso de neuroplastias para liberar los nervios ilioinguinal, genitofemoral y/o iliohipogástrico en el pliegue inguinal. Muy a menudo, el cirujano de nervios periféricos tiene que ocuparse de estos nervios después de que se haya producido un atrapamiento o una lesión como consecuencia de una cirugía previa en esta zona. En muchos casos, tras comprobar la afectación de estos nervios mediante un bloqueo por inyección, el cirujano puede entrar en el pliegue inguinal a través de una pequeña incisión y, a continuación, separar metódicamente las capas, identificando lo mejor posible estos pequeños elementos nerviosos y llevando a cabo la neuroplastia. La estimulación intraoperatoria puede ayudar al cirujano a localizar los elementos nerviosos porque el nervio genitofemoral inerva el músculo cremáster, incluida su versión femenina más pequeña. La neuroplastia para el nervio iliohipogástrico puede implicar la extensión a los tejidos subcutáneos de la pared abdominal inferior anterior, donde el nervio podría quedar atrapado en la fibrosis asociada a cualquiera de una variedad de incisiones quirúrgicas abdominales inferiores.

La cirugía de hernia inguinal es una cirugía extraordinariamente común, y algunas estimaciones sugieren más de 10 millones de operaciones al año en todo el mundo, incluyendo más de un millón al año sólo en los Estados Unidos. Por lo tanto, no es de extrañar que algunas den lugar a un dolor nervioso persistente en la región inguinal. Este dolor iatrogénico puede ser consecuencia de la fibrosis general, ya sea de la línea de cierre o de una reacción tisular a la retracción quirúrgica, del atrapamiento o la compresión por mallas quirúrgicas que se endurecen tras la implantación, o de la captura del elemento nervioso en un punto de sutura o en un pequeño dispositivo fijador en espiral «atornillado» para fijar una malla a la pared corporal para un trabajo abdominal endoscópico. No es necesariamente imperativo trabajar con un cirujano de hernias, aunque una descompresión demasiado agresiva podría debilitar la pared abdominal, requiriendo una reparación.

Muchos cirujanos de hernias asumen que el tratamiento apropiado para un síndrome de atrapamiento del nervio inguinal posthernia doloroso debe implicar el corte de estos nervios. Este tipo de neurectomía agresiva es en realidad una especialidad a tiempo completo para algunos cirujanos generales. Este procedimiento puede resolver el dolor en algunos pacientes, pero la neurectomía a menudo no localiza el nervio realmente implicado o, peor aún, tiene éxito inicialmente pero causa un neuroma doloroso que es muy difícil de manejar. Cuando tenga que tratar un neuroma de este tipo, el cirujano podría tener más éxito movilizando, resecando y revisando el nervio y luego intentando dejarlo caer en el abdomen, donde no está sujeto a las presiones mecánicas que afectan a la región inguinal durante la sedestación y la marcha. En general, la neuroplastia debería ser el primer enfoque para el problema del dolor del nervio postoperatorio, ya que suele ser muy eficaz, y aún sería posible que el paciente encontrara un cirujano para realizar una neurectomía como segunda medida si la neuroplastia fracasa. El uso de la neurectomía para tratar cualquier dolor nervioso sigue siendo controvertido debido a la dificultad de gestionar los resultados adversos de un neuroma doloroso cuando surge.