Características radiológicas de las lesiones del atentado del maratón de Boston en tres hospitales : American Journal of Roentgenology: Vol. 203, No. 2 (AJR)

Discusión

Las lesiones por explosión tienen el potencial de causar lesiones en los tejidos blandos así como en los huesos por la onda expansiva, los fragmentos de metralla y el viento de la explosión. Las lesiones primarias por explosión son causadas por una onda expansiva producida por la explosión y tienen el potencial de causar lesiones en las cavidades que contienen aire, como el oído, los pulmones y las vísceras huecas abdominales. El daño tisular en los pulmones está causado por la diferencia de presión en la interfaz aire-tejido, lo que provoca contusión pulmonar, hemotórax, neumotórax, enfisema traumático, fístula broncopleural, embolia aérea y fístulas arteriovenosas. La onda de presión positiva, que dura de 5 a 10 ms, puede dañar la membrana timpánica a presiones relativamente menores, de 5 a 15 libras por pulgada cuadrada. El daño a los pulmones y a las asas intestinales requiere presiones relativamente más altas, de 40 a 75 libras por pulgada cuadrada. Dado que el colon contiene la mayor cantidad de aire en el abdomen, las perforaciones colónicas son el sitio más común de perforación intestinal. En nuestro estudio, no encontramos ninguna lesión pulmonar o intestinal por la onda expansiva primaria. Se cree que la razón probable de la falta de lesiones pulmonares e intestinales es el espacio abierto donde se produjo la explosión y la intensidad relativamente menor del estallido en comparación con los artefactos explosivos de gran potencia que se ven en otras partes del mundo. Hubo 11 perforaciones de la membrana timpánica, 10 de las cuales se cree que están relacionadas con la onda expansiva primaria y una con la metralla. La tasa de perforación de la membrana timpánica del 32,5% (14/43) es comparable a la tasa de prevalencia del 30,7% (1223/3981) de las lesiones de oído relacionadas con explosiones entre el personal militar estadounidense durante la Operación Libertad Iraquí. Las tasas de perforación de la membrana timpánica oscilan entre el 9% y el 47% en diferentes estudios.

Las lesiones secundarias de las explosiones están causadas por fragmentos de metralla que viajan a gran velocidad, secundarios a la explosión. Estas lesiones penetrantes son la causa más común de lesiones relacionadas con la explosión . La evaluación radiológica de las lesiones secundarias por explosión implica la identificación de los fragmentos de metralla y de las lesiones asociadas de los tejidos blandos causadas por la fuerza de penetración. Las lesiones terciarias por explosión se producen cuando las víctimas son lanzadas por la fuerza del viento de la explosión. Estas lesiones suelen ser traumas contundentes y a menudo se manifiestan como fracturas. Las lesiones cuaternarias por explosión incluyen quemaduras, lesiones por aplastamiento, inhalación de humos tóxicos y trastorno de estrés postraumático.

Debido a que los artefactos explosivos quedaron en el suelo, las lesiones de las extremidades inferiores fueron las más comunes, y cinco pacientes de nuestro grupo de estudio requirieron amputaciones de las extremidades inferiores como resultado de sus lesiones. Se identificaron fragmentos de metralla en la pierna y el muslo en el 36,5% y el 31,2% de los pacientes, respectivamente. La metralla en la pelvis, el muslo, la pierna y el pie representó aproximadamente el 86,2% del total de metralla. Esta distribución de las lesiones difiere del estudio retrospectivo de cohortes de lesiones por explosión documentado en el Registro Nacional de Traumatismos de Israel, en el que la mayoría de los pacientes presentaban lesiones craneales y cerebrales . En el mismo estudio, el lugar más común de las lesiones internas fue el tórax, seguido del abdomen. Sin embargo, el estudio de los supervivientes de la explosión en Pakistán, Líbano y Afganistán mostró una predilección por las lesiones en las extremidades . La localización de las lesiones tras la explosión de una bomba depende probablemente de la altura a la que se coloque la bomba, la naturaleza incendiaria del acelerante y el material empaquetado en el interior del artefacto explosivo improvisado.

Debido a la menor intensidad de la lesión por explosión en el maratón de Boston, los fragmentos de metralla no penetraron en el espacio pleural o peritoneal. La ausencia de lesiones intestinales o viscerales sólidas en el grupo de estudio difiere del estudio de Bala et al. de Israel, en el que se observaron lesiones intestinales en el 85,7% de las víctimas de explosiones relacionadas con el terrorismo.

La mayoría de las lesiones en la cohorte de estudio fueron lesiones secundarias por explosiones, causadas por la metralla, que en la mayoría de los casos eran rodamientos de bolas (66,1%) y fragmentos de metal (23,3%). Se cree que estos fragmentos metálicos proceden principalmente de la carcasa de la bomba, que es una olla a presión. Esto concuerda con lo que se informa en la literatura.

Un posible sesgo en este estudio fue la ausencia de más pacientes gravemente heridos en el grupo de estudio, que fueron llevados a la sala de operaciones sin una evaluación radiológica inicial. Es probable que un número desproporcionado de estos pacientes tuvieran lesiones secundarias por explosión que condujeron a la amputación de miembros, que eran clínicamente evidentes y, por lo tanto, no requerían una evaluación radiológica inicial. Tampoco incluimos a ningún paciente que tuviera lesiones menores y no requiriera ningún tipo de imagen. Es muy probable que los pacientes que se presentaron con pérdida de extremidades tuvieran fragmentos adicionales en sus extremidades lesionadas. Es dudoso que la pérdida de extremidades observada en el atentado de la maratón de Boston fuera secundaria a una lesión primaria por explosión, sino que es más probable que se debiera a la fragmentación.

El amplio uso de investigaciones radiológicas en los pacientes del atentado de la maratón de Boston reafirma su papel en la evaluación de cuerpos extraños y traumatismos esqueléticos. Aunque las lesiones primarias de la explosión se limitaron al oído, la lesión más común aparente desde el punto de vista radiográfico fue la causada por la metralla (con mayor frecuencia rodamientos de bolas) alojada en la mitad inferior del cuerpo. La evaluación radiológica con radiografía y TAC con contraste fue parte integral de la evaluación diagnóstica de la lesión por explosión y jugó un papel crítico para lograr el manejo más óptimo de los pacientes estables.