Déficit cognitivo en el trastorno bipolar

Uno de los aspectos más ignorados del trastorno bipolar es la posibilidad de desarrollar un grado de déficit cognitivo como parte de la enfermedad. Esta omisión refleja la realidad de que la representación del trastorno bipolar por parte de los medios de comunicación convencionales se centra principalmente en los ciclos de estados de ánimo elevados y/o deprimidos, que son las características distintivas del trastorno.

Lo que solemos leer son descripciones de la elevación del estado de ánimo que reflejan síntomas de gran energía, menor necesidad de dormir, sentimientos de euforia, grandiosidad, impulsividad, libido elevada, etc. Del mismo modo, en el extremo deprimido del espectro del estado de ánimo, leemos descripciones de baja energía, baja autoestima, sentimientos de tristeza, pérdida o vacío, ideación suicida, pesimismo generalizado, baja motivación y todas las demás experiencias que asociamos con el sentimiento de depresión.

El estado de ánimo suele recibir la mayor parte de nuestra atención cuando se trata de descripciones y discusiones sobre el trastorno bipolar; sin embargo, en mis sesiones con personas que viven con el trastorno, es común escuchar preocupaciones sobre sus capacidades cognitivas disminuidas. Para ser más específico, me refiero a la experiencia de la disminución de la capacidad cognitiva en relación con el período de tiempo anterior a la aparición de cualquier síntoma sostenido del estado de ánimo bipolar.

Ejemplos de los tipos de déficits reportados son las dificultades con la memoria de trabajo lingüística (recuperación de palabras), las dificultades con la planificación, el establecimiento de prioridades y la organización de la conducta (funcionamiento ejecutivo), los problemas con la retención de lo que se ha leído o escuchado, así como la experiencia de procesos de pensamiento ligeramente embotados o lentos. Para algunas personas con trastorno bipolar, es como si hubieran experimentado una disminución gradual de la potencia cerebral con respecto a su nivel básico de funcionamiento anterior.

Antes de que asuste a muchos lectores, la palabra clave en la frase anterior es «algunos». La literatura de investigación plantea una amplia gama de cifras relativas al déficit cognitivo en el trastorno bipolar, con estudios que muestran tasas de incidencia entre el 15 por ciento en el extremo inferior y el 60 por ciento en el extremo superior.

Concedido, esta amplia gama no nos dice mucho. Las muestras de investigación que varían ampliamente en relación con la edad de los sujetos, la agudeza de los síntomas, la presencia de comorbilidad y las diferencias en los antecedentes de tratamiento previo arrojan resultados diferentes.

Una conclusión clave respaldada por numerosos artículos de investigación es que parece haber una correlación positiva entre la presencia de déficit cognitivo y síntomas bipolares de mayor agudeza. Esto significa que aquellos con historias de síntomas de estado de ánimo bipolar más agudos son más propensos a experimentar aspectos de déficit cognitivo.

También hay hallazgos importantes que apuntan a la realidad de que los individuos cuyos síntomas han sido bien manejados a lo largo de los años serán menos propensos a experimentar deterioro cognitivo. Aquellos que han experimentado un curso más difícil de su trastorno debido a síntomas resistentes al tratamiento, al incumplimiento del mismo y/o a elecciones de estilo de vida poco saludables sufren más deterioros cognitivos.

Una cuestión destacada es si las manifestaciones de los síntomas de déficit cognitivo son específicas del estado de ánimo o si representan algún grado de deterioro que persiste y es independiente de los ciclos de manía, hipomanía y depresión.

La mayoría estaría de acuerdo en que la cognición se ve afectada negativamente cuando uno está agudamente deprimido. Cuando la persona está muy deprimida, a menudo se da cuenta de que la rapidez y la agudeza de su cognición parece que se ha reducido. El recuerdo de las palabras escritas o habladas también puede verse comprometido.

Considere al estudiante deprimido que está tratando de completar una tarea de lectura la noche antes de la clase. Llega al final del capítulo y se da cuenta de que es incapaz de recordar la mayor parte de lo que acaba de leer en las últimas 10 o 15 páginas. Lo mismo puede ocurrir con la retención del material que se transmitió durante una clase. El estudiante realmente intenta seguir lo que se dice, pero el material transmitido en la conferencia simplemente no se queda con él.

La hipomanía y la manía también generan una amplia gama de alteraciones cognitivas. El pensamiento acelerado es una experiencia común durante la elevación del estado de ánimo, y la consecuencia del pensamiento acelerado puede manifestarse de nuevo como una memoria defectuosa y un deterioro de la concentración. El contenido del pensamiento del individuo progresa tan rápidamente que resulta difícil retener pensamientos específicos o mantener una conciencia clara de lo que ha pensado hace sólo unos minutos.

Además de los pensamientos acelerados, un volumen inusualmente grande de pensamientos puede inundar la conciencia de una persona durante los estados hipomaníacos/maníacos. Demasiadas cosas que ocurren simultáneamente en la conciencia de la persona dificultan la selección o la priorización de respuestas eficaces. El individuo hipomaníaco/maníaco puede encontrar que todo se siente importante, mientras que simultáneamente siguen surgiendo pensamientos nuevos y aún más importantes. La experiencia es la de una actividad mental excesiva y la consecuencia se manifiesta a través de respuestas conductuales mal planificadas, priorizadas y ejecutadas.

Un dilema diferente que a veces acompaña a la elevación del estado de ánimo es la experiencia de llegar a estar demasiado concentrado. Un ejemplo sería el individuo que se aferra a una idea, un plan o un proyecto, y continúa con un enfoque sostenido mucho más allá de lo que probablemente ocurriría en un estado de ánimo medio o incluso deprimido. Esto a veces produce una increíble explosión de concentración sostenida y productividad en un corto período de tiempo. El problema es que la experiencia de estar hiperconcentrado, o la pérdida de flexibilidad cognitiva y adaptabilidad, también puede dar lugar a que el individuo no preste atención a los asuntos importantes que realmente necesitan atención.

Hay muchos otros ejemplos del impacto del estado de ánimo sobre la cognición, pero en este punto, debería estar claro que las polaridades de la elevación del estado de ánimo y la depresión tienen un impacto adverso sobre la memoria, la concentración, el pensamiento y la planificación. Esto no debería ser una sorpresa. De hecho, sería más sorprendente si la intensidad del estado de ánimo tuviera poca o ninguna relación con la cognición.

Parece haber un consenso bastante amplio en la literatura de investigación de que para algunas personas con trastorno bipolar, la presencia de un déficit cognitivo no es sólo un reflejo de la intensidad del estado de ánimo, sino un elemento duradero de la propia enfermedad. Las dificultades cognitivas específicas que presenta un individuo pueden estar presentes durante el estado de ánimo de rango medio o incluso durante períodos sostenidos de remisión.

Aquí es donde la discusión evoca potencialmente la ansiedad para aquellos con el trastorno. Recuerdo que un paciente adulto joven dijo recientemente: «¿Quiere decir que, además de toda mi locura anímica, ahora tengo que preocuparme por la pérdida gradual de la capacidad cognitiva? Mi mejor respuesta en este momento es: Tal vez.

Hay muchos factores complejos que deben ser explorados y evaluados a fondo para que uno pueda desarrollar un sentido más claro con respecto a su potencial para desarrollar decicit cognitivo con el trastorno bipolar. La pieza más destacada es que aquellos con una historia de inestabilidad más aguda son más propensos a encontrar algunas dificultades cognitivas duraderas, mientras que los que se encuentran en el extremo inferior del continuo de agudeza son menos propensos a luchar con déficits sostenidos. Y con todo esto, no hay garantía en ninguno de los dos sentidos. No cabe duda de que encontraremos ejemplos de individuos con trastorno bipolar cuya experiencia no concuerda con las tendencias que se abordan en esta entrada.

Pasemos ahora a algunas de las implicaciones más pragmáticas de lo que he estado diciendo.

En primer lugar, ¿cómo se sabe si se tiene algún déficit cognitivo duradero? La clave aquí implica determinar si alguna de sus dificultades con la memoria, el recuerdo del lenguaje, la atención y la concentración, y/o el funcionamiento ejecutivo (planificación, organización y priorización) están presentes durante el estado de ánimo medio (cuando no está arriba o abajo) y/o durante un período sostenido de remisión parcial (el estado de ánimo se ha mantenido bastante estable). Si no es ninguno de los dos casos, si sus dificultades cognitivas están presentes sólo durante los períodos de intensidad del estado de ánimo y luego se resuelven una vez que vuelve a la línea de base, entonces es seguro asumir que su estado actual refleja problemas cognitivos que son principalmente específicos de la fase del estado de ánimo. Esto es normal para la mayoría de las personas que conviven con el trastorno bipolar.

También es necesario descartar la presencia de diagnósticos de base neurológica, como el trastorno por déficit de atención (TDA). Si tiene un trastorno bipolar y no está seguro de la presencia del TDA, le sugiero que consulte a un profesional que conozca la superposición de estas dos entidades. Una de mis entradas anteriores del blog, «Diagnóstico erróneo del trastorno bipolar» (febrero de 2013), también habla de las distinciones diagnósticas entre el déficit de atención y el trastorno bipolar.

Si usted ya sabe que lleva ambos diagnósticos de déficit de atención y trastorno bipolar, entonces se enfrenta a la compleja tarea de averiguar qué déficits provienen de qué trastorno, así como qué grado de superposición puede existir entre los dos.

Francamente, estas son llamadas de diagnóstico diferencial difíciles de hacer y hacerlo requeriría la consulta de un neuropsicólogo que es experto en la evaluación de ambos. Supongo que la buena noticia aquí es que si ya sabes que tienes TDA, entonces ya has vivido una vida en la que has tenido que adaptarte a algunos aspectos del déficit cognitivo. Los déficits cognitivos derivados del trastorno bipolar no van a presentarte una serie de retos totalmente nuevos y diferentes a los que ya estás acostumbrado a vivir y a adaptarte.

La siguiente cuestión a tener en cuenta es si algún síntoma de déficit cognitivo puede estar relacionado con los medicamentos que te han recetado. Esto también es difícil de determinar, ya que cada persona reacciona de forma diferente a los medicamentos.

Muchos de los que toman uno de los medicamentos antipsicóticos atípicos suelen experimentar cierto embotamiento cognitivo debido a la medicación. Pero si el uso de un antipsicótico fue específico para un episodio, prescrito durante la manía y suspendido una vez que se logró la estabilización, o si se ha continuado sólo en función de las necesidades, entonces será menos propenso a experimentar efectos adversos duraderos de la medicación. Por el contrario, si ha estado tomando un antipsicótico a diario durante largos periodos de tiempo, los riesgos de déficit cognitivo duradero son mayores.

Dicho esto, también quiero advertir firmemente a los lectores que tomar medicación antipsicótica a diario no significa que los síntomas de déficit cognitivo sean inevitables. La cantidad y la frecuencia de la dosis son factores importantes, así como la susceptibilidad a las reacciones de los efectos secundarios de la medicación. En última instancia, estas cuestiones deben plantearse y explorarse con el psiquiatra que le prescribe la medicación.

Las mismas cuestiones son aplicables al uso del litio, así como a la mayoría de los otros estabilizadores del estado de ánimo más utilizados (medicamentos anticonvulsivos). Lamictal o lamotrigeno tiende a ser un caso atípico ya que tiene un perfil de efectos secundarios bastante bajo, pero eso no quiere decir que venga sin ningún impacto cognitivo. Es más, en relación con los antipsicóticos atípicos, así como con los otros estabilizadores del estado de ánimo típicamente utilizados para el trastorno bipolar, su impacto en el funcionamiento cognitivo tiende hacia el extremo inferior del continuo de efectos secundarios.

Determinar si sus medicamentos pueden ser responsables de cambios en su cognición debe comenzar con una discusión en profundidad de los problemas con su médico prescriptor. Si éste no conoce la materia con suficiente profundidad, valdría la pena obtener una segunda opinión, en particular de un profesional de la psiquiatría especializado en el tratamiento del trastorno bipolar.

¿Y si piensa que todas las distinciones a las que me refiero siguen pareciendo difusas, e incluso después de la consulta psiquiátrica, sigue sin estar seguro de si padece un déficit cognitivo relacionado con el trastorno bipolar? Le recomiendo que se reúna con un neuropsicólogo que conozca bien el perfil de los síntomas neurocognitivos asociados al trastorno bipolar. Someterse a una evaluación neuropsicológica exhaustiva puede ayudarle a identificar concretamente si tiene alguna área de déficit duradera relacionada con su trastorno bipolar.

Otra consideración en esta discusión implica dónde se encuentra usted en el curso de su trastorno. Si eres un adulto joven con un inicio relativamente reciente de los síntomas (los últimos años), me imagino que puedes encontrar esta entrada del blog como algo preocupante. Eso puede ser algo bueno si promueve aún más tu decisión de tomar decisiones de estilo de vida saludables que puedan mitigar las influencias desestabilizadoras de tu enfermedad bipolar. El sueño constante (7½ a 9 horas por noche), un horario de sueño estable, la confianza en un horario diario constante, el ejercicio constante, una dieta saludable y la abstención de sustancias psicoactivas son elementos clave que, si se les da suficiente prioridad, pueden marcar una diferencia positiva en su capacidad para controlar sus síntomas bipolares. La implicación crucial aquí es que cuanto antes pueda tener éxito con el manejo de un estilo de vida saludable, mejores serán sus posibilidades de tener un impacto estabilizador positivo sobre su trastorno.

Vayamos más allá de la evaluación y la profilaxis y discutamos la perspectiva de que usted está seguro de que el trastorno bipolar le ha dejado áreas de déficit cognitivo consistentes con lo que se ha discutido en esta entrada del blog. ¿Cuáles son sus opciones?

Desgraciadamente, no tengo ninguna respuesta «para arreglar». Los déficits provocados por la actividad cerebral anormal (manía, depresión aguda, ciclos rápidos, etc.) son similares a las lesiones cerebrales leves. No se autocorrigen. Por el contrario, el cerebro aprende a adaptarse y a compensar de manera que la lesión ya no es evidente a través del deterioro funcional. Pero, cuando la disfunción cerebral se produce repetidamente a lo largo del tiempo, el alcance del daño puede no mejorarse adecuadamente mediante la adaptación y la compensación.

Aquí es donde la aceptación se vuelve crucial. Si te enfrentas a algún grado de limitación que no es fácilmente cambiable, entonces haces lo que puedes para aceptar lo que es. Sé que esto suena trillado y que es más fácil decirlo que hacerlo. Pero la verdad es que hay algunos aspectos de la decadencia con los que realmente tenemos que averiguar cómo vivir y aceptar, todos nosotros, bipolares o no. Ciertamente es el caso del envejecimiento – no tenemos muchas opciones.

¿Es esto diferente para el individuo de treinta y tantos años con trastorno bipolar que reconoce el declive cognitivo desde el momento en que entró en la universidad? Sí y no.

El «no» implica la realidad de que el individuo bipolar a la edad de 33 años puede estar todavía luchando con problemas de aceptación en relación con su trastorno, mientras que el individuo de más edad que está luchando principalmente con el declive propio de la edad ha tenido más experiencia con la aceptación y la adaptación.

La mayoría de nosotros normalmente mejoramos con la aceptación y la adaptación a medida que envejecemos. Si no lo hacemos, la vida se vuelve mucho más difícil. Y con respecto al «sí» – el individuo bipolar ya ha tenido que aceptar y adaptarse a muchas cosas que probablemente no había previsto antes de ser diagnosticado. El proceso de aceptación y adaptación ya ha comenzado antes en el ciclo vital que en el caso de la mayoría de la población.

Si hay alguna buena noticia en lo que estoy comentando, es la medida en que nuestra cultura orientada a la tecnología se centra cada vez más en las «aplicaciones» personales que nos ayudan a gestionar las complejidades de la vida. Los olvidos o las dificultades de planificación pueden reducirse con el uso de buenas aplicaciones de programación, aplicaciones de tareas pendientes e incluso aplicaciones más sofisticadas de gestión de proyectos. Cuando se escribe y se lucha por encontrar la palabra esquiva pero perfectamente adecuada, se puede permitir que una buena aplicación de diccionario de sinónimos se convierta en su amigo. Si no siempre capta el contenido verbal de las clases o las reuniones, existen excelentes grabadoras digitales, no intrusivas y fáciles de usar, que pueden servirle de apoyo cuando su mente se queda en blanco. Incluso estamos viendo una creciente presencia de aplicaciones que ayudan a autocontrolar el estado de ánimo bipolar, la energía, la actividad, los ciclos de sueño y el uso de la medicación. Y cada año son mejores.

Ahora bien, ¿realmente quieres tener que depender de la tecnología para compensar los déficits internos? Por supuesto que no; prefieres estar por encima de las cosas. Pero eso no significa que no sea una buena estrategia cuando «estar en la cima» parece inalcanzable.

Algunas veces el proceso de aceptar el declive puede incluso requerir algunos cambios de vida significativos, como cambiar los roles de empleo o alterar los objetivos profesionales a largo plazo que pueden requerir un nivel de funcionamiento más alto que las capacidades actuales del individuo. Si no se alcanzan los objetivos profesionales establecidos en los primeros años de la vida adulta, no significa que no haya otras opciones viables que puedan proporcionar un alto grado de satisfacción.

Incluso si, más adelante, uno tiene que alejarse de su puesto de trabajo de alto nivel y cambiar a algo más manejable, es factible. El aspecto difícil de este tipo de cambio es ser capaz de hacer el ajuste sin percibirlo como un fracaso.

El déficit cognitivo derivado del trastorno bipolar no es más culpa suya que el deterioro provocado por un traumatismo cerebral. Tú no lo quieres, no lo has elegido y no puedes hacer que desaparezca. Dicho esto, cuando un cambio en las actividades de tu vida representa una elección adaptativa saludable, el nuevo esfuerzo puede seguir siendo un componente integral de una imagen general de satisfacción y realización.

Por último, te animo a no perder de vista el hecho de que los aspectos de base científica del tratamiento bipolar están en curso y en evolución. Actualmente se están llevando a cabo investigaciones sobre enfoques de remediación cognitiva para el trastorno bipolar. Siempre se están investigando nuevas estrategias de intervención. E incluso en ausencia de resultados de investigación deslumbrantes, existe el viejo adagio que nos dice que «nos hacemos más sabios a medida que envejecemos». Es cierto. El papel de la maduración a lo largo de la vida nos proporciona más potencial para el crecimiento y la adaptación saludable de lo que la mayoría podría imaginar.

Russ Federman, Ph.D., ABPP está en la práctica privada en Charlottesville, VA.