Cuando los pacientes insisten en llevar tacones altos

Aunque los podólogos aconsejan encarecidamente a los pacientes que eviten llevar tacones altos, la realidad es que muchos pacientes seguirán llevándolos. Teniendo esto en cuenta, este autor hace hincapié en la educación del paciente para asegurar un ajuste y soporte óptimos, revisa las características clave para promover una mejor estabilidad y discute las modificaciones útiles del calzado.

Todos los podólogos conocen el potencial de problemas en pies y tobillos que se crea cuando las mujeres llevan tacones altos. Los juanetes, los dedos en martillo, la metatarsalgia, los callos, las callosidades, los neuromas, los esguinces de tobillo y las uñas encarnadas son todas las afecciones que tratamos y que están directamente causadas o, como mínimo, empeoradas por los zapatos de tacón alto y ajustados.

Desgraciadamente, aunque aconsejamos encarecidamente a las pacientes que eviten llevar tacones altos, nuestras palabras caen en saco roto. En el momento en que nuestras pacientes salen de nuestra consulta, se quitan los zapatos sensatos y vuelven a ponerse los altísimos tacones de aguja.

En un esfuerzo por satisfacer al menos a nuestras pacientes, es importante que seamos capaces de enseñar a las mujeres cómo tomar mejores decisiones al comprar tacones altos y también cómo mejorar el ajuste de estos zapatos que de otro modo no se ajustan. A continuación le ofrecemos una base y algunas herramientas para que las comparta con sus pacientes que insisten en llevar zapatos de tacón.

Todos somos conscientes de que la horma del zapato determina el tamaño, la forma y ciertas características de estilo del zapato.1 La mayoría de los pacientes entienden que las tallas de los zapatos varían de un fabricante a otro, pero existe una idea errónea, especialmente entre las mujeres que llevan tacones altos, de que el tamaño y el ajuste dentro de una marca son consistentes y uniformes.

Por ejemplo, las pacientes suelen decir «sólo puedo llevar Nine West» o «sólo puedo llevar zapatos Steve Madden» porque creen que el resto de marcas de tacones no se ajustan correctamente a su pie. Nada más lejos de la realidad. Con cualquier marca, normalmente habrá algunos zapatos que se ajusten y otros que no se ajusten. Nuestro trabajo es educar a los pacientes sobre este hecho y guiarlos hacia estilos o características apropiadas para su tipo de pie particular.

Educar a los pacientes sobre el cambio de tamaño de los pies

Es sorprendente la cantidad de mujeres que se miden y dimensionan sus pies cuando son adolescentes y nunca los vuelven a medir. No es raro que una mujer lleve una talla 7 cuando la medida actual real es la talla 9. Esto es especialmente cierto si una mujer ha tenido hijos o gana o pierde una cantidad significativa de peso.

Igualmente sorprendente es cuando pregunto a los pacientes qué talla de zapato usan, a menudo les oigo decir una talla 9 en zapatos deportivos y una talla 8 en tacones altos. Usar zapatos más pequeños que su tamaño de pie medido es una de las peores ofensas que veo que hacen las mujeres cuando usan tacones altos. Si constantemente tienen que ir más pequeñas para mantener un tacón alto, hay algo mal en el diseño del zapato.

Otra área de malentendidos es la de los incrementos de tamaño de los zapatos. Las mujeres a menudo se sorprenden al saber que cuando se miden correctamente, son una o dos tallas más largas de lo que pensaban. Sin embargo, explicarles que sólo hay 1/3 de pulgada por cada aumento de talla completa y 1/6 de pulgada por cada medio aumento de talla contribuye en gran medida a calmar la ansiedad por tener pies más grandes.2

Por qué la medida del talón a la bola es la única que importa con los tacones altos

El dispositivo de medición del pie Brannock fue patentado en 1927 y sigue siendo el estándar de oro para la medición del pie hoy en día.3 Determina tanto la longitud del talón a la punta como la del talón a la bola o el arco.

El noventa por ciento de las mujeres que veo en mi consulta llevan la talla de zapato equivocada, especialmente cuando se trata de tacones altos. ¿Por qué? Se basan en las medidas talón-punta. Desgraciadamente, las medidas del talón a la punta son imposibles de usar como guía debido a la variabilidad de las longitudes de las punteras. Al ajustar los zapatos de tacón alto, la única medida que importa es la del talón a la bola.

En mi oficina, utilizo un par de fotos para ilustrar este punto. Una imagen muestra un zapato de tacón correctamente ajustado, que tiene un soporte de arco completo. Otra imagen muestra el mismo pie apoyado en una longitud de talón a bola o arco corto. En esta imagen, el peso del cuerpo del paciente es soportado casi en su totalidad por la primera articulación metatarsofalángica (MPJ). En consecuencia, existe un hallux limitus funcional. Cuando muestro estas imágenes a mis pacientes, entienden inmediatamente por qué tienen metatarsalgia, sesamoiditis o fascitis plantar.

Un ajuste corto del talón a la bola suele ocurrir de una de estas dos maneras.
1) El arco del zapato es demasiado corto para el arco de su paciente, ya sea por el estilo o la talla. Este es el caso en el que la medida del pie indica la talla 9 y el paciente lleva un zapato de la talla 8. Por mucho acolchado que se ponga debajo de la bola del pie, este desajuste siempre producirá metatarsalgia.

2) El volumen del zapato supera el volumen del pie de la paciente y su pie se desliza hacia delante, perdiendo el apoyo del talón a la bola. Esta es una de las principales razones por las que los tacones altos sientan muy bien en la zapatería pero son dolorosos cuando la gente los lleva fuera. En el salón del calzado no hay colinas. Sólo hay una alfombra suave y acolchada. El deslizamiento no se produce hasta que la paciente baja la primera cuesta o cruza rápidamente la calle. En este caso, la altura del tacón empuja la parte delantera del pie de la paciente hacia delante a medida que avanza.

El desajuste de volumen siempre producirá el deslizamiento del talón y la aplicación de los agarres del talón en el contador interior del zapato no hará nada para ayudar en este caso. Este desajuste también producirá una compresión del antepié ya que el punto más ancho del antepié ahora se ha deslizado hacia la parte más cónica de la caja de los dedos en lugar del punto más ancho del zapato.

Esto también dará lugar a dedos en martillo debido a que los dedos se agarran como un intento de detener el deslizamiento. El neuroma y la formación de juanetes debido a la compresión del antepié y la metatarsalgia debido a la pérdida de apoyo bajo las MPJ son inevitables en estos casos.

Hablando con los pacientes sobre cómo asegurar un buen ajuste

Debido al diseño de los zapatos de tacón, se requiere un ajuste exacto y las mujeres no deben conformarse con menos. La némesis de un zapato de tacón bien ajustado es el estante de venta. Las mujeres se enamoran con demasiada facilidad de un zapato que se ajusta casi correctamente y que está en oferta, sólo para pagar el precio más tarde con una lesión que de otro modo podría evitarse. Si las mujeres entienden lo que deben buscar en un zapato de tacón concreto y cómo conseguir el mejor ajuste posible, no se dejarán llevar tan fácilmente por el estante de las rebajas.

De forma similar a lo que ocurre con las plantillas ortopédicas, cuanta más superficie de contacto tenga un zapato con el pie, más apoyo tendrá el pie. Las mujeres que de otro modo no podrían llevar un par de zapatos de tacón de 3 pulgadas pueden sentirse perfectamente cómodas con un par de botas de tacón de 3 pulgadas si el ajuste del tacón a la bola es exacto. Para muchas mujeres, especialmente las que necesitan estar de pie y caminar durante horas, esta es una opción perfectamente aceptable.

Los estilos con correa en T y los estilos Mary Jane con una correa ajustable para asegurar el pie también son buenas opciones para los tacones altos. Mantienen el pie centrado en el arco y evitan que se deslice hacia delante en la parte más estrecha de la puntera del zapato.

Claves para reforzar la estabilidad con tacones altos

La anchura de la suela es una parte del zapato que a menudo se pasa por alto, aunque es crucial para el ajuste y la comodidad adecuados cuando se lleva un tacón alto. Muchas suelas de tacón alto se estrechan en la cintura y es aquí donde más se necesita el apoyo del mediopié. Si la cintura de un tacón alto se estrecha significativamente en esta zona, la marcha será inestable y el pie se fatigará más rápidamente debido a la falta de apoyo. A menudo, la diferencia entre los tacones cómodos y los que no lo son es la anchura de la suela. Algunos diseñadores de gama alta, conscientes de este hecho, han comenzado recientemente a añadir un pequeño reborde medial a la plantilla del zapato sólo por esta razón.

Otra forma de mejorar la estabilidad es asegurarse de que la inclinación del tacón alto es perpendicular al suelo. Algunos tacones altos están inclinados hacia delante, lo que hace que el tacón sea inestable y propenso a la rotura o a la inseguridad del zapato. Cuanto más posterior sea la posición del tacón, mejor será la estabilidad.

El tacón alto más estable es el que tiene un antepié inflexible, un contrafuerte del talón firme y estabilidad torsional. En este sentido, los estilos de plataforma son excelentes, ya que dan la ilusión de altura, así como la estabilidad de torsión. Las plataformas suelen tener también una suela ancha. Al igual que cuando enseñamos a los pacientes a girar y flexionar sus zapatillas de correr, deberíamos hacer lo mismo con los tacones altos. Los principios de control del movimiento son los mismos.

Pedir a las pacientes que lleven la comparación de precios a otro nivel

Las mujeres que llevan tacones altos tienen invariablemente algunos que son cómodos y otros que no lo son. Para aumentar las probabilidades de éxito en el ajuste, es fácil enseñar a sus pacientes cómo hacer coincidir visualmente las futuras compras de tacones altos con los actuales tacones altos cómodos en términos de diseño y ajuste.

Con respecto al par de tacones cómodos, ¿cuál es la altura del tacón (2 pulgadas, 3 pulgadas o 4 pulgadas)? ¿Cuál es el diseño del tacón? ¿Es estrecho y cónico, o grueso y cuadrado? ¿Qué anchura tiene la cintura en el par cómodo? ¿La cintura es en forma de reloj de arena? ¿Qué anchura tiene la parte delantera del pie en el par cómodo? Tenemos que enseñar a los pacientes a pasar de los tacones que no sean al menos tan anchos en la parte delantera del pie como su par más cómodo.

¿La línea de la garganta se abre alta en el arco o más cerca de los dedos del pie? Hacer estas preguntas y utilizar las respuestas para ayudar a guiar las futuras compras de los pacientes puede ayudar mucho a desmitificar para ellos por qué algunos tacones altos se ajustan y otros no. Se sorprenderá cuando descubra que la mayoría de las usuarias de zapatos de tacón alto nunca han analizado sus zapatos de esta manera antes.

Lo que debe saber sobre las plantillas ortopédicas y los tacones altos

Incluso el perfil más bajo de plantillas ortopédicas a medida elevará inevitablemente el arco en un tacón alto, haciendo que sea casi imposible mantener el pie y una plantilla ortopédica en su lugar debido a los cuartos medial y lateral no estructurados que se encuentran en la mayoría de los tacones altos. Cuando una mujer lleva con éxito un par de plantillas ortopédicas deportivas, es natural que quiera tener ese apoyo en sus tacones altos.

Desgraciadamente, aunque esto debería ser fácil, nunca funciona así. He tratado a docenas de pacientes femeninas insatisfechas que se sienten frustradas por haber gastado importantes cantidades de dinero en plantillas ortopédicas para tacones altos de otros profesionales que no caben en sus tacones altos. En su lugar, se puede proporcionar un dispositivo estrecho, delgado y no personalizado que está diseñado específicamente para los zapatos de tacón alto. Mi marca favorita de plantillas ortopédicas no personalizadas para tacones altos es el dispositivo Superfeet® Women’s ¾ High Heel (Superfeet). Distribuyo estas plantillas ortopédicas en mi oficina, pero también están disponibles en Nordstrom.

Cómo prevenir el deslizamiento del talón

Los hombres han utilizado almohadillas de lengüeta desde siempre, pero las mujeres parecen haber perdido la forma de utilizar esta sencilla forma de acolchado, especialmente cuando se trata de zapatos de tacón alto. Como he señalado anteriormente, la causa principal del deslizamiento del talón se debe a que el zapato tiene más volumen que el pie. En consecuencia, el pie se desliza hacia delante y el talón se escapa.

Para remediar este molesto problema, las mujeres suelen comprar zapatos demasiado pequeños ya que un zapato más pequeño tiene menos volumen y puede ayudar a minimizar el deslizamiento hacia delante. Cuando se produce este tipo de deslizamiento del talón, las mujeres asumen erróneamente que tienen un talón estrecho cuando lo que realmente tienen es un antepié poco profundo o de poco volumen.

En este caso, la aplicación de una simple almohadilla de lengüeta (de fieltro negro de 1/8 de pulgada cortado a medida) en la parte inferior de la pala justo distal a la línea de la garganta mantendrá el talón donde debe estar, firmemente contra el contador interior del zapato. Primero aplicaré esto a un zapato y haré que el paciente lo compare con el zapato sin lengüeta mientras camina por el pasillo. Sus pacientes estarán encantados con la eficacia de la lengüeta.

Un método alternativo para evitar el deslizamiento del talón es utilizar un peine para los dedos, colocándolo dorsal a los dedos en lugar de plantar. Esto también ocupa volumen y evita el deslizamiento hacia adelante en el zapato. Suelo utilizarlo cuando el fieltro adhesivo no funciona.

Precisiones sobre las modificaciones del calzado

Cuña triplana. Al igual que los médicos utilizan la cuña triplana pediátrica o el patín Kirby, se puede aplicar fieltro adhesivo de 1/8 de pulgada a la plantilla de un zapato de tacón alto medialmente para limitar la eversión del calcáneo en la media distancia.4,5 Esta es una modificación fácil en el consultorio que puede hacer una diferencia significativa funcionalmente.

Extensión de Morton inversa. Los clínicos pueden añadir esto directamente a la plantilla de un zapato de tacón alto. Utilizo un lápiz de labios para marcar el primer MPJ plantarmente. Luego hago que la paciente se ponga los zapatos y camine por el pasillo para transferir esta ubicación a la plantilla del zapato. A continuación, fabrico una extensión de Morton inversa de fieltro adhesivo de 1/8 de pulgada y la aplico justo al lado de la ubicación marcada, debajo del segundo, tercer, cuarto y quinto metatarsianos. Esto mejora la amplitud de movimiento del primer MPJ en condiciones como la sesamoiditis y el hallux limitus. Si el fieltro es demasiado grueso, siempre se pueden quitar capas para reducir el volumen. Una vez que muestre a su paciente cómo hacerlo, pídale que repita el proceso con sus otros talones en casa.

¿Qué hay de los estiradores de zapatos?

La mayoría de las tiendas de reparación de calzado venden una variedad limitada de estiradores de zapatos. Para los pacientes que tienen juanetes y dedos de martillo, un estirador de zapatos de tacón alto puede significar la diferencia entre la comodidad y el dolor. La mayoría de los pacientes no saben que hay una variedad de camillas de zapatos disponibles para casi todas las necesidades de ajuste del pie.

Para los zapatos de tacón alto, existen camillas específicamente diseñadas en cinco tamaños diferentes (0-4). Hay camillas de tacón alto (plano sagital), camillas de punta de tacón alto (plano sagital) y camillas de ancho de tacón alto (plano transversal). Los estiradores de zapatos también tienen tapones elevados móviles y uno puede usarlos para estirar áreas problemáticas como un juanete.

Recomiendo a los pacientes que utilicen primero un spray para estirar el zapato. Luego les hago usar el estirador de zapatos y les indico que dejen el estirador durante la noche. Si el zapato necesita estirarse más, pueden repetir este proceso y dejar la camilla durante otras 24 horas. Una tienda de reparación de calzado también puede hacer esto, pero es mucho más rentable y conveniente para los pacientes hacerlo ellos mismos.

En conclusión

Las recomendaciones anteriores no son en absoluto exhaustivas, sino que pretenden fomentar una relación de cooperación en lugar de adversidad con nuestras pacientes que usan tacones altos. Por desgracia, son los diseñadores y no los podólogos quienes diseñan los tacones altos. También es desafortunado que hacer que un zapato parezca moderno no es lo mismo que hacer que un zapato se ajuste cómodamente.

Sin embargo, con un poco de sentido común y una orientación suave, nuestras pacientes más inflexibles en el uso de tacones altos pueden tener una mayor comodidad. Si tenemos suerte, podemos enseñarles a evitar el dolor pero salvar el estilo.

El Dr. Sanders tiene su consulta privada en San Francisco. El Dr. Sanders escribe un blog mensual para Podiatry Today (véase http://www.podiatrytoday.com/blogs/594 ).

1. Rossi WA. The Complete Footwear Dictionary. Krieger Publishing Company, Malabar, Florida, 2000, p. 160.
2. Rossi WA, Tennant R. Professional Shoe Fitting. National Shoe Retailers Association, Nueva York, 1984.
3. The Brannock Device Co. http://www.brannock.com/cgi-bin/start.cgi/brannock/instructions.html#fi…; . Consultado el 4 de abril de 2011.
4. Valmassy RL, Terrafranca N. The triplane wedge. Una modalidad de tratamiento adjunto en biomecánica pediátrica. J Am Podiatr Med Assoc. 1986;76(12):672-5.
5.Kirby KA. The medial heel skive technique. Mejora del control de la pronación en las ortesis de pie. J Am Podiatr Med Assoc. 1992;82(4):177-188.

Para más información, véase «Modification Tips: Making Sure The Shoe Fits», en el número de agosto de 2002 de Podiatry Today.