Blastomicosis por inoculación cutánea

Abstract

La blastomicosis por inoculación cutánea es una enfermedad rara. Informamos de un caso de blastomicosis cutánea por inoculación en un paciente que fue inoculado tras ser golpeado por un proyectil mientras realizaba trabajos de jardinería. También revisamos casos de blastomicosis cutánea por inoculación descritos en otros lugares, para mejorar la caracterización del síndrome.

La blastomicosis está causada por la infección con el hongo dimórfico Blastomyces dermatitidis. La infección primaria afecta inicialmente a los pulmones, y posteriormente puede diseminarse de forma hematógena a lugares extrapulmonares. Los casos de blastomicosis cutánea suelen originarse en un foco pulmonar, independientemente de que la infección pulmonar sea clínicamente aparente.

En raros casos, la inoculación cutánea con B. dermatitidis puede causar un síndrome de blastomicosis cutánea por inoculación. Informamos de un caso de blastomicosis cutánea por inoculación y revisamos la literatura médica en busca de casos adicionales, para mejorar la caracterización de la enfermedad.

Informe de caso

Un hombre de 28 años, previamente sano, fue golpeado en la mejilla derecha por una piedra lanzada desde una herramienta para cortar el césped 3 semanas antes de su ingreso en el hospital. Inicialmente, el paciente notó una lesión oscura y descolorida en su mejilla derecha. Más tarde, desarrolló un enrojecimiento en la zona y una «costra». Aproximadamente una semana después de la lesión, el paciente notó una hinchazón dolorosa en el lado derecho del cuello. Acudió a su médico de cabecera, que le recetó cefalexina, que el paciente tomó durante 10 días sin experimentar una mejora de su estado clínico. Finalmente, se le remitió a un otorrinolaringólogo para que lo evaluara. Antes de la derivación, el paciente no había experimentado fiebre, escalofríos, sudores nocturnos ni molestias pulmonares, musculoesqueléticas o genitourinarias.

Los antecedentes médicos y quirúrgicos del paciente no revelaron hallazgos destacables. No recibía terapia de larga duración. Había fumado tabaco durante 10 años y bebía alcohol ocasionalmente. El paciente no informó sobre el uso de drogas ilícitas. Estaba casado y tenía un hijo. Había estado expuesto a perros, gatos, pollos, conejos y cerdos, pero negó haber recibido mordeduras o arañazos de estos animales, que parecían estar sanos.

En el momento de la exploración física, el paciente estaba afebril, y las anomalías se limitaban a la cabeza y el cuello. Tenía una lesión verrucosa elevada con una base eritematosa sobre el arco cigomático derecho (figura 1). Había un área de induración de ∼2 × ∼3 cm de tamaño en el cuello derecho por debajo del ángulo de la mandíbula. Esta zona era sensible, pero no había evidencia de crepitación o fluctuación.

El examen de laboratorio realizado al ingreso en el hospital reveló un recuento elevado de leucocitos periféricos de 13.100 células/mm3. Los hallazgos de una radiografía de tórax eran normales. La TC de cabeza y cuello reveló una inflamación de tejidos blandos anteroinferior al reborde orbitario derecho sin realce ni licuefacción. Lateralmente al músculo esternocleidomastoideo derecho, había una lesión heterogénea que realzaba (2 × 1,4 cm) que contenía 2 pequeñas áreas de hipodensidad, y había un estrato de grasa adyacente. No se observó ningún absceso. Una muestra de la masa del cuello obtenida por aspiración con aguja fina fue positiva para hongos en la tinción de plata; el hongo era morfológicamente consistente con B. dermatitidis. El cultivo de la muestra confirmó la infección por este organismo. El paciente fue tratado con un curso de 6 meses de itraconazol y tuvo la resolución de las anormalidades faciales y del cuello derecho.

Discusión

Reportamos un caso de blastomicosis cutánea por inoculación y revisamos 21 casos previamente publicados (tabla 1) . El síndrome de blastomicosis cutánea por inoculación fue descrito por primera vez en 1903 . Los criterios para el diagnóstico han sido las lesiones cutáneas, a menudo con linfadenopatía focal o linfangitis; los antecedentes de inoculación con material que se sabe que contiene los organismos o que es probable que los contenga; la ausencia de evidencia de afectación sistémica (antes, durante o después de la presentación); y la recuperación de los organismos de las muestras de las lesiones cutáneas o de los ganglios linfáticos mediante cultivo o frotis directo. Se excluyó de la revisión un caso adicional debido a las dudas sobre la presencia de blastomicosis por inoculación cutánea. Este paciente estaba inmunodeprimido y presentaba débiles infiltrados intersticiales en una radiografía de tórax obtenida en el momento del diagnóstico de la blastomicosis cutánea, y posteriormente se demostró que tenía blastomicosis pulmonar. Así pues, la propagación extrapulmonar de la infección para implicar secundariamente a la piel en un locus minoris resistentiae era más probable.

Hay puntos débiles en esta revisión que deben ser reconocidos. Al tratarse de una revisión bibliográfica, no se dispuso de datos sobre características clínicas específicas para todos los casos. Por ejemplo, el método de laboratorio utilizado para confirmar la blastomicosis no figuraba en 1 informe. No obstante, otras características de este caso indican claramente que se trata de un ejemplo de blastomicosis por inoculación cutánea. Se produjo en un técnico de laboratorio que había sufrido una lesión traumática con la introducción de material de cultivo que contenía B. dermatitidis. En otros 6 casos no se mencionó que se hubiera realizado una radiografía de tórax para excluir la infección pulmonar. Es posible que algunos o todos estos pacientes sí se sometieran a una radiografía de tórax y que no se mencionara.

Las fuentes de blastomicosis de inoculación cutánea variaron entre los 22 pacientes descritos. En 11 (50%) de los 22 pacientes, la exposición se produjo en un entorno clínico (es decir, laboratorio o morgue). Por lo tanto, deben seguirse los procedimientos de bioseguridad adecuados cuando el personal clínico manipule tejidos o cultivos que contengan B. dermatitidis. El siguiente medio de infección más frecuente fue la inoculación por mordedura o arañazo de un animal; esta causa se citó en 4 pacientes (18,2%). Seis pacientes tuvieron una variedad de exposiciones diferentes. En el caso del paciente restante, se especuló que la inoculación se produjo mientras el individuo trabajaba en el jardín, aunque el paciente no recordaba ningún acontecimiento traumático anterior.

El sexo del paciente se mencionó en 21 casos; 16 pacientes (76,2%) eran varones. Esta predilección masculina contrasta con los datos sobre el sexo recogidos para 11 grupos de casos de blastomicosis por inoculación no cutánea , que no mostraron ningún predominio del sexo. Es interesante señalar que no se identificaron niños entre los 22 pacientes con blastomicosis por inoculación cutánea. Sin embargo, se ha informado de que los niños suelen manifestar formas más habituales de blastomicosis.

Posiblemente el hallazgo más sorprendente de esta revisión fue que el periodo de incubación de la blastomicosis por inoculación cutánea fue considerablemente más corto que el de la blastomicosis causada por exposición pulmonar. La mediana del periodo de incubación de la blastomicosis por inoculación cutánea fue de sólo 2 semanas. El periodo de incubación de la blastomicosis relacionada con la exposición respiratoria es notablemente más largo; en 2 brotes, la mediana de los periodos de incubación fue de 45 días y 30 días, y el periodo de incubación osciló entre 33 y 44 días en 1 brote.

Las lesiones cutáneas debidas a la blastomicosis por inoculación cutánea tenían un aspecto similar a la afectación cutánea secundaria a la infección sistémica. Se describieron las lesiones cutáneas en 21 (95,5%) de los 22 casos (tabla 1). En los informes de 9 casos (42,9%) se describieron nódulos o pápulas. Se observaron lesiones verrugosas en 5 pacientes, uno de los cuales (paciente 13) tenía una lesión descrita como nódulo verrugoso. Las lesiones de ⩾3 otros pacientes no se consideraron verrugosas, aunque sus descripciones coincidían con las de las lesiones verrugosas. Las lesiones se definieron como pústulas en 2 casos y como un absceso indolente en otro caso. Sólo 2 pacientes tenían una lesión descrita como una ulceración. El paciente restante tenía una zona eritematosa de induración.

El examen histopatológico de las lesiones cutáneas se realizó en 17 (77,3%) de los 22 casos. Se incluyó una descripción detallada de los hallazgos patológicos en 10 casos. La hiperplasia epidérmica estuvo presente en 7 casos, los microabscesos/abscesos epidérmicos se produjeron en 6 casos, y la necrosis de la epidermis se describió en 1 caso. La dermis estaba infiltrada por células inflamatorias, incluyendo leucocitos polimorfonucleares, linfocitos, células plasmáticas y células gigantes, o por histocitos en ⩾9 casos. Desde el punto de vista histopatológico, se ha observado que las lesiones cutáneas secundarias a la infección pulmonar diseminada presentan una hiperplasia pseudoepiteliomatosa con formación de microabscesos. Por lo tanto, las formas primarias de la enfermedad cutánea no pueden distinguirse de las formas secundarias de la enfermedad cutánea sobre la base del examen histopatológico. Esta impresión contrasta con la de un informe anterior, en el que los autores afirmaban que existían diferencias entre las dos formas de blastomicosis cutánea. Sin embargo, hay que tener en cuenta que su opinión se basaba en los resultados histopatológicos de sólo 1 caso.

La afectación ganglionar local (linfadenopatía y/o linfangitis) se produjo en ⩾11 (64,7%) de los 17 casos, y no se describió ninguna supuración ganglionar. En 6 casos no se mencionó la afectación de los ganglios linfáticos. Los síntomas sistémicos, incluyendo fiebre, malestar y anorexia, se desarrollaron sólo en 4 pacientes (18,2%).

En 17 casos, el diagnóstico de blastomicosis se confirmó mediante el cultivo de muestras de tejido o líquido obtenidas de las lesiones cutáneas o de los ganglios linfáticos locales. En otros 4 casos, los resultados de los cultivos fúngicos fueron negativos, pero el examen histopatológico de las muestras de tejido demostró la presencia de levaduras compatibles con B. dermatitidis. En 1 caso, no se mencionó la confirmación de laboratorio. Debido al periodo de inoculación relativamente corto de la blastomicosis cutánea por inoculación, es probable que las pruebas serológicas disponibles no sean útiles para establecer un diagnóstico de laboratorio temprano.

En la actualidad, sabemos poco sobre el tratamiento de la blastomicosis cutánea por inoculación y si se requieren intervenciones médicas o quirúrgicas para la curación. No se administró ningún tratamiento a 1 paciente (paciente 8), y el paciente tuvo una resolución espontánea de la lesión cutánea y no experimentó ninguna recaída de la infección en ningún sitio durante 3 años de seguimiento. Los pacientes con casos tempranos de blastomicosis por inoculación cutánea sólo recibieron tratamiento local con incisión y drenaje, escisión quirúrgica o radioterapia, y también tuvieron resolución de la enfermedad sin recibir terapia antifúngica sistémica.

Debido a la disponibilidad más reciente de terapias antifúngicas sistémicas orales que son relativamente seguras, se ha adoptado el tratamiento antifúngico oral para su uso. Los azoles ketoconazol y, más recientemente, itraconazol se han administrado a pacientes con blastomicosis de inoculación cutánea. Aunque se utilizó una terapia prolongada (6 meses) con itraconazol en el tratamiento del paciente descrito en el presente informe, una revisión del tratamiento utilizado para los otros 21 casos de pacientes descritos en la literatura sugiere que la terapia sistémica, si se requiere, podría limitarse al tiempo necesario para eliminar la evidencia de la enfermedad cutánea.

En resumen, la blastomicosis cutánea por inoculación es un síndrome que se produce tras la inoculación directa de B. dermatitidis causada por una lesión traumática. Los informes de casos han sido escasos, pero la prevalencia de la enfermedad puede estar subestimada, porque puede producirse una resolución espontánea y los pacientes pueden no buscar nunca atención médica. Todos los casos notificados han sido en adultos y han ocurrido predominantemente en pacientes masculinos. El periodo de incubación medio de 2 semanas es mucho menor que el de la forma habitual de infección (pulmonar). Los hallazgos histopatológicos de las lesiones cutáneas debidas a la blastomicosis por inoculación cutánea son similares a los encontrados en las lesiones debidas a la propagación secundaria de la infección pulmonar. La afectación de los ganglios linfáticos es frecuente, pero no es un requisito para el diagnóstico. El diagnóstico depende de (1) el examen directo de los aspirados o muestras de biopsia de las lesiones cutáneas o de los ganglios linfáticos afectados, o (2) la recuperación de organismos de los cultivos de estas muestras. La terapia ha variado, y siguen existiendo dudas sobre la necesidad del tratamiento. Se ha utilizado itraconazol oral en los casos descritos más recientemente.