Diuréticos en la insuficiencia renal

La retención de líquidos tras la reducción de la tasa de filtración glomerular provoca una expansión del volumen de líquido extracelular que reduce la reabsorción tubular por las nefronas residuales, manteniendo así el equilibrio de sodio externo. El precio que se paga por ello es la hipertensión dependiente de la sal. Por ello, los diuréticos de asa son el mejor tratamiento para la hipertensión urémica. Los diuréticos también se utilizan en la insuficiencia renal crónica para tratar el edema debido al síndrome nefrótico y a la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). En los nefróticos, el edema suele ser refractario a los diuréticos debido al bajo nivel de proteínas plasmáticas, al agotamiento del compartimento intravascular, a la disminución de la fracción del diurético unida a proteínas en la sangre peritubular y al aumento del líquido tubular. Por lo tanto, se necesitan dosis más altas. En los urémicos con ICC, la eficacia de los diuréticos puede verse obstaculizada por la reducción del flujo sanguíneo renal. La asociación de dopamina (1-1,5 microg/kg de peso corporal/min) puede superar esta resistencia; la mejora de la función cardíaca mediante ultrafiltración en diálisis también puede ayudar. A veces se observa resistencia a los diuréticos; puede superarse mediante los siguientes procedimientos: en la ICC mediante el uso de digitálicos y/o inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; mediante la sustitución de un diurético de asa ineficaz por otro; mediante el uso de dosis mayores de diurético; mediante infusión intravenosa en lugar de terapia en bolo, y mediante una combinación de diuréticos que actúen en diferentes segmentos del túbulo: diurético de asa+tiazida+amilorida. También se ha sugerido la infusión intravenosa de albúmina al 20%.