Crónicas de coágulos: TEV no provocada frente a TEV provocada

Hola, mi nombre es Greg Piazza, y soy uno de los profesores de la División de Medicina Cardiovascular del Brigham and Women’s Hospital, uno de los miembros de la junta directiva del Foro Norteamericano de Trombosis, y el Presidente de Educación de la organización. Quiero darles la bienvenida a Crónicas del Coágulo.

Esta mañana vamos a hablar de la distinción -o la falta de ella- entre el tromboembolismo venoso (TEV) provocado y no provocado. Durante bastante tiempo, hemos dividido la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar, o EP, en dos categorías distintas: provocada (cuando hay un desencadenante identificable del coágulo sanguíneo) y no provocada (cuando el coágulo sanguíneo surge de la nada). El problema con esa distinción es que no es blanco y negro, y a veces hay una diferencia muy artificial entre los dos.

Hay un número de pacientes que han provocado un TEV pero tienen factores de riesgo que no son transitorios; son factores persistentes de provocación o predisposición que aumentan el riesgo del paciente para una TVP y EP incluso después de pasar por el tratamiento inicial de un coágulo de sangre. Por lo tanto, se podría imaginar a un paciente que se somete a un reemplazo total de cadera y sufre un coágulo de sangre; el reemplazo de cadera es una cirugía y un claro factor provocador, y lo trataríamos durante un tiempo limitado con anticoagulación (o anticoagulantes).

Ahora, si consideramos a ese mismo paciente y añadimos a su lista de problemas la enfermedad inflamatoria del intestino, como la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn, además de la obesidad, el tabaquismo y quizás alguna enfermedad renal leve, ahora tenemos una serie de factores de riesgo permanentes predisponentes que no desaparecerán después de que el paciente se recupere de su reemplazo total de cadera. Y, como tal, el paciente puede estar en mayor riesgo de recurrencia que alguien que no tiene esos factores persistentes que provocan o predisponen.

Puedes ver que no es realmente blanco o negro y el campo de la TEV está empezando a alejarse de esta distinción artificial entre provocado y no provocado. Sabemos que los pacientes con TEV no provocada tienen un alto riesgo de recurrencia y tendemos a proporcionar a esos pacientes anticoagulación a largo plazo para reducir ese riesgo. Pero ahora estamos empezando a darnos cuenta de que hay pacientes que tienen una TEV provocada pero una serie de factores de riesgo que no desaparecen milagrosamente, y que también pueden beneficiarse de las medidas preventivas de larga duración.

Hubo un estudio llamado EINSTEIN CHOICE publicado hace unos años que realmente demostró que incluso en una población de pacientes en la que el 60% sufría una TEV provocada, continuar con los anticoagulantes durante un período de tiempo más largo era realmente muy protector para esos pacientes. Por lo tanto, puedo prever -y muchos expertos en la materia opinan- que en el futuro probablemente consideraremos los factores de riesgo individuales y otras comorbilidades de los pacientes en lugar de simplemente dividirlos en dos grupos: provocados y no provocados. Utilizaremos el perfil de riesgo del paciente de forma individual para tomar decisiones sobre el tiempo que deben tomar anticoagulantes. Por lo tanto, creo que lo que estamos avanzando es un tipo más preciso de la medicina y el tratamiento para los pacientes con TVP y PE.

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