Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y riesgo de ictus isquémico en una población multiétnica

El ictus isquémico es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en Estados Unidos, con una incidencia anual de 700.000 ictus al año.1 Según los informes, la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) afecta a unos 4,5 millones de estadounidenses, y se asocia con un aumento de 2 a 3 veces en el riesgo relativo de ictus.2-Varios estudios han demostrado que la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI) asintomática es al menos dos veces más frecuente que la ICC manifiesta, puede ser un precursor de la insuficiencia cardíaca sintomática y se asocia a un aumento de la mortalidad.6-9 Se ha demostrado una asociación entre el deterioro de la fracción de eyección (FE) del VI y el ictus isquémico principalmente en pacientes que han sobrevivido a un infarto de miocardio, y la incidencia de ictus no era uno de los criterios de valoración primarios.10 No ha habido grandes estudios que hayan investigado una asociación entre la disfunción sistólica del VI y el ictus en la población general. Por lo tanto, no se sabe si la disfunción sistólica del VI asintomática puede representar un factor de riesgo independiente para el ictus antes de la progresión a una ICC clínicamente manifiesta. Además, se sabe poco sobre la caracterización de la disfunción del VI entre los diferentes grupos raciales-étnicos.

El objetivo del presente estudio de casos y controles fue evaluar el papel de la disfunción ventricular izquierda como factor de riesgo independiente de ictus isquémico en la población multiétnica del Northern Manhattan Study (NOMAS).

Materiales y métodos

La población de pacientes del presente estudio formaba parte de NOMAS, un estudio epidemiológico que evaluaba la incidencia, los factores de riesgo y el resultado clínico del ictus en la población multiétnica del norte de Manhattan. Los casos de ictus se determinaron a través de una vigilancia prospectiva, que consistió en el cribado diario de todos los ingresos, altas y registros de tomografía computarizada de la cabeza en el Hospital Presbiteriano de Nueva York, el único hospital de la comunidad en el que están hospitalizados ≈80% de todos los pacientes del norte de Manhattan con ictus.

Los controles de la comunidad eran elegibles si (1) nunca habían sido diagnosticados con un accidente cerebrovascular, (2) eran mayores de 39 años, y (3) residían en el norte de Manhattan durante al menos 3 meses en un hogar con un teléfono (95% de todos los hogares en 1995). Los sujetos sin ictus se identificaron mediante marcación aleatoria de dígitos utilizando un muestreo de doble marco para identificar tanto los números de teléfono publicados como los no publicados. El 90% de los sujetos contactados aceptaron ser evaluados en persona; el 75% de ellos aceptaron participar en el estudio.

Desde el 1 de enero de 1994 hasta el 31 de diciembre de 1997, 1170 sujetos (505 pacientes con ictus, 665 sujetos de control) se sometieron a ecocardiografía transtorácica como parte del NOMAS. El presente informe se basa en un subgrupo de 558 sujetos (270 pacientes con un primer ictus isquémico y 288 controles emparejados por edad, sexo y raza/etnia) en los que se determinó semicuantitativamente la FEVI. El estudio fue aprobado por el Consejo de Revisión Institucional del Centro Médico de la Universidad de Columbia.

Evaluación diagnóstica

Los datos se recogieron mediante entrevistas a los casos y a los controles, revisión de los historiales médicos, examen físico y neurológico por parte de los médicos del estudio, mediciones en persona y extracción de muestras de sangre en ayunas. Los casos fueron entrevistados tan pronto como fue posible después de su accidente cerebrovascular, con una mediana de 4 días desde el inicio. Si un paciente no podía responder a las preguntas a causa de la muerte, la afasia, el coma, la demencia u otras condiciones, se entrevistó a un apoderado con conocimiento de la historia del paciente. Los sujetos de control fueron entrevistados en persona y evaluados de la misma manera que los pacientes con ictus.

Las pruebas de laboratorio rutinarias incluyeron recuentos sanguíneos completos, estudios de coagulación, electrolitos séricos, pruebas de función hepática, determinación de glucosa y colesterol. La hipertensión arterial se definió como la presencia de antecedentes positivos o tratamiento antihipertensivo, o valores de presión arterial >140/90 mm Hg durante la entrevista. La hipercolesterolemia se definió como un colesterol sérico total >240 mg/dL o la presencia de un tratamiento farmacológico adecuado. La diabetes mellitus se definió sobre la base de una glucosa en ayunas anormal >125 mg/dL, una historia positiva o la presencia de un tratamiento oral o con insulina. La enfermedad arterial coronaria incluía los antecedentes de infarto de miocardio o angina típica o la declaración del paciente de una prueba diagnóstica positiva (prueba de esfuerzo, angiografía coronaria) o un tratamiento farmacológico. La ICC clínica se diagnosticó por los antecedentes, la exploración clínica o el tratamiento médico. La fibrilación auricular se clasificó por los antecedentes (ECG actual o pasado o monitorización Holter) y los resultados de un ECG realizado en el momento de la inscripción. La evaluación neurológica de los pacientes con ictus incluyó una tomografía computarizada o una resonancia magnética de la cabeza, una ecografía Doppler dúplex de las arterias carótidas y vertebrales y un examen Doppler transcraneal de las arterias cerebrales media y anterior o de la arteria basilar. Se realizó una angiografía cerebral cuando estaba clínicamente indicado.

El diagnóstico del subtipo de infarto fue determinado por un neurólogo. Los criterios adoptados en la clasificación de los infartos según el mecanismo causal se han descrito en detalle anteriormente.11 Los criterios para el infarto cardioembólico incluían la fibrilación auricular, la endocarditis bacteriana, el infarto de miocardio en las 6 semanas anteriores, el trombo intracardíaco, la enfermedad significativa de la válvula aórtica o mitral, el mixoma auricular o la trombosis venosa pulmonar.

Evaluación ecocardiográfica

Se realizó una ecocardiografía bidimensional transtorácica en todos los sujetos, en los 3 días siguientes al inicio del ictus en los pacientes con ictus, y en el momento de la inscripción en los sujetos de control. La FEVI se midió mediante una fórmula cilíndrica-hemiellipsoide simplificada propuesta por Weyman12:

donde EDD indica el diámetro telediastólico; ESD, el diámetro telesistólico; y K es un valor dado de +10% para un ápice normal, +5% para hipocinesia, 0 para acinesia y -5% para discinesia.

La FEVI se clasificó entonces como normal (>50%), ligeramente (41% a 50%), moderadamente (31% a 40%) o gravemente (≤30%) disminuida. Los valores calculados con esta fórmula se correlacionaron bien con la estimación de la FEVI mediante el método de suma de discos de Simpson en 25 pacientes seleccionados al azar con una amplia gama de valores de fracción de eyección (r=0,88; ecuación de regresión y=1,06×-1,3, sy-x=2,9, P<0.0001, y no difirió significativamente de la línea de identidad).

La masa del VI se calculó a partir del método corregido de la Sociedad Americana de Ecocardiografía13:

donde LVDD indica el diámetro diastólico del VI; IVS, grosor del tabique interventricular; PWT, grosor de la pared posterior. La masa del VI se corrigió por la superficie corporal para obtener el índice de masa del VI que se utilizó en los análisis multivariantes.

Análisis estadístico

Los datos se presentan como valores medios ±1 DE para las variables continuas, y como proporciones para las variables categóricas. Las odds ratio (OR) para la disfunción ventricular izquierda (DVI) y el ictus se calcularon mediante un análisis de regresión logística tras ajustar por otros factores de riesgo de ictus (hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo, fibrilación auricular, enfermedad arterial coronaria, ICC e índice de masa del VI). Para comprobar el efecto de la edad (≥ frente a <70 años), el sexo y la raza-etnia en la asociación entre la ECV y el ictus, se ajustaron variables separadas en el modelo para cuantificar el efecto de la ECV de forma independiente para cada subgrupo. Las diferencias entre subgrupos se comprobaron mediante términos de interacción. La OR ajustada y el IC del 95% se calcularon a partir de los coeficientes β y los errores estándar. Un valor de probabilidad <0,05 se consideró significativo para todos los análisis.

Resultados

Características de los pacientes

Las características de los pacientes con ictus y los controles se muestran en la tabla 1. El 32% de la población era negra, el 48% era hispana y el 18% blanca. La distribución de los factores de riesgo de ictus se recoge en la Tabla 1. La fibrilación auricular fue significativamente más frecuente en los pacientes con ictus que en los controles entre los blancos (17,4% frente a 1,8%; P=0,006) y los hispanos (9,9% frente a 2,9%; P=0,02), pero no entre los negros (8,1% frente a 2,2%; P=0,08); la hipertensión arterial fue significativamente más frecuente en los pacientes con ictus que en los controles entre los hispanos (84.La hipertensión arterial fue significativamente más frecuente en los pacientes con ictus que en los controles entre los hispanos (84,2% frente a 68,4%; P=0,002), pero no entre los blancos (63,0% frente a 60,7%; P=0,8) o los negros (77,0% frente a 68,1%; P=0,2); el consumo de cigarrillos fue significativamente más frecuente en los pacientes con ictus que en los controles entre los negros (38,8% frente a 22,8%; P=0,02), pero no entre los blancos (9,3% frente a 13%; P=0,6) o los hispanos (17,7% frente a 14,7%; P=0,5). La diabetes mellitus fue significativamente más frecuente en los pacientes con ictus que en los controles en los tres grupos étnicos (blancos: 39,1% frente a 14,3%, P=0,004; negros: 42,5% frente a 23,1%, P=0,006; hispanos: 50,8% frente a 24,3%, P<0,0001).

El 16% de los ictus se consideraron ateroscleróticos o ateroembólicos, el 20% cardioembólicos, el 21% lacunares de pequeño vaso y el 3% por otras causas. El 40% restante de los ictus se consideraron criptogénicos.

La ECV y el riesgo de ictus isquémico

La ECV de cualquier grado fue más frecuente en los pacientes con ictus (24,1%) que en los controles (4,9%; P<0,0001), al igual que la ECV moderada/grave (13,3% frente a 2,4%; P<0,001) y la ECV leve (10,7% frente a 2,4%; P<0,001; Tabla 2). La ECV se asoció con el ictus isquémico tanto en el análisis univariante como tras ajustar por otros factores de riesgo de ictus. Las OR ajustadas para el ictus en el grupo general fueron de 3,92 para la ECV de cualquier grado (IC del 95%, 1,93 a 7,97) y de 3,88 para la ECV moderada/grave (IC del 95%, 1,45 a 10,39). La ECV leve también se asoció de forma independiente con el ictus isquémico, con una OR de 3,96 (IC del 95%, 1,56 a 10,01). Entre los pacientes con ictus, la EVL estaba fuertemente relacionada con el subtipo embólico en comparación con otros subtipos de ictus combinados (OR=7,98; IC del 95%, 4,13 a 15,40).

Efecto de la edad, el sexo y la raza-etnia

Se observó una asociación significativa entre la ECV y el ictus tanto en hombres como en mujeres. Las OR ajustadas para la ECV de cualquier grado y el ictus fueron de 3,53 (IC del 95%, 1,51 a 8,25) en los hombres y de 4,90 (IC del 95%, 1,37 a 17,49) en las mujeres (tabla 3). El efecto de la ECV sobre el riesgo de ictus no fue significativamente diferente entre géneros (p=0,65).

La ECV de cualquier grado se asoció significativamente con el ictus isquémico tanto en los sujetos menores como en los mayores de 70 años (Tabla 3). En los pacientes menores de 70 años, la OR ajustada para la ECV y el ictus fue de 3,17 (IC del 95%, 1,21 a 8,29), mientras que en los pacientes mayores la OR fue de 4,83 (IC del 95%, 1,81 a 12,92; Tabla 3). No hubo diferencias significativas entre los 2 subgrupos de edad (p=0,57).

Se observó una asociación entre cualquier grado de ECV y el ictus en los 3 subgrupos raciales-étnicos (Tabla 3).

En los análisis multivariantes de subgrupos, la ECV moderada/grave se asoció de forma independiente con el ictus isquémico en los hombres y en los sujetos mayores de 70 años. No se alcanzó significación independiente para ningún subgrupo étnico-racial, probablemente debido al menor tamaño de la muestra.

Subtipo de ictus, función del VI y gravedad del ictus

La puntuación de 0 a 5 de la escala de ictus de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS) estaba presente en el 53,7% de los pacientes, de 6 a 13 en el 32,5%, ≥14 en el 13,8%. Las puntuaciones ≥6 fueron significativamente más frecuentes en los pacientes con ictus embólico que en los otros subtipos combinados (66,0% frente a 41,6%; P=0,001) y en los pacientes con cualquier grado de EVL que en los que tenían una función del VI normal (63,1% frente a 40,9%; P=0.001).

Discusión

La EVL y el ictus isquémico

El presente estudio sugiere que la disminución de la función del VI se asocia con un mayor riesgo de ictus en la comunidad tras ajustar los factores de riesgo de ictus establecidos. Y lo que es más importante, la asociación con el aumento del riesgo de ictus se observó en una amplia gama de gravedad de la EVL, y fue tan fuerte para la disfunción de grado leve como para la disfunción de grado moderado o grave. Esta observación parece contradecir la creencia común de que el riesgo de ictus es paralelo a la gravedad de la EVL, e indica que debe considerarse que existe un riesgo significativamente mayor de ictus incluso en la fracción mucho mayor de pacientes con una disminución leve de la FEVI.

La asociación entre la disminución de la FEVI y el riesgo de ictus isquémico se ha estudiado principalmente como un hallazgo secundario en estudios realizados en pacientes que sobreviven a un infarto de miocardio. Un análisis retrospectivo del Study of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) encontró un mayor riesgo de eventos tromboembólicos asociados a una baja FEVI, particularmente con una FEVI severamente disminuida, pero sólo en mujeres.14 El ictus y el ataque isquémico transitorio no fueron puntos finales primarios en el estudio. En el ensayo Survival And Ventricular Enlargement, cada disminución de 5 puntos porcentuales en la FEVI se asoció a un aumento del 18% en el riesgo de ictus en los primeros 5 años tras el infarto de miocardio. Los pacientes con una FEVI del 28% o menos tenían un riesgo relativo de ictus de 1,86 en comparación con los pacientes con una FEVI de >35% (p=0,01).15 Los estudios en la población general han sido escasos. Kelly et al publicaron un estudio de casos y controles en el que se examinaron 522 pacientes que presentaban un primer episodio vascular no cardíaco definido como ictus, accidente isquémico transitorio o enfermedad vascular periférica.16 La EVL (definida como FEVI <40%) era 5 veces más frecuente entre los pacientes con episodios vasculares no cardíacos que en los controles emparejados por edad y sexo. Sin embargo, se incluyeron pocos pacientes con ictus, y la población del estudio era predominantemente blanca y masculina.

La ECV asintomática, en la mayoría de los casos de grado leve, está presente en una parte considerable de la población general (entre el 3% y el 6%),5-7,8,17,18 y conlleva un riesgo >4 veces mayor de desarrollar una ICC manifiesta,19 y un aumento del 60% del riesgo de muerte.19 Nuestro hallazgo de un aumento del riesgo de ictus incluso en el caso de un deterioro leve de la función sistólica del VI sugiere que este trastorno infradiagnosticado debe tenerse en cuenta al evaluar el riesgo individual de ictus.

El mecanismo subyacente a la asociación entre la EVL y el ictus no está inmediatamente claro. Una posibilidad es que la EVL promueva un aumento de la estasis sanguínea tanto en el VI como en la aurícula izquierda, aumentando la posibilidad de formación de trombos y el riesgo de ictus embólico. En nuestro estudio, la disminución de la FEVI se asoció más fuertemente con el subtipo de ictus embólico que con otros subtipos, lo que sugiere un mecanismo embólico como posible vínculo entre la EVL y el riesgo de ictus. Los accidentes cerebrovasculares embólicos y la EVL también compartían una mayor gravedad de los accidentes cerebrovasculares según la evaluación del NIHSS. Sin embargo, las arritmias transitorias, y especialmente la fibrilación auricular, también podrían estar implicadas en el mecanismo del ictus. Por otra parte, la EVL podría ser un marcador de anomalías vasculares graves y difusas, que posiblemente afecten a los vasos cerebrales. Por último, el ictus agudo en sí mismo podría estar asociado a una EVL transitoria, que por tanto seguiría al ictus en lugar de precederlo. Sin embargo, el efecto negativo sobre la FEVI parece ser mucho menos frecuente en el caso del ictus isquémico que en el de la hemorragia intracraneal.20

La EVL y el ictus en subgrupos de edad, sexo y raza-etnia

Se detectó una asociación entre la EVL de cualquier grado y el ictus isquémico en todos los subgrupos de sexo, edad y raza-etnia. Se observó una asociación entre blancos, negros e hispanos, a pesar de las considerables diferencias interraciales observadas en la frecuencia de los factores de riesgo de ictus tradicionales. Esta consistencia del efecto de la ECV en el riesgo de ictus refuerza aún más el concepto de un papel independiente de la ECV en el riesgo de ictus isquémico.

Fortalezas y limitaciones

Este estudio demuestra una relación entre la ECV y el ictus en una población multiétnica. El estudio matriz (NOMAS) se diseñó específicamente para evaluar los factores de riesgo de ictus isquémico en lugar de considerar el ictus como un evento colateral de un estudio para evaluar el riesgo cardíaco, y el número de pacientes con ictus incluidos se encuentra, por tanto, entre los más grandes de cualquier estudio de este tipo.

Una limitación es el diseño de casos y controles. Podrían existir diferencias entre los casos y los controles que no se tuvieron en cuenta en el análisis. Para minimizar el sesgo de selección, los casos y los controles se emparejaron según la edad, la raza y el sexo, y todos procedían de la misma ubicación geográfica y del mismo entorno socioeconómico. Nuestro estudio incluyó sujetos mayores de 39 años; por lo tanto, no se aborda la asociación entre la ECV y el ictus en sujetos más jóvenes. Sin embargo, el ictus es extremadamente raro en los jóvenes. Aunque no se utilizó un límite de edad superior para la inscripción, nuestra población de ictus puede ser ligeramente más joven de lo esperado, lo que posiblemente refleje una infrarrepresentación de pacientes de edad muy avanzada o una edad más temprana en el momento del ictus de los sujetos negros e hispanos, que constituían la mayor parte de nuestra cohorte. El número de sujetos fue insuficiente para detectar diferencias interraciales en el riesgo de ictus en pacientes con una FEVI de moderada a grave.

Por último, una limitación podría estar relacionada con el método utilizado para determinar la FEVI. El método hemiellipsoide cilíndrico simplificado utilizado es difícil de aplicar cuando la calidad técnica del ecocardiograma es deficiente, o cuando el VI está geométricamente distorsionado, y hay anomalías regionales del movimiento de la pared. Estas limitaciones, sin embargo, se aplican a prácticamente cualquier método ecocardiográfico para determinar la FEVI. El método utilizado se correlaciona bien con el método de Simpson, ampliamente utilizado. Además, nuestros resultados sugieren una fuerte asociación entre el ictus y la EVL de cualquier grado, en lugar de definir puntos de corte específicos de mayor riesgo, que podrían ser más susceptibles a las diferencias técnicas. La categorización de la FEVI que utilizamos podría ser valiosa como herramienta de cribado para una evaluación rápida del riesgo de ictus en sujetos sometidos a un ecocardiograma.

Implicaciones

La asociación entre la EVL de cualquier grado y el riesgo de ictus tiene implicaciones clínicas. La EVL después de un infarto de miocardio se correlaciona con un mal pronóstico a largo plazo.15 Se ha demostrado que los agentes farmacológicos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los β-bloqueantes producen una mejora de la FEVI después de un infarto de miocardio a lo largo del tiempo.21-24 Se necesitan más estudios para evaluar la posibilidad de que el tratamiento farmacológico pueda disminuir el riesgo de ictus asociado a la disfunción sistólica del VI.

Footnotes