Colgajo de la frente

Introducción

Los colgajos de la frente mediana se describieron por primera vez en un tratado médico indio, el Sushruta Samita, aproximadamente en el año 700 a.C.1-3. La operación era realizada por miembros de una casta de alfareros conocida como los Koomas. La necesidad de esta operación surgió de la práctica común en la India de amputar la punta de la nariz como castigo por una serie de delitos, que iban desde el robo hasta el adulterio.4,5 El primer uso del colgajo medio de la frente del que se tiene constancia fuera de la India fue realizado por Antonio Branca de Italia. Basándose en una traducción al árabe del Sushruta Samita, Branca realizó una reconstrucción nasal utilizando el colgajo de la parte media de la frente en el siglo XV.6,7 En el siglo XVI y principios del XVII, se produjeron pocos avances en el uso del colgajo de la parte media de la frente porque la cirugía plástica y reconstructiva cayó en el descrédito.4,5,7 El colgajo tuvo un renacimiento en 1794, cuando J. C. Carpue leyó un editorial en la Gentlemen’s Gazette de Londres en el que se describía el uso del colgajo para la reconstrucción nasal.8-10 Inicialmente, Carpue practicó la operación del colgajo mediano de la frente en cadáveres. Pasaron veinte años antes de que realizara la operación en dos pacientes: Informó de sus exitosos resultados en una monografía titulada «An Account of Two Successful Operations for Restoring a Lost Nose From the Integuments of the Forehead». Su artículo se difundió ampliamente por toda Europa y sirvió para popularizar la operación.6,9 En la década de 1830, Ernst Blausius, jefe de cirugía oftalmológica de Berlín; Johann Friedrich Dieffenbach, jefe de cirugía del hospital de Múnich; y Natale Petrali, de Milán, informaron simultáneamente sobre los usos y variaciones del colgajo medio de la frente para la reconstrucción de la cara y la nariz. Gracias a su influencia como cirujanos respetados en los grandes hospitales universitarios europeos, el uso y la popularidad del colgajo de la frente aumentaron.6 A finales de la década de 1830, el uso del colgajo mediano de la frente para la reconstrucción nasal y facial cruzó el Atlántico cuando J. M. Warren realizó la operación en Estados Unidos.4,11

A principios de la década de 1900, el colgajo de la frente se utilizaba para reconstruir pérdidas de la nariz secundarias a batallas, escrófula, sífilis y cáncer. Muchos cirujanos estadounidenses, como Pancoast, Mutter, Buck, Davis y Fomon, escribieron sobre el uso del colgajo de la frente en la reconstrucción nasal. Se produjeron pocas modificaciones en el diseño de los colgajos, su uso, su recogida o el cierre de la zona donante hasta que aparecieron artículos escritos por Kazanjian en la literatura de cirugía plástica de la década de 1930. Este cirujano plástico pionero fue el primero en determinar que el suministro de sangre primario del colgajo procedía de las arterias supratrocleares y supraorbitarias. Kazanjian describió un colgajo de frente diseñado precisamente en la línea media, que permitía el cierre primario de la zona donante. Esta modificación técnica minimizó la cicatriz del donante en la frente, que hasta ese momento representaba la mayor morbilidad de la operación. Antes de la modificación de Kazanjian, la zona donante del colgajo de la frente se había sometido a un injerto de piel o se había dejado abierta para que cicatrizara secundariamente por granulación y contracción de la herida. Esta práctica solía dejar al paciente con más cicatrices y desfigurado que antes de la cirugía reconstructiva.12

Kazanjian realizaba incisiones desde la línea del cabello hasta un punto inmediatamente superior al nivel del ángulo nasofrontal. En su época, los cirujanos habían reconocido que el uso de colgajos de la frente sin revestimiento para reparar los defectos nasales de espesor total provocaba previsiblemente la contracción del colgajo y el compromiso del conducto nasal. El contorno de la nariz externa también se deformaba a medida que las vías respiratorias se estrechaban debido a la contracción progresiva de la cicatriz que se desarrollaba en la superficie inferior del colgajo. En respuesta a esto, los cirujanos desarrollaron una serie de modificaciones en el diseño del colgajo de la frente con el fin de conseguir una longitud adicional para que el colgajo pudiera plegarse sobre sí mismo para el revestimiento interno. Estos diseños incluían colgajos oblicuos y orientados horizontalmente. Gillies13 describió un colgajo en forma de U que tenía un componente ascendente y otro descendente que denominó colgajo «arriba y abajo». La porción ascendente del colgajo se colocaba sobre el eje de la arteria supraorbital de un lado y la porción descendente sobre la arteria supraorbital contralateral. Converse14 cosechó la piel lateral de la frente basándose en un largo pedículo de cuero cabelludo, que pasó a conocerse como colgajo de cabellera. Los diseños de Gilles y Converse eludían la necesidad de incluir el cuero cabelludo con pelo para proporcionar una longitud adicional de modo que el colgajo pudiera plegarse sobre sí mismo. Desgraciadamente, estas modificaciones del diseño original del colgajo medio de la frente dejaron marcadas deformidades en la frente. También se hizo evidente que el plegado del colgajo sobre sí mismo creaba un gran volumen de tejido que provocaba el colapso de la nariz. Además, era frecuente la necrosis parcial de la porción girada internamente.

En la década de 1960, Millard11,15 diseñó un gran colgajo mediano de la frente modificado, denominado colgajo de «gaviota», en el que se utilizaban extensiones laterales para cubrir las alas nasales. Las incisiones para el pedículo del colgajo se extendían por debajo del reborde óseo de la órbita para obtener una longitud adicional del colgajo. Millard también describió métodos de reparación de la zona donante y técnicas para construir el soporte nasal, todo lo cual mejoró el resultado de la reconstrucción nasal.

Labat7,16 fue el primer cirujano que diseñó un colgajo mediano para la frente con la base centrada sobre una arteria supratroclear unilateral. Curvó las incisiones del pedículo proximal para que la base del colgajo descansara inmediatamente por encima de la ceja medial y el canto de un lado. Esto redujo la deformidad cutánea en pie resultante del giro del colgajo y aumentó la longitud efectiva, haciendo que hubiera más tejido disponible para la reconstrucción. Millard desplazó todo el eje vertical del colgajo central de la frente a una posición paramediana, demostrando que el colgajo podía sobrevivir sin incluir la piel glabelar central en el pedículo.7 Menick modificó el diseño de Millard del colgajo paramediano haciendo el pedículo más estrecho.7 Esto ofrecía una mayor libertad de movimiento de los tejidos, una menor deformidad cutánea en pie y una mayor longitud efectiva del colgajo.

En la década de 1980, Burget y Menick17-19 descubrieron que extender las incisiones para el pedículo del colgajo paramediano por debajo del reborde orbitario óseo proporcionaba una longitud adicional del colgajo. Esto a menudo evitaba la necesidad de extender el colgajo hasta el cuero cabelludo para conseguir una longitud suficiente para alcanzar la punta nasal. Observaron que las arteriolas finales de la arteria supratroclear están situadas inmediatamente debajo de la dermis, en la superficie del músculo frontal. Los autores determinaron que el músculo frontalis podía eliminarse con seguridad del colgajo distal sin perjudicar la vascularidad de la piel.1

Los estudios de Mangold, McCarthy y Shumrick definieron mejor la anatomía vascular de la frente. En 1980, Mangold et al20 demostraron que el suministro de sangre a la piel de la frente procede de las arterias nasal dorsal (una rama terminal de la arteria angular), supratroclear, supraorbital y temporal superficial. Cada uno de estos vasos proporciona un suministro de sangre primario a una región concreta de la frente, pero todos muestran numerosas anastomosis de interconexión. Los estudios de inyección de Mangold y las disecciones de cadáveres mostraron que la frente podía dividirse en regiones basadas en su suministro vascular predominante (Fig. 13-1). Basándose en estas regiones vasculares, Mangold et al determinaron que los colgajos de la frente orientados verticalmente de forma mediana y paramediana se nutren principalmente de la arteria supratroclear y de forma secundaria de las arterias nasales dorsales y supraorbitales. McCarthy y otros21,22 confirmaron el trabajo de Mangold en experiencias clínicas con pacientes. McCarthy y otros inyectaron la arteria facial tras la ligadura de las arterias supraorbital y supratroclear y mostraron un llenado suficiente de la vasculatura de la frente para suministrar colgajos orientados verticalmente en la región de la frente central.21 Esto sugiere que un colgajo paramediano de la frente podría sobrevivir incluso cuando la arteria supratroclear del lado del colgajo no está presente.

En 1990, Shumrick y Smith10 realizaron estudios anatómicos detallados de la frente, utilizando técnicas de inyección de látex, radiografía y microdisección para determinar la anatomía vascular precisa de la frente central. El examen de los datos radiográficos confirmó un hecho clínicamente evidente: la región de la frente contiene un intrincado sistema de vasos anastomosados entre las arterias angulares, supratrocleares, supraorbitarias y temporales superficiales (Fig. 13-2). Las arterias supratrocleares emparejadas se conectan entre sí a través de varias arterias horizontales sin nombre que cruzan la línea media. Además, las arterias supratrocleares mostraron sistemáticamente ramas anastomáticas con las arterias angulares y supraorbitales en la región cantal medial. La microdisección de la vasculatura de la frente confirmó estos hallazgos radiográficos. La arteria supratroclear salió de la órbita medial superior aproximadamente de 1,7 a 2,2 cm de la línea media y continuó su curso verticalmente en una posición paramediana aproximadamente 2 cm de la línea media. Esta posición se corresponde estrechamente con la ubicación del borde medial de la ceja. Se comprobó que la arteria supratroclear salía de la órbita perforando el tabique orbitario, pasando por debajo del orbicularis oculi y por encima del corrugator supercilii.10 Aproximadamente a la altura de la ceja, la arteria pasaba a través de los músculos orbicularis y frontalis y continuaba superiormente en el tejido subcutáneo superficial. Esta transición de la arteria desde un plano tisular más profundo a otro más superficial se confirmó mediante el examen histológico de cortes transversales de la piel de la frente a distintos niveles. Los exámenes Doppler de voluntarios sanos ayudaron a confirmar los hallazgos de los estudios en cadáveres.10

Los estudios de la anatomía vascular de la frente confirman que la arteria supratroclear sirve como suministro sanguíneo axial de los colgajos de la frente de orientación vertical mediana y paramediana. Los estudios también confirman la existencia de una rica red anastomótica en la región cantal medial. Las técnicas quirúrgicas que preservan este flujo sanguíneo regional han permitido a los cirujanos cosechar colgajos paramedianos de la frente basados en pedículos más estrechos que los utilizados para los colgajos medianos de la frente. El pedículo más estrecho proporciona al colgajo una mayor libertad de transposición sobre su punto de giro y una mayor longitud efectiva. El pedículo puede ser tan estrecho como 1,2 cm, reduciendo la deformidad de la zona inferior de la frente y permitiendo siempre al cirujano lograr el cierre primario de la mitad inferior del defecto donante (Fig. 13-3).7,23

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