Cáncer colorrectal: Open Access

Palabras clave

Cirugía asistida por la mano; Laparoscopia; Cirugía colorrectal; Colectomía; Cáncer de colon

Introducción

Aunque la primera colectomía asistida por laparoscopia reportada fue en 1991 , el número de procedimientos colónicos laparoscópicos siguió siendo una minoría de las resecciones colónicas. Esto se atribuyó al hecho de que la colectomía laparoscópica es técnicamente difícil y exige una larga curva de aprendizaje. Por lo tanto, la cirugía laparoscópica asistida por la mano (HALS) se defendió como una alternativa útil a la cirugía colónica laparoscópica y se introdujo como una técnica híbrida que permite la introducción de la mano no dominante del cirujano en el abdomen a través de un puerto de mano especial mientras se mantiene el peritoneo. Esto permite la visualización laparoscópica, ayuda a la disección, la retracción y la colocación de instrumentos laparoscópicos. En este sentido, la HALS combina las ventajas de la cirugía abierta -con la mano no dominante del cirujano dentro del abdomen- y las de las técnicas mínimamente invasivas. Una mano dentro del abdomen restablece la sensación de retroalimentación táctil -de la que carece la cirugía laparoscópica-, permite una disección y retracción segura de los dedos y mejora la coordinación mano-ojo. Todos estos factores pueden desempeñar un papel importante en la reducción del tiempo operatorio.

La HALS se recomienda además en los procedimientos laparoscópicos que requieren una incisión para recuperar el espécimen resecado, como en la resección colónica. Dicha incisión, que suele realizarse al final de los procedimientos laparoscópicos, puede utilizarse antes, al principio de la operación, para colocar un puerto manual que permita al cirujano pasar su mano no dominante para facilitar la disección y reducir así el tiempo de la operación.

La técnica de colectomía sigmoidea laparoscópica asistida por la mano (HAL) se describe aquí como un ejemplo de cirugía laparoscópica asistida por la mano. Esta técnica se introdujo como «puente» hacia la cirugía colorrectal totalmente laparoscópica.

Indicaciones de la colectomía sigmoidea

Las indicaciones de la colectomía sigmoidea laparoscópica asistida a mano son similares a las del método abierto convencional. La técnica puede ofrecerse a todos los recién llegados con cualquier patología sigmoidea que requiera resección. Las indicaciones más comunes en la región del autor son los tumores sigmoideos, ya sean benignos o malignos, el vólvulo sigmoideo y, con menor frecuencia, la enfermedad diverticular.

Preparación preoperatoria

Se realizan análisis de sangre preoperatorios rutinarios, radiografía de tórax y ECG. El estudio de estadificación incluye tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis, colonoscopia y biopsia de la lesión para confirmar el diagnóstico. Es preferible preparar dos unidades de glóbulos rojos empaquetados. Aunque la preparación intestinal preoperatoria para la cirugía colónica es muy discutida, la preparación intestinal mecánica suele administrarse lo antes posible el día antes de la cirugía para evitar la hinchazón gaseosa del colon que puede crear dificultades técnicas durante el procedimiento quirúrgico.

En pacientes con adenocarcinoma sigmoide, si el tumor no es visible en la TC es aconsejable tatuar el tumor con tinta china en la colonoscopia antes de la cirugía. Esto es especialmente importante si se va a realizar una colectomía asistida por laparoscopia y no a mano. También se prescribe una profilaxis contra la TVP en forma de heparina de bajo peso molecular y se administran antibióticos profilácticos en el quirófano durante la inducción de la anestesia. La combinación de cefuroxima 750 mg y metronidazol 500 mg se administra como dosis única en la mayoría de los casos. En algunos casos, se administran otras dos dosis a las 8 y 16 horas del postoperatorio.

Instrumentos necesarios

Se necesita una serie de instrumentos para realizar con éxito una colectomía laparoscópica asistida por la mano:

– Puerto de mano: el autor fue entrenado para utilizar el Lap Disc (Ethicon Endosurgery, Cincinnati, Ohio, USA). El tamaño necesario (pequeño, mediano o grande) depende del grosor y el contorno de la pared abdominal del paciente. El Lap Disc consta de tres anillos de plástico superpuestos interconectados por una membrana de caucho de silicona (figura 1). El anillo flexible inferior tiene una memoria que permite introducirlo cómodamente en la cavidad abdominal. Los dos anillos rígidos superior y medio se bloquean mediante un engranaje deslizante y se giran para cerrarse en el sentido de las agujas del reloj para mantener la presión del gas peritoneal, creando lo que se denomina «la apertura de la válvula del iris», que puede ajustarse continuamente. Debe evitarse un apriete excesivo de la apertura. Para abrir el disco, se levanta el anillo superior y se gira ligeramente en el sentido de las agujas del reloj primero para liberar los engranajes y luego se gira lentamente en sentido contrario.

Figura 1: Partes del LapDisc; 3 anillos de plástico que están interconectados por una membrana de silicona.

– Generador electroquirúrgico: el uso del Harmonic Scalpel (Ethicon Endosurgery, EE.UU.) o del Ligature (Tyco, EE.UU.) depende totalmente de la preferencia y el criterio del cirujano.

– Dos o tres trocares desechables de 12 mm y 10 mm.

– Grapadoras Endo (Ethicon Endosurgery, Cincinnati, Ohio, EE.UU.): dos cortadoras lineales articuladas endoscópicas de 45 mm con recargas vasculares y azules.

– Grapadoras circulares de cirugía abierta.

Procedimiento

Posición del paciente y configuración del quirófano

Bajo anestesia general con intubación endotraqueal, el paciente se coloca en decúbito supino sobre la mesa con ambos brazos recogidos a los lados para dejar más espacio al cirujano y al asistente para moverse. Las piernas del paciente se colocan planas y separadas para facilitar el paso transanal de las grapadoras circulares para la anastomosis colo-rectal en una fase posterior del procedimiento. Esto evita la necesidad de la posición de Lloyd-Davies, que puede no ser necesaria. Una vez inducida la anestesia, se introducen una sonda nasogástrica y una sonda urinaria, que pueden retirarse al final de la operación.

El cirujano principal se sitúa en el lado derecho del paciente y su ayudante/camarógrafo en el lado izquierdo del mismo. Los dos monitores (primario y secundario) se colocan al lado de las piernas de la paciente para que tanto el cirujano como el ayudante tengan las mejores y óptimas vistas de la pantalla.

Colocación del puerto de mano

Después de preparar el abdomen y el perineo con solución esterilizante, se secan con una toalla el abdomen y las piernas. Se marca una incisión vertical en la línea media (de 4 dedos de ancho) como lugar de inserción del puerto de mano. Esta incisión de 6-7 cm en la línea media, que bordea el ombligo, se profundiza a través de la línea alba y el peritoneo hasta la cavidad abdominal. La hemostasia se asegura con diatermia. Se colocan dos puntos de sutura y se unen a clips hemostáticos para permitir la elevación de la pared abdominal durante la inserción del puerto de mano y, posteriormente, para facilitar la introducción repetida de la mano no dominante del cirujano. Hay que tener cuidado de no tocar el puerto de mano con los clips. El puerto manual se introduce empujando el anillo flexible lentamente en la cavidad abdominal después de levantar la pared abdominal utilizando las suturas de sujeción de ese lado. A continuación, se levanta la otra sutura y se introduce el anillo flexible lenta y suavemente en la cavidad abdominal. Se asegura el contacto completo entre el anillo flexible del disco y la pared abdominal anterior. La abertura del disco de vuelta se aprieta en el sentido de las agujas del reloj alrededor de un trocar de 10-11 mm y se induce el neumoperitoneo insuflando el abdomen con CO2 a 13-15 mmHg.

Colocación de los trocares

Se inserta un trocar de 12 mm en el flanco derecho o en la fosa ilíaca derecha para permitir el paso del bisturí armónico, otros disectores y las grapadoras endopáticas. Otro trocar de 10-11 mm se inserta en la zona suparpúbica sobre la línea media para la cámara. Ocasionalmente puede ser necesario un tercer puerto de 10 mm en el flanco izquierdo a nivel del ombligo para ser utilizado como otro puerto para la cámara. Aunque el laparoscopio de 300 cámaras es ideal en la colectomía laparoscópica, la cámara 00 es igual de buena para proporcionar vistas adecuadas (Figura 2).

Figura 2: Foto operativa de la colocación del puerto manual y del trocar.

El procedimiento

Una vez que se inserta el puerto y se aprieta la apertura alrededor de un trocar de 10 mm, se induce el neumoperitoneo y se pasa el laparoscopio. Los otros 2-3 trocares se insertan en las posiciones indicadas anteriormente bajo visión directa. Ahora se inspecciona a fondo la cavidad abdominal con el laparoscopio. A continuación se retira el trocar y se lubrica el interior del disco con gelatina k-y estéril. El dorso lubricado de la mano no dominante (izquierda) del cirujano se introduce a través de la abertura del puerto en la cavidad abdominal. Los órganos abdominales, especialmente el hígado, los ganglios linfáticos y todo el colon, se palpan minuciosamente y se identifica el lugar de la patología. A continuación, se coloca al paciente en una posición de Trendelenberg pronunciada y se inclina hacia la derecha para permitir el desplazamiento por gravedad de las asas del intestino delgado hacia el cuadrante superior derecho con la consiguiente exposición del campo quirúrgico.

Después de confirmar el lugar de la patología, se inicia la disección lateral a medial del colon descendente y sigmoide utilizando la mano para retraer el colon medialmente y el bisturí armónico o un disector para abrir el reflejo peritoneal lateral en la línea blanca de Toldts. Puede ser necesaria una mezcla de disección roma y afilada utilizando la mano izquierda y el bisturí armónico a través del segundo puerto. Como el colon izquierdo está totalmente movilizado medialmente, el uréter izquierdo y los vasos gonadales deben ser identificados antes de continuar. La disección se continúa hacia arriba a lo largo del colon descendente hasta la flexura esplénica y hacia abajo hasta la parte superior del recto. A continuación, el colon se refleja lateralmente con la mano para permitir la visualización del colon izquierdo y del mesenterio sigmoide que, si se estira, los vasos mesentéricos inferiores destacan para facilitar su identificación. Este pedículo vascular se diseca con los ganglios linfáticos que lo acompañan utilizando el bisturí armónico y se divide mejor utilizando endoscopios vasculares o con el sellador de vasos Ligasure si se dispone de él.

La disección medial del mesenterio se continúa entonces en el plano anterior a la fascia de Gerota de forma similar utilizando el bisturí armónico para sellar los vasos mesentéricos más pequeños. Esto continúa hasta que el hematoma de la disección lateral es evidente y se alcanzan los lugares de las resecciones proximales y distales previstas. A continuación, se pasan endograpadoras con recargas azules a través del segundo trocar y se utilizan para transeccionar el colon rectosigmoide distalmente (Figura 3). El extremo proximal seccionado se saca al exterior a través del disco de vuelta, que se deja in situ como cubierta protectora de la herida (Figura 4). El extremo proximal se secciona tras la aplicación de una pinza intestinal blanda que no aplasta y la muestra se envía para histopatología.

Figura 3: Transección del colon distal al tumor mediante endostapler.

Figura 4: La parte proximal del colon transectado que soporta el tumor se exterioriza a través del puerto de mano.

El yunque de una grapadora circular de tamaño 29 o 31 se coloca en el extremo distal del colon y se realiza una sutura de cordón sobre él. El extremo del colon con el yunque se introduce de nuevo en la cavidad peritoneal. También se introduce la mano izquierda y se vuelve a insuflar el abdomen. El extremo del colon descendente con el yunque se sujeta y orienta tras la identificación del muñón rectal.

La mano derecha doblemente enguantada del cirujano principal se utiliza entonces para introducir la grapadora circular por el ano después de que un ayudante realice un estiramiento del esfínter. Bajo visión laparoscópica, el yunque se acopla al trocar de la grapadora circular mientras se mantiene la alineación anatómica mesentérica (Figura 5). La grapadora circular se cierra -después de asegurarse de que no hay otras estructuras encerradas- y se dispara utilizando la técnica de doble grapado creando la anastomosis colo-rectal de extremo a extremo. A continuación se retira el dispositivo de grapado y se comprueba la integridad de los donuts antes de enviarlos, junto con la porción resecada del colon, para su histopatología. La integridad de la anastomosis se comprueba llenando la pelvis con agua estéril e insuflando aire a través del ano mediante una jeringa vesical o un sigmoidoscopio rígido. Por último, se inspecciona el canal paracólico para comprobar si hay alguna hemorragia, que debe asegurarse. Según el criterio del cirujano, se puede insertar un drenaje de succión en la pelvis o en el canal paracólico a través del puerto hipogástrico o del flanco izquierdo. El abdomen se desinfla completamente antes de retirar todos los trócares y se insertan suturas fasciales en todos los sitios de los trócares para evitar el desarrollo de futuras hernias de trócares. Después de retirar el sitio del puerto, se realiza un cierre masivo de la herida de la línea media (Figura 6).

Figura 5: Establecimiento de la continuidad colo-rectal utilizando un dispositivo de grapado circular.

Figura 6: Se cierran las capas más profundas del sitio del puerto manual.
Nota La longitud de la incisión; un dedo índice de largo

Cuidados postoperatorios

Una ventaja compartida con la colectomía laparoscópica, la HALS se asocia con un menor uso de narcóticos postoperatorios . Por lo tanto, la analgesia intramuscular se prescribe sólo durante 24-48 horas. Posteriormente, se pasa a la analgesia oral antiinflamatoria no esteroidea. Al paciente se le permite beber sorbos de agua por la boca una vez que se ha recuperado completamente y se le administran líquidos orales libres el primer día de la operación. El segundo día se administra una dieta blanda y al tercer día se reanuda la dieta completa. El drenaje, si se ha insertado, se retira cuando el contenido es mínimo, normalmente al segundo o tercer día, y el paciente es dado de alta al cuarto o quinto día del postoperatorio si no se han producido complicaciones. El resultado cosmético del procedimiento es muy aceptable y satisfactorio, especialmente para las pacientes (Figura 7).

Figura 7: Cicatrices operatorias de colectomía sigmoidea HAL a los 3 meses.

Discusión

La HALS se ha utilizado para la resección segmentaria del colon, las resecciones anteriores, la colectomía total, la reversión del procedimiento de Hartmann y los procedimientos rectales como la rectopexia y la resección abdominoperineal. Sus ventajas sobre la colectomía asistida por laparoscopia incluyen la mayor facilidad de exploración, disección y movilización colónica, y un mejor control de los accidentes hemorrágicos, reduciendo así la tasa de conversión.

No hay duda de que la cirugía colorrectal HALS es muy superior a la colectomía abierta (OC), ya que conserva las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva. Un ensayo controlado aleatorio (ECA) que comparó dos grupos bien emparejados de pacientes sometidos a resecciones electivas de cáncer de colon derecho (HALS frente a abierta) descubrió que la HALS tardó mucho más tiempo en realizarse, pero dio lugar a una pérdida de sangre significativamente menor y se asoció a un dolor significativamente menor. Además, los pacientes del grupo de HALS se recuperaron más rápidamente y tuvieron una menor duración de la hospitalización. En otro ECA, la HALS se asoció con una estancia hospitalaria y una duración de la incisión significativamente más cortas, una recuperación más rápida de la función gastrointestinal, menos necesidad de analgésicos y pérdida de sangre, y puntuaciones de dolor más bajas. Además, no hubo diferencias significativas en el tiempo de operación, las complicaciones o el tiempo hasta la recuperación completa.

Se publicaron varios estudios en la literatura que comparaban la HALS con los procedimientos colorrectales asistidos por laparoscopia; algunos eran ECA, y otros eran estudios prospectivos no aleatorios. El estudio HALS no encontró diferencias significativas entre los dos grupos en términos de tiempo de operación, longitud de la incisión, tasa de complicaciones y duración de la estancia hospitalaria. Sin embargo, hubo menos conversiones en el grupo HALS. Targarona et al. descubrieron que el tiempo de intervención y el resultado clínico eran similares, pero que la tasa de conversión era mucho mayor en el grupo de laparoscopia. Sin embargo, 4 de 6 conversiones en el grupo laparoscópico se completaron con la técnica asistida por la mano. Del mismo modo, el estudio del grupo de Terapia y Tecnología Mínimamente Invasiva (MITT) no encontró diferencias significativas en la tasa de complicaciones ni en el resultado clínico a largo plazo, pero la tasa de conversión fue menor en el grupo de HALS . Además, no hubo diferencias aparentes en el tiempo de recuperación de la función intestinal, la tolerancia a la dieta, la duración de la estancia hospitalaria, las puntuaciones de dolor postoperatorio o el uso de narcóticos entre los dos grupos . Tjandra et al. encontraron una cosecha oncológica similar en cuanto a la eliminación del tumor y el número de ganglios linfáticos extraídos entre los dos grupos. Sin embargo, el tiempo de operación fue significativamente más corto en el grupo HALS. Además, la recuperación de la función intestinal y el paso del flato se retrasaron en el grupo HALS. Por lo tanto, este estudio ha mostrado cierta diferencia en la recuperación a favor del grupo laparoscópico. Un amplio estudio retrospectivo de una sola institución de la clínica Lahey en el que se comparó la colectomía sigmoidea asistida manualmente (n = 66) con la colectomía sigmoidea laparoscópica (n = 85) no reveló diferencias significativas en la recuperación de la función intestinal (2,5 días frente a 2,8 días), la duración de la estancia hospitalaria (5,2 días frente a 5,0 días) o las complicaciones a corto plazo como la fuga anastomótica, el íleo y la infección de la herida (21% frente a 23%) entre los dos grupos. Sin embargo, hubo una diferencia significativa en el tiempo de operación (189 min frente a 203 min) y la tasa de conversión (0% frente a 13%) a favor del grupo HALS. Sin embargo, la longitud de la incisión fue significativamente menor (8,1 cm frente a 6,2 cm) en el grupo laparoscópico. Basándose en la literatura revisada, se puede concluir lo siguiente al comparar la HALS y la cirugía colorrectal laparoscópica:

– La HALS ofrece beneficios mínimamente invasivos similares a los del enfoque laparoscópico con un tiempo operativo más corto y una tasa de conversión más baja.

– Ambos enfoques tienen una tasa de complicaciones y una duración de la estancia comparables, pero la longitud de la incisión es mayor en la HALS.

– Existe un mayor nivel de marcadores inflamatorios con una mayor necesidad de analgesia postoperatoria con narcóticos y un retraso en la recuperación de la función intestinal después de la HALS.

– Sin embargo, la HALS es más adecuada para pacientes obesos y en procedimientos quirúrgicos largos como la colectomía total.

El autor ha utilizado la HALS en procedimientos quirúrgicos colorrectales como puente hacia la cirugía totalmente laparoscópica. El procedimiento fue fácil de aprender, fácil de enseñar y puede utilizarse como un «complemento» de la cirugía laparoscópica. En la actualidad, el autor utiliza procedimientos colorrectales totalmente laparoscópicos para todos los recién llegados y la cirugía asistida por la mano sólo se utiliza si se encuentran dificultades o para acelerar el procedimiento. Dado que se han abordado todas las cuestiones controvertidas que rodean a la cirugía colorrectal asistida con la mano, el procedimiento HALS puede considerarse como un armamento adicional en la mano de los cirujanos laparoscópicos que realizan procedimientos colorrectales.

Conclusión

La colectomía sigmoidea HAL combina las ventajas de la cirugía laparoscópica (mínimamente invasiva), así como las de la cirugía abierta convencional, con la restauración de la sensación de retroalimentación táctil, la disección segura con los dedos y el control rápido de los accidentes hemorrágicos. Dado que al final del procedimiento de colectomía totalmente laparoscópica se necesita una herida abdominal para la recuperación de la muestra, este acceso puede realizarse y utilizarse al principio del procedimiento, facilitando así la disección y reduciendo el tiempo de operación. Con este procedimiento híbrido, la curva de aprendizaje es muy corta, ya que se superan la mayoría de los problemas técnicos -como el manejo del colon largo y la ligadura de múltiples vasos grandes- que se asocian a la colectomía laparoscópica. La cirugía laparoscópica asistida por la mano se recomienda como complemento y «puente» hacia los procedimientos totalmente laparoscópicos.

Conflicto de intereses

El autor no tiene ningún conflicto de intereses ni declaración financiera que declarar. Sin embargo, el autor dirigió talleres de cirugía laparoscópica asistida por la mano que fueron patrocinados por Ethicon Endosurgery (Johnson and Johnson Middle East).

1. Cooperman AM, Katz V, Zimmon D, Botero G (1991) Laparoscopic colon resection: A case report. J Laparoendosc. Surg1: 221-24.
2. Meshikhes AWN (2010) Controversia de la cirugía colorrectal laparoscópica asistida por la mano. World J Gastroenterol16:5662-8
3. Targarona EM, Gracia E, Rodríguez M, Cerdán G, Balague C,et al. (2003)Hand assisted laparoscopic surgery. Arch Surg138:133-141.
4. Jakimowicz JJ (2000) ¿Será la cirugía laparoscópica avanzada asistida por la mano? SurgEndosc14: 881-882.
5. Katkhouda N, Lord RV (2000) Una vez más, con sentimiento: la manoscopia o el redescubrimiento de las virtudes de la mano del cirujano. SurgEndosc14:985-986.
6. Guller U, Jain N, Hervy S, Purves H, Pietrobone R (2003) Laparoscopic vs. open colectomy: outcomes comparison based on large nationwide database. Arch Surg138:1179-86.
7. Chung CC, Ng DC, Tsang WW, Tang WL, Yau KK,et al. (2007) Hand-assisted laparoscopic versus open right colectomy: a randomized controlled trial. Ann Surg246:728-733.
8. Kang JC, Chung MH, Chao PC, Yeh CC, Hsiao CW,et al. (2004) Hand-assisted laparoscopic colectomy vs open colectomy: a prospective randomized study. SurgEndosc18:577-581.
9. HALS Study Group (2000) Hand-assisted laparoscopic surgery vs standard laparoscopic surgery for colorectal disease. SurgEndosc14:896-901.
10. Polle SW, van Berge Henegouwen MI, Slors JF, Cuesta MA, Gouma DJ (2008) Proctocolectomía restauradora laparoscópica total: ¿existen ventajas en comparación con los enfoques abierto y asistido a mano? Dis Colon Rectum51:541-548.
11. Marcello PW, Fleshman JW, Milsom JW, Read TE, Arnell TD,et al. (2008) Hand-assisted laparoscopic vs. laparoscopic colorectal surgery: a multicenter, prospective, randomized trial. Dis Colon Rectum51:818-826.
12. Targarona EM, Gracia E, Garriga J, Marti’nez-Bru C, Cortes M,et al.(2002) Ensayo prospectivo y aleatorio que compara la colectomía laparoscópica convencional con la colectomía laparoscópica asistida a mano: aplicabilidad, resultado clínico inmediato, respuesta inflamatoria y coste. SurgEndosc16: 234-239.
13. Tjandra JJ, Chan MK, Yeh CH (2008) Laparoscopic- vs. hand-assisted ultralow anterior resection: a prospective study. Dis Colon Rectum51:26-31.
14. Hassan I, You YN, Cima RR, Larson DW, Dozois EJ,et al. (2008) Hand-assisted versus laparoscopic-assisted colorectal surgery: Patrones de práctica y resultados clínicos en una práctica colorrectal mínimamente invasiva. SurgEndosc. 22:739-743.
15. Meshikhes AWN, El Tair M, Al Ghazal T (2011)Hand-assisted laparoscopic colorectal surgery: initial experience of a single surgeon.Saudi J Gastroenterol17:16-9.