Cuál es el mejor tipo de material para las coronas posteriores?

P: En el pasado, era fácil sugerir un tipo de corona posterior para un paciente. Podía sugerir aleación de oro fundido o porcelana fundida sobre metal. Ahora, puedo identificar al menos 10 tipos de coronas entre las que elegir. No sólo los pacientes están confundidos, sino también yo. ¿Qué tipo de material debería sugerir de forma rutinaria a los pacientes para este procedimiento tan habitual?

A: Está en lo cierto: hay más de 10 tipos de coronas disponibles en este momento, algunos de los cuales están bien probados y otros son nuevos en el mercado. Enumerados por orden de su popularidad actual en los Estados Unidos, la siguiente lista incluye la mayoría de los tipos de coronas que podemos elegir hoy en día:

1.Zirconia (una lista muy confusa)

a. Zirconia de fuerza completa (zirconia sólida, BruxZir original de los laboratorios Glidewell, zirconia de primera generación, zirconia 3Y, otros nombres menos usados, además de unos 50 nombres de marcas más que suelen ser confusos)

b. Circonio translúcido (circonio estético, circonio anterior, circonio 7Y, circonio de segunda generación, otros nombres menos usados, más muchos nombres de marca)

c. Otros nombres duplicados confusos de circonio translúcido (circonio estético, circonio 4Y, circonio 5Y, etc., circonio de tercera generación, otros nombres menos usados, más muchas marcas)

d. Otras numerosas formulaciones de óxido de circonio en desarrollo

2.Disilicato de litio

3.Óxido de circonio totalmente revestido (a base de circonio)

4.Porcelana fundida sobre metal

5.Silicato de litio

6.Aleación de oro fundido

7.Nanocerámica de resina (polímero)

¿Le sorprende la confusión? La lista incompleta anterior es formidable, y probablemente quedará desfasada en el plazo de un año desde la publicación de este artículo.

Los nombres de los distintos tipos de circonio son casi imposibles de diferenciar. Sugiero que se haga un esfuerzo inmediato por parte de la odontología organizada para identificar los tipos de formulaciones de zirconia que se permiten para que los laboratorios dentales y los profesionales puedan saber lo que están utilizando. Tal y como está ahora, el mercado del óxido de circonio es completamente confuso e incomprensible.

Figura 1: Las coronas de óxido de circonio y las restauraciones de prótesis fija llevan ya unos 10 años en servicio. Su historial de servicio y la óptima respuesta de los tejidos blandos hasta la fecha son impresionantes y los convierten potencialmente en un reto para las restauraciones de aleación de oro fundido.

Le haré sugerencias basadas en la investigación actual que se ha completado o está en curso en la División de Tecnologías en Restauración e Investigación de Caries (TRAC) de la Fundación Clinicians Report y en las observaciones de los clínicos privados que trabajan con la Fundación. Utilizaré los números de los tipos de coronas anteriores para discutirlos.

1a. El BruxZir original lleva unos 10 años en el mercado (figura 1). Se han colocado millones de estas restauraciones, y casi todos los dentistas generales de Estados Unidos han utilizado este tipo de restauración de zirconia con un éxito notable. Sobre la base de sofisticadas investigaciones y observaciones clínicas, este tipo original de zirconia está dando buenos resultados. De hecho, desde el punto de vista de la resistencia, está sirviendo mejor que cualquier otra corona de cerámica en la historia de la odontología. En contra de las predicciones de algunos pronosticadores, no está desgastando la dentición opuesta, ni se rompe en servicio, ni causa irritación gingival, y las generaciones actuales de la zirconia están mejorando en apariencia. Sin embargo, el uso de este material sigue teniendo limitaciones. A menos que el color sea modificado por técnicos de laboratorio competentes, BruxZir todavía necesita una mejora adicional en la estética, es extremadamente difícil de cortar, y muchas coronas de zirconia se están desprendiendo en servicio. Reconociendo estas limitaciones, este tipo de corona es una opción clínica validada para usted.

Figura 2: La restauración IPS e.max en el primer premolar en esta imagen es indistinguible de los dientes naturales. Aunque la belleza estética de estas coronas no tiene precedentes, tienen menos resistencia que las restauraciones de óxido de circonio y de porcelana fundida sobre metal, lo que limita su potencial servicio en prótesis fijas posteriores y bruxistas.

1b. Los primeros intentos de modificar la zirconia mediante la colocación de itria adicional y otros óxidos han reducido el endurecimiento por transformación de la zirconia hasta el punto de que un pequeño porcentaje de ellas se rompen incluso durante el asentamiento inicial. El endurecimiento por transformación es la propiedad que reduce la propagación de grietas en el material. La resistencia general también se redujo aproximadamente a la mitad. Actualmente, algunas marcas de este tipo de circonio están siendo retiradas del mercado.

1c y 1d. Reducir ligeramente la cantidad de óxidos en la zirconia a partir del nivel de las formulaciones de 1b tiene la posibilidad de mejorar la estética, sin destruir ni reducir el endurecimiento de la transformación ni reducir en gran medida la resistencia. Los fabricantes están investigando mucho para encontrar la combinación adecuada de ingredientes para que la zirconia conserve el endurecimiento por transformación y siga mejorando la estética en comparación con el BruxZir original. Se están desarrollando numerosas marcas y al menos unas pocas están ya disponibles (3M Lava Esthetic, BruxZir Esthetic y varias marcas de Ivoclar Vivadent, Kuraray Noritake, Zahn Dental y otras). Estos materiales de óxido de zirconio parecen prometedores y debería tenerlos en cuenta. Sin embargo, todavía se están llevando a cabo investigaciones básicas y clínicas para validar su aceptabilidad clínica a largo plazo.

Figura 3: Las restauraciones de porcelana fusionada con metal han servido bien a la profesión y a sus pacientes desde finales de la década de 1950. Estas restauraciones siguen siendo el pilar de las coronas posteriores para muchos dentistas, aunque su uso está disminuyendo. Su longevidad estética a menudo se ve comprometida en unos pocos años a medida que el esmalte y el tinte se desgastan, pero su longevidad funcional general se extiende más allá de 20 años en muchos casos.

2. Disilicato de litio. No cabe duda de que este material (IPS e.max, Ivoclar Vivadent) es la corona de cerámica más estética y relativamente resistente de la historia de la odontología hasta la fecha (figura 2). Sin embargo, a diferencia del óxido de circonio original, el mayor uso de estas coronas es para unidades individuales y prótesis fijas anteriores que no requieren una alta resistencia. El material se ha utilizado durante más de 10 años con éxito. Es una restauración segura para las coronas posteriores que no se espera que experimenten una fuerte oclusión, pero se aconseja precaución para los pacientes con bruxismo manifiesto o condiciones parafuncionales abusivas.

3. Circonio de resistencia total recubierto. La mayoría de las versiones originales de este concepto, introducidas hace unos 14 años, no eran aceptables. La cerámica estratificada sobre la subestructura de circonio se rompía, incluso durante el primer año de servicio. Actualmente, este reto ha sido superado por la mayoría de las empresas de cerámica. El resultado satisfactorio suele ser unas bonitas coronas individuales y, al menos, unas prótesis fijas de corta duración. El producto de Kuraray Noritake, CZR Press, lideró el mercado al adaptar las características del material de recubrimiento externo a la base de óxido de zirconio subyacente y desarrollar el tipo de restauración que no se rompía en servicio normal. Para algunas situaciones de prótesis fijas anteriores y coronas, este concepto es una buena opción. Sin embargo, está siendo desafiado por algunas de las nuevas formas más estéticas de óxido de zirconio descritas anteriormente.

Figura 4: Las restauraciones de aleación de oro fundido han demostrado ser inmejorables para el servicio a largo plazo en la parte posterior de la boca. Sin embargo, su aspecto las ha hecho inaceptables para la mayoría de los pacientes, a menos que se les eduque sobre la conocida longevidad de estas restauraciones. La longevidad de las restauraciones con coronas de aleación de oro fundido bien fabricadas y correctamente cementadas puede durar a menudo toda la vida.

4. Porcelana fundida sobre metal (PFM). En mi opinión, no es el momento de desechar este concepto de hace 60 años (figura 3). El evidente éxito clínico demostrado durante estos años demuestra la viabilidad de este tipo de restauración. Los nuevos tipos de restauraciones todavía no permiten la colocación de aditamentos de precisión y rompedores de tensiones, y muchos clínicos todavía no confían en el óxido de circonio en las prótesis fijas de larga duración. Un desarrollo relativamente reciente de Glidewell -la colocación de silicato de litio sobre metal- ha aumentado en gran medida la resistencia de este tipo convencional de restauración PFM. El PFM es un material probado que todavía funciona bien, pero predigo que el uso de este material seguirá disminuyendo.

5. Silicato de litio. Este material de reciente desarrollo se utiliza en la actualidad principalmente para PFM, como se ha indicado anteriormente, pero también está disponible para restauraciones de fresado. Aunque carece de investigación clínica a largo plazo, el material parece funcionar bien y merece su atención para coronas, prótesis parciales fijas estándar (FPDs), FPDs que necesitan aditamentos de precisión o rompedores de tensión, y prótesis fijas de largo alcance.

6. Aleación de oro fundido. Sí, la aleación de oro fundido sigue siendo utilizada por muchos profesionales (figura 4). No hay duda de que es el «estándar de oro» para la longevidad de la restauración, pero, por desgracia, es inaceptable estéticamente por la mayoría de los pacientes. En mis charlas, suelo preguntar quién del grupo de profesionales dentales tiene restauraciones de aleación de oro en la boca. El porcentaje en un grupo típico suele ser del 20% al 30%. Cuando pregunto quiénes se las volverían a colocar, la respuesta suele ser un sí casi unánime. Es obvio que este tipo de restauraciones sirven bien, y también está claro que su uso está muriendo lentamente a pesar de su superioridad en la mayoría de sus características, excepto la estética.

7. Nano cerámica de resina. Estos materiales son básicamente productos poliméricos rellenos, no muy diferentes a los típicos composites a base de resina. Han tenido críticas mixtas entre los profesionales. El mayor reto ha sido la desconexión significativa, de hasta un 20% o más en algunos de los productos. La solución de este problema es obligatoria para que los dentistas sigan utilizando la nano cerámica de resina.

Resumen y conclusiones

Un resumen de este confuso tema es relativamente fácil. Los productos probados a largo plazo son la porcelana fundida sobre metal y la aleación de oro fundido. Los productos probados a corto plazo (durante varios años) son el BruxZir original, la zirconia estratificada de resistencia total y el IPS e.max. Los productos que aún se encuentran en fase de investigación clínica in vitro e in vivo son los productos de óxido de circonio «estéticos» modificados y el silicato de litio. Los conceptos que necesitan más desarrollo e investigación son los polímeros y los materiales nano cerámicos de resina.

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