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Panel de hipercoagulabilidad

Aproximadamente 2 millones de personas en Estados Unidos mueren cada año por una trombosis arterial o venosa. Se dispone de una profilaxis y un tratamiento eficaces para la trombosis venosa, pero a menudo no se administran porque las pruebas para detectar trastornos hipercoagulables no se realizan de forma rutinaria y los factores de riesgo no se conocen del todo. A continuación se resumen los factores de riesgo trombótico adquiridos y hereditarios conocidos.

Factores de riesgo trombótico adquiridos

• Cirugía o trauma
• Inmovilización
• Malignidad
• Embarazo
• Oral Anticonceptivos
• Terapia de sustitución de estrógenos
• Anticoagulante lúpico
• Anticuerpo IgG anticardiolipina
• Obesidad
• Síndrome nefrótico
• Policitemia vera
• Tabaco

Factores de riesgo trombótico hereditario

• Resistencia a la proteína C activada (Factor V Leiden
• Mutación de la protrombina G20210A
• Hiperhomocisteinemia (también puede ser adquirida)
• Deficiencia de proteína C
• Deficiencia de proteína S
• Deficiencia de antitrombina

Según la teoría del «segundo golpe» para el inicio de la trombosis, se necesita la presencia de más de un factor de riesgo para que ésta se manifieste en la mayoría de los pacientes. Por ejemplo, un factor de riesgo hereditario más un factor de riesgo adquirido dan lugar a una trombosis. Un paciente con la mutación del factor V Leiden (1er hit) que utiliza anticonceptivos orales (2º hit) aumenta en gran medida su riesgo de trombosis al combinar los 2 factores de riesgo.

La relevancia clínica de los diversos factores de riesgo protrombótico hereditarios y adquiridos y la fuerza de sus interacciones sólo se conocen parcialmente. En algunos casos se desconoce si los pacientes con trombofilia heredada deben ser tratados de forma diferente a los que no presentan estos trastornos, especialmente en lo que respecta a la duración del tratamiento anticoagulante oral tras un episodio trombótico. En general, los pacientes con antecedentes de TEV pueden estratificarse en tres categorías de riesgo de trombosis recurrente.

1. Categoría de bajo riesgo:

Pacientes con un único episodio de TEV que se produjo en presencia de uno o más factores de riesgo transitorios (como cirugía, inmovilización, embarazo, puerperio, anticonceptivos orales o terapia hormonal sustitutiva). En general, estos pacientes reciben anticoagulación a relativamente corto plazo (3-6 meses).

2. Categoría de alto riesgo:

• Pacientes con las formas más graves de trombofilia
  • Deficiencia de antitrombina
  • Antifosfolípidos anticuerpos
  • Homocigotos del factor V Leiden
  • Múltiples defectos trombofílicos
• Malignidad
• Trombosis venosa recurrente.

En estos pacientes se suele recomendar la anticoagulación a largo plazo (de 12 meses a indefinido).

3. Categoría intermedia

• Pacientes con trombofilia relativamente leve
  • Deficiencia heterocigótica de proteína C y proteína S
  • Factor V Leiden heterocigótico
  • Mutación heterocigótica del gen de la protrombina
• Pacientes con trombosis en una localización que pone en peligro la vida (como la vena porta, vena mesentérica o cerebral, o embolia pulmonar masiva).

No se ha establecido la duración adecuada de la anticoagulación para este grupo, ya que los datos de la literatura sobre el riesgo de trombosis recurrente son contradictorios. Actualmente se están realizando estudios para resolver algunas de estas cuestiones. Hasta que se disponga de directrices definitivas, se recomienda que las decisiones relativas a la duración de la anticoagulación se adapten a cada paciente.

La investigación de laboratorio de los trastornos hipercoagulables es un campo en rápida expansión.

Las indicaciones para las pruebas de laboratorio incluyen:

1. Historia de trombosis venosa o arterial con una o más de las siguientes características:

• Idiopática / inexplicable
• Recurrente
• Historia familiar de tendencia trombótica
• Edad inusualmente joven
• Sitio inusual e.g. vasos subclavios o mesentéricos
• Resistente al tratamiento anticoagulante convencional
• Asociado con el embarazo o el tratamiento con anticonceptivos orales

2.Antecedentes de una de las siguientes complicaciones del embarazo

• Pérdida de embarazo en el segundo trimestre
• Restricción del crecimiento intrauterino
• Preeclampsia grave o recurrente

Con el fin de cumplir con las prácticas de pedido más comunes de nuestros clientes, se ofrecen los siguientes paneles de hipercoagulabilidad.

El panel de antifosfolípidos I incluye únicamente pruebas de coagulación para el diagnóstico de lupus anticoagulante. Las indicaciones para este panel incluyen la investigación de una prolongación inexplicable del APTT, o el seguimiento de un anticoagulante lúpico previamente diagnosticado o en el límite. Las pruebas incluyen APTT, PT, estudios de mezcla, prueba de fosfolípidos en fase hexagonal, tiempo de veneno de víbora de Russell diluido, tiempo de trombina, anticuerpos anticardiolipina IgG e IgM y anticuerpos anti-beta-2-glicoproteína I IgG e IgM. Los anticuerpos antibeta-2-glicoproteína están más relacionados con las características clínicas del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos que la presencia de anticuerpos anticardiolipina. Este panel es el mínimo requerido para el diagnóstico del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos en pacientes con trombosis arterial o venosa o complicaciones del embarazo. Los componentes específicos del panel variarán en función de los resultados obtenidos.

El panel Trombosis venosa I es apropiado para el diagnóstico de laboratorio de los trastornos hipercoagulables hereditarios y adquiridos más comunes y bien definidos. Incluye todas las pruebas del panel de antifosfolípidos II más la resistencia a la proteína C activada (APC), el factor V Leiden (si la resistencia a la APC es anormal), la mutación del gen de la protrombina, la homocisteína, la proteína C funcional, la actividad de la proteína S, la antitrombina y la actividad del factor VIII.

Un nivel elevado de actividad del factor VIII (>150%) es un factor de riesgo independiente y común para la trombosis venosa. Debe tenerse en cuenta que el factor VIII es un reactante de fase aguda, lo que limita la utilidad de este ensayo inmediatamente después de un evento agudo.

Las deficiencias adquiridas de los anticoagulantes naturales, la proteína C, la proteína S y la antitrombina, son muy comunes en diversas condiciones patológicas y fisiológicas, como se muestra en la siguiente tabla.

A menudo se solicita un panel de pruebas de hipercoagulabilidad para pacientes hospitalizados con trombosis venosa profunda, embolia pulmonar o trombosis arterial. Sin embargo, el valor de estas pruebas durante la hospitalización es cuestionable por las siguientes razones.

La trombosis aguda disminuye transitoriamente la proteína C, la proteína S y la antitrombina. El factor VIII y el fibrinógeno suelen aumentar, ya que son reactantes de fase aguda. El tratamiento con heparina puede disminuir los niveles de antitrombina y perjudicar la interpretación de los ensayos basados en coágulos para los anticoagulantes lúpicos y las proteínas C y S si el nivel de heparina está por encima del rango terapéutico. El tratamiento con warfarina disminuye los niveles de proteína C y proteína S porque son proteínas dependientes de la vitamina K. Si se obtiene un valor bajo para cualquiera de estas proteínas durante un evento agudo, las pruebas deben repetirse una vez que el paciente se haya recuperado completamente y esté sin anticoagulantes.

Las pruebas genéticas para el Factor V Leiden y las mutaciones del gen de la protrombina no se ven afectadas por la agudeza médica o los anticoagulantes, pero la prueba de resistencia a la proteína C activada, que es una prueba de cribado para el Factor V Leiden, disminuye con la trombosis aguda. Esta información no es necesaria para el manejo clínico inmediato.

El momento óptimo para solicitar las pruebas de trombofilia es cuando el paciente está asintomático y ya no recibe tratamiento anticoagulante. En general, las pruebas deben realizarse entre 4 y 6 semanas después de suspender la warfarina, los inhibidores directos de la trombina o los agentes fibrinolíticos. Este intervalo de tiempo también es necesario para permitir que las proteínas reactantes de fase aguda vuelvan a la línea de base.

Durante el embarazo hay una disminución significativa adquirida en los niveles de proteína S (total y libre). Si ha habido un acontecimiento agudo reciente (incluida una trombosis), es aconsejable aplazar las pruebas de 4 a 6 semanas.

En general, si se observa una deficiencia de antitrombina, proteína C o proteína S, se recomienda repetir las pruebas después de un intervalo para confirmar la deficiencia persistente. Como guía aproximada, el nivel de antitrombina en la deficiencia hereditaria de antitrombina suele ser < 65%, y el nivel de proteína S en la deficiencia hereditaria de proteína S suele ser < 50%. Tanto en el caso de la proteína C como en el de la proteína S total, existe un considerable solapamiento en los valores entre los individuos normales y los que presentan la deficiencia genética. Los estudios familiares pueden ser útiles.

Los rangos de referencia son:

Se requieren 4 tubos de sangre con tapa azul y 1 con tapa roja.