Distocia

La distocia describe la dificultad durante el parto.

Epidemiología

La distocia de hombros se produce en el 0,58-0,70% de los partos vaginales.

Etiología

Se pueden recordar como «Los poderes» (útero), «El pasajero» (feto) y «Las partes» (pelvis).

• Factores uterinos: las buenas contracciones comienzan en el fondo del útero y bajan hacia la pelvis. Si la actividad uterina no está coordinada o las contracciones son cortas o poco frecuentes, el parto será difícil y prolongado. Las madres primigestas pueden tener un mayor riesgo de distocia, ya que tienen un grado de descoordinación uterina, por lo que sus partos tienden a ser más largos. La oxitocina puede potenciar y coordinar las contracciones uterinas.
• Factores fetales: posición o posición (por ejemplo, transversal o de nalgas), macrosomía (peso al nacer ≥ 4,5 kg), distocia de hombros (resulta de una combinación de factores fetales y factores de paso de la pelvis).
• Factores de paso de la pelvis: una pelvis con un borde redondo es muy favorable en el parto; sin embargo, algunas mujeres tienen un borde largo y ovalado. Se debe sospechar de un borde pélvico pequeño si, en una primigrávida, la cabeza del feto no se ha encajado en la pelvis a las 37 semanas de gestación. Otros factores que pueden provocar una desproporción cefalopélvica son la escoliosis, la cifosis y el raquitismo. La distocia de hombros es en parte el resultado de una entrada pélvica pequeña o anormal.

Tipos de distocia

Distocia cervical

En la distocia cervical, el cuello uterino no se dilata durante el parto.

El fracaso de la dilatación cervical puede deberse a una biopsia de cono previa o a la cauterización por displasia cervical. Otras razones para el fracaso de la dilatación son los traumatismos. A veces, si hay contracciones uterinas descoordinadas, el fracaso de la dilatación cervical puede ser secundario a esto y esto debería responder a la oxitocina. Si la distocia continúa a pesar de esto, el bebé deberá nacer por cesárea. Véase el artículo separado sobre la cesárea.

Distocia de hombros

Durante el período periparto, la cabeza del bebé suele colocarse a la izquierda y luego gira a la posición occipito-anterior, y la cabeza sale primero. A continuación, los hombros se colocan en posición anteroposterior y pasan por el borde de la pelvis. Sin embargo, si los hombros se atascan en esta posición, el bebé puede inhalar, ya que la boca y la nariz están fuera de la vagina; sin embargo, el tórax no puede expandirse porque está atascado en el borde pélvico. Esto conducirá rápidamente a la hipoxia y a la muerte del feto si no se le libera rápidamente. Normalmente es el hombro anterior el que impacta en la sínfisis materna. Con menos frecuencia, el hombro posterior impacta en el promontorio sacro.

El manejo de la distocia de hombros se discute más adelante.

Factores de riesgo para la distocia de hombros

• Diabetes mellitus materna- riesgo 2-4 veces mayor en comparación con bebés de peso similar de madres sin diabetes.
• Macrosomía fetal, aunque el 48% ocurre en bebés que pesan <4 kg.
• Obesidad materna – IMC >30 kg/m2.
• Inducción del parto.
• Parto prolongado – primera o segunda fase, o paro secundario.
• Oxitocina – utilizada en la inducción del parto.
• Parto vaginal asistido – fórceps o ventosa.
• Distocia de hombros previa – probabilidad 10 veces mayor en comparación con la población general.

Es importante señalar que la diabetes mellitus y la macrosomía también están asociadas entre sí. Es habitual que las madres con diabetes se sometan a una ecografía cerca del término para estimar el peso del feto y anticipar así las dificultades. Sin embargo, la fiabilidad de la estimación del peso fetal mediante ecografía no es alta: hay un margen de error del 10% y una sensibilidad del 60% para la macrosomía.

Manejo

La guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda que a las mujeres embarazadas con diabetes, que tienen un feto de crecimiento normal, se les ofrezca un parto electivo mediante inducción del parto, o cesárea si está indicado, entre las semanas 37+0 y 38+6 de gestación.Cuando el peso fetal estimado es superior a 4,5 kg, en mujeres con diabetes preexistente o gestacional, deben explicarse los riesgos y beneficios de la cesárea electiva, la inducción del parto y el parto vaginal.

Tanto la cesárea electiva como el parto vaginal pueden ser apropiados tras una distocia de hombros previa. La decisión debe ser tomada conjuntamente por la madre y sus cuidadores y debe tener en cuenta la gravedad de cualquier lesión previa, la elección materna y el tamaño fetal previsto.

Para la distocia de hombros

Los asistentes deben estar atentos a los signos de una posible distocia. En particular, deben estar atentos a:

• Dificultad en la salida de la cara.
• Que la cabeza permanezca fuertemente aplicada a la vulva, o que se retraiga (signo del cuello de tortuga).
• Falta de restitución de la cabeza.
• Falta de descenso de los hombros.

Ver también las directrices del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) para la distocia de hombros.

• Obtener ayuda. Además de un obstetra y una comadrona de alto nivel, se debe llamar a un anestesista y a un pediatra.
• Detenga los pujos de la madre. Esto puede empeorar la impactación de los hombros y aumentar el riesgo de una lesión del plexo braquial.
• Debe evitarse la tracción hacia abajo de la cabeza del feto.
• Maniobra de McRoberts: la paciente hiperflexiona y abduce sus caderas para que queden contra su abdomen. Esto aplana el ángulo lumbosacro y aumenta el diámetro anteroposterior de la pelvis. Es posible que las parturientas no tengan suficiente energía para hacer esto por sí mismas y necesiten la ayuda de otras personas en la sala, como suele ser el caso. La presión posterolateral se aplica suprapúbicamente con tracción axial sobre la cabeza del feto. Este es el procedimiento más eficaz y menos invasivo y debería realizarse en primer lugar (las tasas de éxito son de hasta el 90%).
• Si esto falla, puede ser necesaria una episiotomía para facilitar que el obstetra intente maniobras de segunda línea:
• Maniobra de Rubin – presionar el hombro posterior del feto, creando así más espacio para permitir la salida del hombro anterior.
• Maniobra del tornillo de Woods – girar el hombro anterior a la posición posterior.
• Entrega del hombro posterior.
• Se debe utilizar la maniobra adicional que tenga más probabilidades de éxito; no es la maniobra individual que se realiza la que se asocia con cualquier morbilidad posterior, sino la gravedad de la distocia y la dificultad del parto.
• Sin embargo, en todo momento debe considerarse la necesidad de una cesárea y no debe retrasarse.

NB: no debe aplicarse la presión del fondo de ojo. Se asocia a una alta tasa de complicaciones neonatales y puede provocar una rotura uterina.

Se debe impartir formación periódica (al menos anual) en el departamento sobre el manejo de la distocia de hombros y su manejo debe ser auditado. Se ha demostrado que las sesiones prácticas y de simulación mejoran los resultados maternos y neonatales.La documentación del tratamiento debe ser precisa y exhaustiva, en particular sobre qué hombro era anterior y el intervalo de parto entre la cabeza y el cuerpo. El RCOG ha elaborado un ejemplo de proforma estructurada.

Complicaciones

Fetal

• La lesión del plexo braquial se produce en el 2,3-16% de las distocias de hombro.El 90% se resuelve sin dejar discapacidad permanente. La mayor gravedad de la lesión se asocia con un mayor peso al nacer.La lesión del plexo braquial es la causa más común de litigios relacionados con la distocia del hombro en el Reino Unido y la Autoridad de Litigios del NHS informó que el 46% se asoció con una atención deficiente.
• Morbilidad y mortalidad perinatal por hipoxia y acidosis.
• Fractura de húmero o fractura de clavícula.
• Neumotórax.

Maternal

• La hemorragia posparto se produce en el 11% de este tipo de partos.
• Los desgarros perineales de tercer y cuarto grado se producen en el 3,8% de los partos con distocia.
• Laceraciones vaginales.
• Desgarro cervical.
• Ruptura de la vejiga.
• Ruptura uterina.
• Separación simfisaria.
• Dislocación de la articulación sacroilíaca.
• Neuropatía del nervio femoral lateral.