Cómo tratar a pacientes dentales que no saben que tienen inestabilidad oclusal

El Dr. Ryan Springer trata casos difíciles, pero los retos aumentan cuando el paciente no sabe lo difícil que es realmente su caso. Introduzca a Darren, un paciente con un largo historial dental, cuya principal queja es el astillamiento de sus dientes anteriores maxilares. El Dr. Springer explica cómo diagnosticar la inestabilidad oclusal y planificar adecuadamente el tratamiento de un caso complejo cuando el paciente no es consciente de que tiene problemas relacionados con la función o la oclusión.

Nota del editor: Este artículo apareció por primera vez en Breakthrough Clinical, el boletín de especialidades clínicas creado sólo para dentistas. Navegue por los archivos de nuestro boletín para saber más y suscríbase aquí.

A principios de 2017, un paciente (le llamaremos Darren) me fue remitido por otro dentista local. El dentista remitente compartió conmigo que el caso de Darren era demasiado complejo para él; no estaba seguro de cómo tratar los problemas del paciente. Al dentista le preocupaba que si no restauraba los dientes del paciente correctamente, no recibiría la longevidad esperada de las restauraciones.

Como dentista que ha pasado por el plan de estudios de la Academia Dawson, me he forjado una reputación en mi zona para tratar casos complejos. Pero hay retos adicionales cuando el paciente no sabe lo difícil que es realmente su caso.

Darren tenía un largo historial dental, pero el astillamiento de sus dientes maxilares anteriores era su principal queja. Su principal objetivo era conservar sus dientes el mayor tiempo posible, y estaba dispuesto a hacer lo que fuera necesario para conseguirlo.

Al igual que su dentista de referencia, Darren sabía que algo iba mal, pero no conocía el alcance de los problemas. Hasta ese momento, Darren no había sido informado de ningún problema funcional u oclusal. Aquí es donde empezamos a recorrer el camino del codescubrimiento y la planificación del cotratamiento.

Examinando el historial del paciente

Tan pronto como acepté el caso, Darren vino a mi consulta para un examen completo de paciente nuevo. En mi consulta, los exámenes de nuevos pacientes consisten en lo siguiente:

• Obtención de la historia médica del paciente, la historia dental y los objetivos funcionales o estéticos a través de una entrevista preclínica
• Identificación de cualquier riesgo bacteriano o patología a través de radiografías apropiadas, gráficos de restauración, examen periodontal y detección de cáncer oral
• Evaluación de cualquier desarmonía funcional en el sistema masticatorio mediante el examen de la articulación temporomandibular, los músculos de la masticación y la dentición. Los gráficos incluyen la amplitud de movimiento, la prueba de carga de la relación céntrica, la auscultación Doppler de la ATM, la palpación muscular, las interferencias excursivas, el primer punto de contacto en la relación céntrica, la extensión del deslizamiento CR/MI (relación céntrica a la máxima discrepancia de intercuspación), y una evaluación de la dentición para el desgaste, la movilidad y la migración.
• Diagnóstico y tratamiento de los posibles problemas de las vías respiratorias

Desde la entrevista preclínica, nos enteramos de que Darren había completado la ortodoncia sólo en su arco maxilar en la escuela secundaria para «corregir su sobremordida», y la mayoría de las coronas que se habían fabricado hasta la fecha eran de fracturas de dientes anteriores. Informó de que tenía dolores de cabeza dos o tres veces al mes, y declaró que a menudo se encontraba jugando con sus dientes y apretando a lo largo del día, especialmente cuando estaba estresado.

Después de evaluar los resultados del examen completo, obtuvimos registros completos, incluyendo modelos montados en el arco facial y una serie fotográfica completa. Comenzamos a desarrollar un plan de tratamiento teniendo en cuenta las limitaciones de tiempo y económicas de Darren. Esto comenzó con un trabajo bidimensional para evaluar la estabilidad oclusal de Darren, la estética global y la macroestética.

Resumen de los resultados y planificación del tratamiento

Desde la evaluación bidimensional, los signos de inestabilidad oclusal eran claros. Darren tenía unos bordes incisales muy finos y astillados, hasta el punto de que se estaban volviendo transparentes. El paciente tenía estantes casi desgastados en la lingual de los anteriores maxilares, lo que sugería una envoltura de función restringida. También tenía desgaste en la dentina de los dientes anteriores, así como en los posteriores, y sus dientes anteriores tenían movilidad de clase 1.

Además, Darren no cumplía los cinco requisitos de estabilidad oclusal de la Academia Dawson:

1. Paradas estables y de igual intensidad en todos los dientes en relación céntrica
2. Guía anterior en armonía con la envoltura de la función
3. Todos los dientes posteriores se desclasifican durante la protrusión mandibular movimiento
4. Todos los dientes posteriores descluyen en el lado que no trabaja durante el movimiento lateral mandibular
5. Todos los dientes posteriores descluyen en el lado que trabaja durante el movimiento lateral mandibular

Afortunadamente, el paciente era un Piper clasificación 1 de la ATM con un conjunto articular sano e intacto. Sus problemas funcionales eran principalmente oclusales-musculares. Pero la dentición también mostraba signos de corrosión ácida en una presentación que sugería la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), por lo que remitimos a Darren a su médico, donde fue tratado de la ERGE antes de iniciar cualquier tratamiento dental.

Estéticamente, sus bordes incisales maxilares eran ligeramente deficientes en sentido vertical y necesitaban ser alargados, sus relaciones longitud-anchura necesitaban ser mejoradas, y sus contornos gingivales estaban desequilibrados. Darren tenía un ligero peralte en su plano oclusal, pero no estaba interesado en corregirlo. El plano incisal mandibular y la forma del arco también requerían una mejora. Se mostró firme en su deseo de que cualquier cambio estético tuviera un aspecto natural y no quería dientes «blancos y brillantes».

Nuestra evaluación bidimensional nos permitió crear nuestro plan de tratamiento tridimensional con un encerado de diagnóstico en modelos montados. Después de revisar todos los hallazgos, Darren fue llevado a una consulta de planificación del tratamiento.

Usamos fotos y modelos para revisar nuestros hallazgos con Darren y comparar su condición con lo que se considera normal. Es importante que el paciente participe en la discusión de todos los posibles planes de tratamiento, junto con el tiempo y la inversión financiera de todas las recomendaciones de tratamiento. En este punto, los pacientes deben estar preparados para aceptar y hacer suyos sus problemas dentales antes de poder recibir un tratamiento completo.

Ejecución del plan de tratamiento

Nuestro objetivo debe ser siempre realizar la menor cantidad de odontología necesaria para lograr los mejores resultados funcionales posibles y satisfacer los objetivos del paciente. Darren no estaba interesado en la ortodoncia tradicional, por lo que elegimos empezar con una terapia de alineadores transparentes para aumentar la libertad en su envoltura de función y mejorar la relación oclusal anterior.

La ortodoncia también nos permitió ser más conservadores en la preparación de los dientes. Queríamos minimizar la cantidad de estructura dental que teníamos que reducir en la lingual de los incisivos maxilares, puesto que ya nos faltaba una buena cantidad de estructura dental por el desgaste. La ortodoncia también permitía la posibilidad de evitar cualquier preparación o restauración indirecta en los dientes anteriores mandibulares que, de otro modo, habría sido necesaria para elaborar la guía anterior. Darren era consciente de que tendríamos que tomar esa determinación final una vez terminado el tratamiento de ortodoncia.

Después de la ortodoncia, preparamos el arco maxilar para las restauraciones indirectas y colocamos a Darren restauraciones provisionales. También restauramos los bordes incisales mandibulares con composites directos para sellar cualquier dentina expuesta y refinar el plano incisal utilizando una plantilla termoplástica fabricada a partir de nuestro encerado de diagnóstico. La utilización de un stent para colocar los composites directos en los bordes incisales ahorró tiempo, y pudimos obtener una mayor precisión en la posición del borde incisal. Darren fue enviado al periodoncista para que corrigiera la arquitectura gingival.

Darren permaneció con los provisionales durante tres meses para permitir que el tejido blando sanara completamente. Esto también nos permitió evaluar la estética, la fonética, la oclusión y la función. No se puede subestimar la importancia de las restauraciones provisionales, ya que nos proporcionan una prueba antes de colocar las restauraciones definitivas.

Los provisionales fueron especialmente importantes en este caso, ya que tuvimos que elaborar la guía anterior para que estuviera en armonía con la envoltura de la función del paciente. Cuando se colocaron inicialmente las restauraciones provisionales, Darren seguía sintiéndose «encerrado» con la posición y los contornos de sus caninos. A lo largo de varias citas, tuvimos que ajustar ligeramente su orientación hasta que se sintiera cómodo sin perder la función y la estética.

Finalizando un caso, de forma conservadora

Una vez confirmada la estética, la fonética y la función, estábamos preparados para avanzar con las restauraciones definitivas. Las fotografías y las impresiones de las restauraciones provisionales aprobadas se entregaron al laboratorio para que la estética y la oclusión que trabajamos en la fase provisional pudieran duplicarse y la información se transfiriera a las restauraciones definitivas de Darren.

La entrega de nuestras restauraciones definitivas debería ser la parte más fácil del tratamiento. Cuando llega la fecha de entrega, ya hemos diagnosticado y tratado cualquier problema funcional, así como probado nuestro plan de tratamiento en los provisionales. Siempre que el laboratorio haya copiado nuestro plan, ésta debería ser una cita sin estrés, y deberíamos estar seguros de las restauraciones que estamos entregando.

Uno de nuestros objetivos era evitar la preparación de los dientes anteriores mandibulares y aún así lograr una guía anterior adecuada. Afortunadamente, la ortodoncia combinada con la adhesión directa proporcionó un resultado más que adecuado, por lo que pudimos renunciar a cualquier restauración en el arco mandibular en este momento. Una vez más, nuestro objetivo es siempre hacer la menor cantidad de odontología para obtener los mejores resultados posibles. A veces, proporcionar una odontología integral todavía implica una cantidad significativa de tratamiento, pero es importante desafiar a nosotros mismos para seguir siendo conservador y preservar la mayor cantidad de estructura dental como sea posible.

Conclusión

Siguiendo el protocolo de planificación del tratamiento de la Academia Dawson, cada caso se completa cuatro veces: primero en nuestra mente, segundo en cera en nuestros modelos, tercero en provisionales y finalmente en porcelana. Este proceso nos permite llevar la coherencia desde nuestras evaluaciones bidimensionales y tridimensionales, al encerado de diagnóstico en el laboratorio, a los provisionales y, finalmente, a las restauraciones definitivas.

Este proceso no sólo simplifica los casos complejos, sino que también elimina los errores y aumenta la previsibilidad del tratamiento. Además, permite a los pacientes como Darren seguir el proceso de diagnóstico y tratamiento, comprender sus necesidades dentales y sentir que tienen el control de su tratamiento.

Al trabajar con Darren, pudimos proporcionar el tratamiento necesario para obtener los cinco requisitos de estabilidad oclusal. Ahora tiene topes estables en todos los dientes, guía anterior en armonía con la envoltura de la función, dientes anteriores que proporcionan una desclusión posterior inmediata en protrusión, y ya no tiene interferencias excursivas laterales de trabajo y balanceo.

En general, el caso siguió de cerca nuestro plan de tratamiento debido a un diagnóstico y planificación adecuados. Darren se sintió cómodo con su envoltura de función, se restauró la estabilidad oclusal y quedó encantado con su sonrisa natural y estéticamente agradable.

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Ryan Springer, DDS, es un dentista familiar y cosmético cerca de Chicago, Illinois. Ha continuado su educación profesional a través de la Academia Dawson, que ofrece un camino hacia la maestría clínica para los profesionales dentales. El Dr. Springer participa en varias asociaciones dentales, incluyendo la Asociación Dental Americana, la Academia Americana de Odontología Cosmética, la Asociación Dental de Chicago, la Asociación Dental de Indiana y la Sociedad Dental del Distrito de Indianápolis. Ha recibido el Premio de Implantes Dentales de la Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales y el Premio de Odontología de Implantes de la Academia de Osteointegración.

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