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Clostridium difficile

Clostridium difficile es una bacteria anaerobia grampositiva productora de toxinas que pertenece a la familia Clostridiaceae de las Clostridiales. Aunque es estrictamente intolerante al oxígeno, C. difficile es capaz de producir endosporas aerotolerantes en condiciones desfavorables que son capaces de persistir en un entorno abierto durante años. C. difficile es una especie comensalista que suele alojarse en la flora fecal colónica de un subconjunto bastante pequeño de la población infantil, y el número de portadores disminuye a medida que los niños envejecen (Kelly y LaMont, 1998). Cuando existe en pequeñas cantidades, este organismo no es patógeno. Sin embargo, cuando consigue colonizar y producir poblaciones más grandes, su patogenicidad se convierte en la causa principal de una variedad de infecciones de colon
.

Figura 1. Esta micrografía muestra bacterias de Clostridium difficile procedentes de un cultivo de muestras de heces.

La infección por C. difficile surge de forma oportunista; la microflora normal del intestino se atribuye a la defensa del organismo contra la dominación patógena y, por tanto, la colonización masiva de C. difficile suele producirse enindividuos en los que la flora colónica típica se ha visto alterada como consecuencia del uso de antibióticos, en individuos inmunodeprimidos (pacientes con SIDA o cáncer) o en personas que toman los llamados limpiadores intestinales.

La patogenicidad inherente de C. difficile reside en su capacidad para producir toxinas. En concreto, este patógeno produce dos potentes citotoxinas, a saber, la toxina A y la toxina B, que en última instancia provocan la infección y la enfermedad asociadas a C. difficile (Mylonakis et al., 2001).

Las toxinas A y B son glucosiltransferasas que se dirigen a la familia Rho de enzimas GTPasas y las inactivan. La toxina A induce la despolimerización de la actina mediante un mecanismo correlacionado con una disminución de la ADP-ribosilación de las proteínas Rho de baja masa molecular de unión a GTP. También se ha descrito otra toxina, la toxina binaria, pero su papel en la enfermedad aún no se conoce del todo. Finalmente, esto conduce al deterioro de los componentes de las células epiteliales e inevitablemente a la muerte celular. Además, ambas toxinas inducen una fuerte reacción inflamatoria celular y la liberación masiva de citoquinas, así como la activación del sistema nervioso entérico, atrayendo neutrófilos al lugar (Jefferson et al., 1999). El resultado global de la producción de toxina A y toxina B es la lesión e inflamación de la mucosa del colon.

C. difficile se transmite de persona a persona por vía fecal-oral. Dado que el organismo forma esporas resistentes al calor, puede permanecer en el entorno del hospital o de la residencia de ancianos durante largos periodos de tiempo. Se puede cultivar en casi cualquier superficie del hospital. Una vez que las esporas son ingeridas, pasan por el estómago sin problemas debido a su resistencia a los ácidos. Germinan en células vegetativas en el colon al ser expuestas a los ácidos biliares y se multiplican.

La infección asociada a C. difficile suele estar restringida a las regiones
abdominales inferiores del tracto gastrointestinal; las manifestaciones clínicas de la infección por C.difficile varían en términos de gravedad, desde la diarrea hasta la inflamación aguda del colon que conduce a la muerte. La colitis pseudomembranosa (CMP) es la afección más comúnmente asociada a C.difficile, ya que se ha vinculado directamente a que está causada casi exclusivamente por otra cosa que no sea C. difficile en todos los casos. La PMC se caracteriza por una progresión de la diarrea en la que la mucosa colónica se inflama gravemente. Junto con síntomas como diarrea, fiebre y distensión y dolor abdominal, se produce la formación de una pseudomembrana. Esta pseudomembrana está compuesta por una variedad de componentes celulares, incluyendo fibrina, mucosa, restos de células muertas y leucocitos. Las pseudomembranas aparecen en varias regiones de las paredes del colon y, en casos fatales, forman una vaina sobre toda la mucosa colónica (Mylonakis et al., 2001).

La colitis pseudomembranosa causada por C. difficile se trata con antibióticos específicos, como vancomicina o metronidazol. Para reducir las complicaciones, los médicos suelen comenzar el tratamiento basándose en la presentación clínica antes de disponer de los resultados definitivos. El conocimiento de la epidemiología local de la flora intestinal de una determinada institución puede orientar el tratamiento. Además, la terapia de rehidratación oral es útil para retener líquidos durante la duración de la diarrea. Curiosamente, varios desinfectantes utilizados habitualmente en los hospitales pueden ser ineficaces contra las esporas de C. difficile y, de hecho, pueden favorecer la formación de esporas. Sin embargo, los desinfectantes que contienen lejía son eficaces para eliminar los organismos y deben utilizarse constantemente como desinfectantes.

Los procedimientos de cultivo de laboratorio y de tinción de Gram se consideran demasiado inespecíficos para identificar C. difficile en situaciones clínicas debido a su similitud morfológica con otras especies de Clostridia que componen la microflora normal del colon. Las pruebas de diagnóstico típicas seleccionan la presencia de producción de toxina A o toxina B (Mylonakis et al., 2001). El ensayo de cultivo de tejidos para la especificidad de la citotoxicidad de la toxina B sigue siendo una de las pruebas más sensibles y exactas utilizadas para el diagnóstico. Los ensayos inmunoenzimáticos (ELISA) también pueden identificar la toxina A y/o la toxina B en las heces, que son rápidos, específicos y se utilizan con mayor frecuencia para el diagnóstico clínico de presuntas infecciones por C. difficile.

Jefferson, K.K., Smith, M.F. Jr., & Bodak, D.A. (1999). Roles de calcio intracelular y NF-kappa B en la toxina A inducida por Clostridium difficile y la secreción de IL-8 de monocitos humanos. Journal of Immunology, 163: 5183-5191.
Kelly, C.P. & LaMont, T. (1998). Clostridium difficile infection. Annual Review of Medicine, 49: 375-390.
Mylonakis, E., Ryan, E.T., & Calderwood, S.B. (2001). Diarrea asociada a Clostridium difficile. Archives of Internal Medicine, 161: 525-533.