Cistadenoma seroso en el páncreas – ¿todavía inofensivo?

Gut 2015; online (doi:10.1136/gutjnl-2015-309638)

Neoplasia quística serosa del páncreas: un estudio multinacional de 2.622 pacientes bajo los auspicios de la Asociación Internacional de Pancreatología y el Club Europeo del Páncreas (European Study Group on Cystic Tumors of the Pancreas)

B Jais,1 V Rebours,1 G Malleo,2 R Salvia,2 M Fontana,2 L Maggino,2 C Bassi,2 R Manfredi,2 R Moran,3,4,5 A M Lennon,3,4,5 A Zaheer,3,4,5 C Wolfgang,3,4,5 R Hruban,3,4,5 G Marchegiani,6 C Fernández Del Castillo,6 W Brugge,6 Y Ha,7 M H Kim,7 D Oh,7 I Hirai,8 W Kimura,8 J Y Jang,9 S W Kim,9 W Jung,9 H Kang,10 S Y Song,10 C M Kang,11 W J Lee,11 S Crippa,12 M Falconi,12 I Gomatos,13 J Neoptolemos,13 A C Milanetto,14 C Sperti,14 C Ricci,15 R Casadei,15 M Bissolati,16 G Balzano,16 I Frigerio,17 R Girelli,17 M Delhaye,18 B Bernier,18 H Wang,19 K T Jang,20 D H Song,21 M T Huggett,22 K W Oppong,22 L Pererva,23 K V Kopchak,23 M Del Chiaro,24 R Segersvard,24 L S Lee,25 D Conwell,25 A Osvaldt,26 V Campos,26 G Aguero Garcete,27 B Napoleón,27 I Matsumoto,28 M Shinzeki,28 F Bolado,29 J M Urman Fernández,29 M G Keane,30 S P Pereira,30 I Araujo Acuña,31 E C Vaquero,31 M R Angiolini,32 A Zerbi,32 J Tang,33 R W Leong,33 A Faccinetto,34 G Morana,34 M C Petrone,35 P G Arcidiacono,35 J H Moon,36 H J Choi,36 R S Gill,37 D Pavey,37 M

Objetivo

La neoplasia quística serosa (NQS) es una neoplasia quística del páncreas cuya historia natural es poco conocida. El propósito del estudio fue intentar describir la historia natural de la NQS, incluyendo la mortalidad específica.

Diseño

Estudio multinacional retrospectivo que incluye la NQS diagnosticada entre 1990 y 2014.

Resultados

Se incluyeron 2622 pacientes. El 74% eran mujeres y la mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 58 años (16-99). Los pacientes presentaban dolor abdominal inespecífico (27%), síntomas pancreaticobiliares (9%), diabetes mellitus (5%), otros síntomas (4%) y/o eran asintomáticos (61%). El 52% de los pacientes fueron operados durante el primer año tras el diagnóstico (tamaño medio: 40 mm (2-200)), el 9% se sometió a una resección más allá de un año de seguimiento (3 años (1-20), tamaño en el momento del diagnóstico: 25 mm (4-140)) y el 39% no se sometió a cirugía (3,6 años (1-23), 25,5 mm (1-200)). Las indicaciones quirúrgicas fueron (no exclusivas) diagnóstico incierto (60%), síntomas (23%), aumento de tamaño (12%), gran tamaño (6%) y compresión de órganos adyacentes (5%). En los pacientes seguidos más allá de 1 año (n=1271), el tamaño aumentó en el 37% (tasa de crecimiento: 4 mm/año), se mantuvo estable en el 57% y disminuyó en el 6%. Se registraron tres cistadenocarcinomas serosos. La mortalidad postoperatoria fue del 0,6% (n=10), y la mortalidad relacionada con el SCN fue del 0,1% (n=1).

Conclusiones

Tras un seguimiento de 3 años, los síntomas clínicos relevantes se produjeron en una proporción muy pequeña de pacientes y el tamaño aumentó lentamente en menos de la mitad. El tratamiento quirúrgico debe proponerse sólo en caso de que el diagnóstico siga siendo incierto después de un examen completo, síntomas significativos y relacionados o, excepcionalmente, cuando exista preocupación por la malignidad. Este estudio apoya un tratamiento conservador inicial en la mayoría de los pacientes con NPS.

Lo que hay que saber

Los tumores pancreáticos quísticos se detectan cada vez más en la fase asintomática, gracias a la mejora del diagnóstico por imagen, y del «screening» en particular. Esto a menudo conduce a problemas de diagnóstico diferencial. Si el paciente ha tenido previamente una pancreatitis, o si hay una pancreatitis crónica reconocible, hoy en día se asume (aunque esto tampoco se ha demostrado todavía) que hay una neoplasia quística. La cuestión de la malignidad o de la potencial malignidad tiene aquí prioridad, y esto afecta sobre todo a las neoplasias mucinosas – tumores quísticos mucinosos y tumores productores de mucina intraductal (IPMN o IPMT). Pueden consultarse buenas revisiones recientes sobre el tema (1-3).

Los cistadenomas serosos (CSA) son tumores quísticos benignos que se presentan con mayor frecuencia en las mujeres que en los hombres, y particularmente en la séptima década de la vida (al menos en los estudios más antiguos). Tienen un aspecto característico, con múltiples quistes pequeños o de distinto tamaño (en forma de panal), como muestra la ilustración del artículo. A veces presentan una cicatriz central (derecha).

Ahora se ha publicado una colección retrospectiva muy amplia de casos entre 1990 y 2014 sobre el tema de los SCA, en la que el 61% de los 2622 pacientes incluidos eran asintomáticos. Alrededor de una cuarta parte de ellos (27%) tenían dolor abdominal inespecífico; en cambio, los síntomas específicos como el dolor pancreaticobiliar (sea lo que sea eso exactamente), la diabetes y otros síntomas sólo estaban en cifras porcentuales. En las imágenes, el 45% de las lesiones se describieron como microquísticas, el 32% como macroquísticas, el 18% como mixtas y sólo el 5% como sólidas; se informó de calcificaciones en el 15% de los casos. En el 11% de los pacientes, el conducto pancreático estaba bloqueado detrás del tumor. Las lesiones estaban localizadas en la cabeza, el cuerpo y la cola del páncreas en el 40%, 34% y 26% de los casos, respectivamente. Por cierto, el 74% de los pacientes eran mujeres y su edad media era de 58 años, una década antes que en la literatura más antigua (4), probablemente debido a un acceso más fácil a instalaciones de imagen generalmente mejoradas (5, 6).

La tasa de cirugía es sorprendentemente alta (61%); el 52% de los pacientes se sometieron a cirugía durante el primer año después del diagnóstico; sin embargo, las tasas de resección cayeron del 94% en 1990-95 al 54% durante el período. Las indicaciones para la cirugía fueron principalmente un diagnóstico poco claro (60%), síntomas (23%; desafortunadamente no se menciona si éstos cambiaron después de la operación); y más raramente, el tamaño del tumor (6%) y la compresión de órganos (5%). En comparación con los pacientes no operados, los operados presentaban síntomas con mayor frecuencia (52% frente al 23%) y el tamaño medio del tumor era mayor (4,0 frente a 2,5 cm).
En el 39% de los pacientes que recibieron seguimiento (durante una media de 3,6 años), no está claro si se dispuso de más exámenes de imagen y cuántos. La tasa media de crecimiento fue de 1 mm/año. Lamentablemente, no hay más información sobre este grupo, y el seguimiento tampoco es muy largo.

Tres pacientes tenían SCAs malignos, con tamaños entre 7,10 y 17 cm. Los tres de estos SCAs habían hecho metástasis, y el tumor primario y las metástasis fueron resecados en los tres pacientes. Dos pacientes seguían vivos después de 1 año, o el seguimiento terminó después de 1 año. El tercer paciente ha sobrevivido durante 9 años. Sin embargo, hay que mencionar que se describen 18 pacientes cuyos tumores se caracterizaron como localmente agresivos, aunque lamentablemente sin que se den más detalles (14 eran de un solo centro). Los órganos regionales, los ganglios linfáticos y los vasos peripancreáticos estaban afectados. En consecuencia, la tasa de malignidad fue de 3/2622 (0,1%) o de 21/2622 (0,8%), pero inferior al 1% en ambos casos. La tasa de progresión maligna en los pacientes que no fueron operados en primer lugar no se observa, ya que el período de seguimiento fue probablemente demasiado corto.

Estos resultados confirman el carácter benigno de estas lesiones, pero también los problemas de diagnóstico, que a menudo conducen a la cirugía («en caso de duda, sácalo»). Por cierto, la tasa de mortalidad quirúrgica fue del 0,6% (1,5% con operaciones de Whipple, 0,2% con resecciones de la cola del páncreas). La tasa de mortalidad entre los pacientes no operados fue del 0,1%; el único paciente implicado murió de neumonía después de la CPRE (que tampoco está indicada en estos casos). Por lo tanto, el mayor riesgo en estos pacientes es la cirugía. Por supuesto, este tipo de estudio retrospectivo tiene sus limitaciones, que además de la inexactitud de la recogida de datos incluyen, por supuesto, la incertidumbre de los diagnósticos finales en los pacientes no operados: el diagnóstico de SCA se basó en hallazgos altamente sospechosos en la radiografía (n = 785) y en el análisis del líquido quístico de la punción, que no se describe con mayor detalle; se sabe que ambos implican elementos de incertidumbre. La elevada tasa de intervenciones quirúrgicas es ciertamente criticable, pero en un estudio retrospectivo el establecimiento preciso de la indicación debe, por supuesto, quedar abierto hasta cierto punto. A pesar de ello, ésta es, con mucho, la mayor serie de este tipo de tumores en la literatura publicada hasta la fecha (4-15). La principal tarea para el futuro sigue siendo cómo identificar los SCA como tales con la mayor certeza posible, para que estos pacientes no tengan que someterse a operaciones innecesarias.

1. Kosmahl M, Pauser U, Peters K, et al. Cystic neoplasms of the pancreas and tumor-like lesions with cystic features: a review of 418 cases and a classification proposal. Virchows Arch 2004;445:168-78.
2. Brugge WR. Diagnóstico y manejo de las lesiones quísticas del páncreas. J Gastrointest Oncol 2015;6:375-88.
3. Del Chiaro M, Verbeke C, Salvia R, et al. European experts consensus statement on cystic tumours of the pancreas. Dig Liver Dis 2013;45:703-11.
4. Compagno J, Oertel JE. Adenomas microquísticos del páncreas (cistadenomas ricos en glucógeno): estudio clinicopatológico de 34 casos. Am J Clin Pathol 1978;69:289-98.
5. Pyke CM, van Heerden JA, Colby TV, et al. The spectrum of serous cystadenoma of the pancreas. Aspectos clínicos, patológicos y quirúrgicos. Ann Surg 1992;215:132-9.
6. Tseng JF, Warshaw AL, Sahani DV, et al. Serous cystadenoma of the pancreas: tumor growth rates and recommendations for treatment. Ann Surg 2005;242:413-9; discusión 419-21.
7. Procacci C, Graziani R, Bicego E, et al. Serous cystadenoma of the pancreas: report of 30 cases with emphasis on the imaging findings. J Comput Assist Tomogr 1997;21:373-82.
8. Le Borgne J, de Calan L, Partensky C. Cystadenomas and cystadenocarcinomas of the pancreas: a multiinstitutional retrospective study of 398 cases. Asociación quirúrgica francesa. Ann Surg 1999;230:152-61.
9. Bassi C, Salvia R, Molinari E, et al. Management of 100 consecutive cases of pancreatic serous cystadenoma: wait for symptoms and see at imaging or vice versa? World J Surg 2003;27:319-23.
10. Strobel O, Z’Graggen K, Schmitz-Winnenthal FH, et al. Risk of malignancy in serous cystic neoplasms of the pancreas. Digestion 2003;68:24-33.
11. Galanis C, Zamani A, Cameron JL, et al. Resected serous cystic neoplasms of the pancreas: a review of 158 patients with recommendations for treatment. J Gastrointest Surg 2007;11:820-6.
12. Lee SE, Kwon Y, Jang JY, et al. The morphological classification of a serous cystic tumor (SCT) of the pancreas and evaluation of the preoperative diagnostic accuracy of computed tomography. Ann Surg Oncol 2008;15:2089-95.
13. Kimura W, Moriya T, Hirai I, et al. Estudio multicéntrico de la neoplasia quística serosa de la sociedad japonesa del páncreas. Pancreas 2012;41:380-7.
14. Valsangkar NP, Morales-Oyarvide V, Thayer SP, et al. 851 tumores quísticos del páncreas resecados: una experiencia de 33 años en el Hospital General de Massachusetts. Surgery 2012;152:S4-12.
15. El-Hayek KM, Brown N, O’Rourke C, et al. Tasa de crecimiento del cistadenoma seroso pancreático como indicación de resección. Surgery 2013;154:794-800; discusión 800-2.