Complicación poco frecuente de la embolización de la arteria uterina: Expulsión del mioma infartado y sepsis uterina
On diciembre 5, 2021 by adminAbstract
Los leiomiomas uterinos son los tumores benignos más frecuentes en mujeres jóvenes y la principal causa de histerectomía. La embolización de la arteria uterina es una opción segura para las mujeres que desean conservar su útero. Se han notificado varias complicaciones, como la expulsión y la sepsis. La resonancia magnética es una herramienta útil antes del tratamiento para predecir los resultados. Presentamos el caso de una mujer de 44 años con antecedentes de miomas uterinos, el mayor de los cuales era intracavitario. La paciente fue sometida a una embolización de la arteria uterina que se complicó con una endomiometritis a la que le fallaron los antibióticos, lo que llevó a una sepsis y a la histerectomía.
1. Introducción
Los leiomiomas uterinos son los tumores pélvicos benignos más frecuentes en mujeres mayores de 35 años y son la principal indicación de histerectomía en Estados Unidos, con más de 200.000 procedimientos realizados anualmente . La mayoría de las mujeres son asintomáticas; sin embargo, el 20% puede presentar síntomas que son hemorragias uterinas anormales o síntomas relacionados con el volumen.
La histerectomía ha sido el tratamiento tradicional para los miomas sintomáticos; sin embargo, se asocia con una incidencia del 1-3% de complicaciones importantes. La embolización de la arteria uterina (EAU) es una opción de tratamiento de los miomas uterinos para mejorar las hemorragias anormales y los síntomas de dolor/presión, indicada para las mujeres premenopáusicas a las que les ha fallado el tratamiento hormonal y quieren evitar la cirugía . El Colegio Americano de Obstetras ha recomendado la EAU como opción para las mujeres que desean conservar su útero.
En la literatura se han descrito varias complicaciones tras la EAU; la mayoría de ellas no ponen en peligro la vida; sin embargo, se han notificado complicaciones importantes, incluidos casos mortales. La endometritis y la sepsis son complicaciones poco frecuentes de la EAU, con una tasa de infección del 2%. El reconocimiento temprano de la infección y el tratamiento rápido son cruciales.
El tratamiento primario de la endometritis incluye fluidos intravenosos y antibióticos. Además, debe extirparse el fibroma prolapsado necrótico y evacuar la cavidad uterina de cualquier tejido residual necrótico. Cuando el tratamiento fracasa, debe considerarse la posibilidad de realizar una histerectomía sin demora para evitar la complicación fatal de la septicemia y el fallo multiorgánico debido a la necrosis uterina y la sepsis .
La resonancia magnética (RM) es una modalidad precisa y no invasiva previa al procedimiento en las mujeres que se someterán a la EAU, ya que permitirá una selección adecuada de las pacientes y mejorará la eficacia de esta modalidad .
Según la literatura disponible, existen pocas contraindicaciones absolutas para el procedimiento, incluyendo principalmente el embarazo, la infección genitourinaria activa, la malignidad y la inmunosupresión. Las contraindicaciones relativas son subjetivas y se basan en el juicio y la experiencia del clínico. Los miomas grandes y submucosos no parecen ser una contraindicación para este procedimiento.
Presentamos un caso que muestra las consecuencias de un caso mal gestionado que aumentó innecesariamente y de forma significativa la morbilidad y la mortalidad de la paciente.
2. Presentación del caso
Una mujer de 44 años con antecedentes de hemorragia uterina anormal y útero fibroso se sometió a una ecografía transvaginal que reveló un mioma intracavitario de cm. La paciente tuvo un episodio de sangrado uterino abundante, por el que fue ingresada en un centro externo. Allí se realizó una RMN que confirmó el diagnóstico (Figura 1). Se realizó una embolización de la arteria uterina (EAU) para controlar la hemorragia aguda.
Cuatro días después de la EAU la paciente se presentó en nuestro servicio quejándose de dolor pélvico, flujo vaginal maloliente, fiebre y una masa que sobresalía de la vagina. En la exploración se observó una masa necrótica maloliente de 15 cm fuera de la vagina (Figura 2). Se la hospitalizó, se le administraron antibióticos por vía intravenosa y se la llevó a la sala de operaciones, donde se le practicó una miomectomía vaginal. La cavidad uterina fue evacuada manualmente con fórceps de anillo, seguida de un legrado por aspiración. En el postoperatorio permaneció afebril, se le administraron antibióticos intravenosos durante 5 días y fue dada de alta a su casa con antibióticos orales.
Una semana después acudió a urgencias con flujo vaginal purulento, hemorragia, fiebre y elevación del recuento de glóbulos blancos. La ecografía reveló gas en la cavidad uterina y en el miometrio (Figura 3). Se sospechó que se trataba de una endometritis y se empezó a administrar antibióticos por vía intravenosa a la paciente. La paciente siguió teniendo fiebre y se realizó una histerectomía abdominal. Los hallazgos quirúrgicos y la patología confirmaron el diagnóstico de necrosis uterina y endomiometritis (Figura 4). Su curso postoperatorio fue sin incidentes.
3. Discusión
La embolización de la arteria uterina es un tratamiento alternativo eficaz a la terapia quirúrgica para los leiomiomas; sin embargo, tiene limitaciones. Las complicaciones serias son raras después de la embolización pero se han reportado en casos de miomas submucosos y especialmente con miomas de grandes dimensiones . Hay informes de casos en la literatura de sepsis después de la EAU.
Nuestro caso informa de un gran mioma submucoso solitario que mide 13 cm. Los primeros informes han sugerido una mayor tasa de complicaciones cuando se utiliza la EAU para tratar miomas de más de 10 cm. Sin embargo, Bérczi et al. han demostrado recientemente que los miomas grandes no parecen ser una contraindicación para la EAU.
Después de revisar la literatura, parece que la localización de los miomas es el factor relevante relacionado con las complicaciones más que el tamaño. La expulsión del mioma suele producirse en los miomas submucosos e intracavitarios. Verma et al. informaron de que los miomas con una relación interfaz-dimensión de 0,55-0,83 y una dimensión máxima de 3-17 cm en la RM son más propensos a convertirse en intracavitarios y, en consecuencia, a ser expulsados por vía vaginal. En nuestro caso, en el que la paciente tenía un mioma intracavitario, la relación interfaz-dimensión desfavorable podría haberse utilizado para predecir el mal resultado.
La IRM previa al procedimiento ha sido útil para predecir los resultados de la EAU. Permite la diferenciación de los miomas en cuanto a tamaño y localización proporcionando información que puede afectar a la decisión clínica. Según Cura y otros, la RM ha cambiado el diagnóstico inicial y el plan de tratamiento en el 20% de los casos evaluados para la EAU. Además, la RM también es útil para predecir quién se beneficiará más del procedimiento.
4. Conclusión
La embolización de la arteria uterina es un procedimiento relativamente seguro para el tratamiento de los miomas; sin embargo, no existen directrices para determinar qué miomas son susceptibles de embolización en relación con su tamaño o localización. La localización submucosa e intracavitaria parece estar asociada con mayor frecuencia a la expulsión, lo que conlleva complicaciones importantes como la sepsis.
Se debe realizar una IRM previa al procedimiento para mejorar los resultados y la respuesta al tratamiento. La medición de la interfase endometrial más grande parece tener una buena reproducibilidad para determinar qué miomas pueden migrar a la cavidad endometrial. Por lo tanto, la selección de las candidatas basada en este hallazgo es importante y las pacientes deben ser asesoradas con respecto a esta complicación.
Intereses en competencia
Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
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