Banderas rojas en las afecciones de la columna vertebral

Introducción

Los hallazgos clínicos que aumentan el nivel de sospecha de que existe una condición médica grave que se presenta como condiciones musculoesqueléticas comunes, no graves, se describen comúnmente como banderas rojas.

Las directrices internacionales para la evaluación del dolor lumbar y el dolor de cuello consisten en poder descartar una patología grave e identificar las banderas rojas. Las banderas rojas son características de la evaluación subjetiva y objetiva de un paciente que se considera que lo exponen a un mayor riesgo de patología grave y que justifican la remisión a otras pruebas diagnósticas. A menudo destacan condiciones no mecánicas o patologías de origen visceral y pueden ser contraindicaciones para muchos tratamientos de Fisioterapia.

Aunque las banderas rojas tienen un papel válido en la evaluación y el diagnóstico, también deben utilizarse con precaución, ya que tienen poca precisión diagnóstica y las preguntas de las banderas rojas no se utilizan de forma consistente en todas las directrices, por lo que es responsabilidad de los profesionales individuales el conocerlas. Otras guías incluso recomiendan la derivación inmediata a diagnóstico por imagen si se presenta alguna bandera roja, lo que podría llevar a muchas derivaciones innecesarias si los clínicos no razonaran clínicamente su derivación.

Ver también Mascaradas espinales

Historia de las banderas rojas

El papel de los fisioterapeutas en la identificación de las banderas rojas ha cambiado a medida que los fisioterapeutas se convierten cada vez más en el primer punto de contacto de los pacientes con un profesional sanitario. En el libro de McKenzies de 1990 afirma que «el paciente, una vez examinado por el médico, debe tener excluida cualquier patología inadecuada». En el sistema sanitario actual, es posible que los pacientes ni siquiera hayan sido vistos por un médico antes de acudir a un fisioterapeuta, ya que hay más posibilidades de autoderivación y clínicas privadas. El término «bandera roja» fue utilizado por primera vez por el Clinical Standards Advisory Group en 1994. Sin embargo, marcadores de alto riesgo similares se remontan a Mennell en 1952 y a Cyriax en 1982.

Epidemiología de las banderas rojas

Es difícil obtener una imagen exacta de la epidemiología de las banderas rojas, ya que depende en gran medida del nivel de documentación de los clínicos. Un estudio sobre el dolor lumbar sugirió que «la documentación de las banderas rojas era exhaustiva en algunas áreas (edad superior a 50 años, disfunción vesical, antecedentes de cáncer, inmunodepresión, dolor nocturno, antecedentes de traumatismo, anestesia en silla de montar y deficiencia neurológica de las extremidades inferiores), pero que faltaba en otras (pérdida de peso, infección reciente y fiebre/escalofríos)».

Tabla que muestra el desglose de las afecciones que presentan los pacientes con lumbalgia

Las cifras entre paréntesis indican los porcentajes estimados de pacientes con esas afecciones entre todos los pacientes adultos con signos y síntomas de lumbalgia. Los porcentajes pueden variar sustancialmente según el grupo demográfico.

Evaluación subjetiva

Los médicos deben conocer los signos y síntomas clave asociados a las afecciones médicas graves que causan dolor de columna y desarrollar un sistema para detectar continuamente la presencia de estas afecciones. También deben tener en cuenta el contexto de la bandera roja.

Edad

En el Reino Unido, la edad superior a los 55 años se considera una bandera roja, esto se debe a que por encima de esta edad, sobre todo por encima de los 65 años, aumentan las posibilidades de que se diagnostiquen muchas patologías graves, como los cánceres.

Historia de cáncer

Debe establecerse una historia de cáncer en el paciente y también en la familia, especialmente en un familiar de primer grado, como un padre o un hermano. Las formas más comunes de cáncer metastásico son: mama, pulmón y próstata.

Los signos de alerta más comunes del cáncer son:

• Cambio en los hábitos intestinales o de la vejiga
• Llagas que no se curan
• Sangrado o secreción inusual
• Engrosamiento o bulto en la mama en otra parte
• Indigestión o dificultad para tragar
• Cambio evidente en una verruga o lunar
• Tos persistente o ronquera

Pérdida de peso no explicada

Esto debe depender del peso previo de la paciente y a veces es más útil considerar el porcentaje de pérdida de peso. Una pérdida de peso del 5% o más en un período de 4 semanas es un indicador aproximado de cuándo la pérdida de peso inexplicable debe causar alarma.

Dolor

1. Dolor constante – Tiene que ser un dolor constante y verdadero que no varíe en un periodo de 24 horas.
2. Dolor Torácico – La región torácica es la más común para las metástasis.
3. Dolor nocturno intenso – Esto puede relacionarse con la historia objetiva si los síntomas del paciente se producen cuando está acostado o no soporta peso.
4. Dolor abdominal y cambio en los hábitos intestinales pero sin cambio de medicación – Un cambio en los hábitos intestinales puede ser una señal de alarma para la cauda equina.

Respuesta a la terapia anterior

También puede considerarse una señal de alarma y debe tomarse con precaución, ya que muchos pacientes sufren dolores lumbares y cervicales episódicos. Sin embargo, los pacientes que inicialmente responden al tratamiento y luego recaen pueden ser motivo de preocupación.

Otros

• Enfermedad sistémica
• Pinchazos bilaterales
• Traumatismos – caídas de altura, accidentes de tráfico o combates
• Antecedentes médicos de tuberculosis u osteoporosis
• Tabaco – Tiene efectos adversos sobre la circulación, por lo que disminuye el aporte nutricional que llega al disco intervertebral y a las vértebras. Con el tiempo, esto conduce a la degeneración de estas estructuras y, por lo tanto, a la inestabilidad, que puede causar dolor lumbar. También se ha sugerido que la tos regular, que a menudo se asocia con el tabaquismo, también puede conducir a un aumento de la tensión mecánica en la columna vertebral
• Síntomas de la cauda equina: retención urinaria, incontinencia fecal, ciática unilateral o bilateral, reducción de la elevación de la pierna recta y anestesia de la silla de montar

Historia objetiva

La evaluación subjetiva proporcionará al terapeuta la mayor parte de la información necesaria para aclarar la causa de los síntomas. Se sugiere que un total de 44 ítems en el examen objetivo pueden ser considerados como banderas rojas

Apariencia física

El terapeuta debe determinar si el paciente está mal objetivamente sin embargo este es un concepto muy subjetivo. Los siguientes signos pueden indicar que el paciente tiene una patología sistémica grave.

• Palidez/enrojecimiento
• Sudoración
• Tez alterada: cetrina/iluminada
• Temblor/temblor
• Cansancio
• Despejado/despeinado
• Halitosis
• Ropa poco ajustada

Deformidad de la columna vertebral

La deformidad de la columna vertebral con espasmos musculares y la grave limitación del movimiento se sugieren como indicadores clave de patología grave de la columna vertebral. Una rápida aparición de una escoliosis puede ser indicativa de un osteoma u osteoblastoma, sin embargo, esto puede no ser evidente en pie. A menudo se requieren movimientos fisiológicos para determinar una escoliosis de inicio rápido. Algunos tumores espinales pueden ser lo suficientemente grandes como para ser vistos o palpados. La hinchazón y la sensibilidad pueden ser el primer signo de un tumor. También es frecuente que los tumores espinales limiten los movimientos fisiológicos.

Espasmo muscular

Se sugiere que es sinónimo de dolor espinal y, por tanto, es difícil determinar si se asocia a una patología de bandera. Si está presente una patología grave de la columna vertebral, el espasmo muscular puede ser lo suficientemente grave como para ser una causa de escoliosis en la columna vertebral. La correlación entre el espasmo muscular, el dolor y otras mediciones clínicas objetivas, sin embargo, están poco respaldadas por pruebas sólidas.

Evaluación neurológica

Los pacientes que informan de signos neurológicos en la evaluación subjetiva requieren una evaluación neurológica. Un déficit neurológico es raramente el primer síntoma que se presenta en un paciente con patología espinal grave, sin embargo el 70% de los pacientes tendrán un déficit neurológico en el momento del diagnóstico. Deben examinarse los dermatomas, los miotomas y los reflejos. Las vías de las neuronas motoras superiores también deben examinarse mediante el reflejo plantar extensor (Babinski), el clonus y el hoffmans. Si es enérgico, puede indicar una patología de la neurona motora superior.

Pruebas de diagnóstico

En el diagnóstico diferencial de las afecciones graves de la columna vertebral debemos conocer las mejores pruebas para cada patología de la columna y/o grupos de pruebas. Las mejores pruebas son: fiables, de bajo coste, con hallazgos validados y alta precisión diagnóstica, es decir, especificidad y sensibilidad).

• Especificidad – Es el porcentaje de personas que dan negativo a una enfermedad específica entre un grupo de personas que no tienen la enfermedad
• Sensibilidad – Es el porcentaje de personas que dan un resultado positivo para una enfermedad específica entre un grupo de personas que tienen la enfermedad
• Coeficiente de probabilidad = El coeficiente de probabilidad (LR) es la probabilidad de que un determinado resultado de la prueba se espere en un paciente con el trastorno objetivo en comparación con la probabilidad de que ese mismo resultado se esperaría en un paciente sin el trastorno objetivo
• Alta sensibilidad y LR BAJO = DESCARTAR a las personas que no tienen la enfermedad
• Alta especificidad y LR ALTO = DESCARTAR a las personas que tienen la enfermedad

Fractura

Espina lumbar

Tabla para mostrar la sensibilidad, especificidad, y cocientes de probabilidad de la información subjetiva en el diagnóstico de la fractura lumbar

Para comprobar objetivamente una fractura por compresión en la columna lumbar, el examinador se sitúa detrás del paciente. El paciente se coloca frente a un espejo para que el examinador pueda medir su reacción. Se examina toda la longitud de la columna vertebral mediante una percusión firme con el puño cerrado. Es positivo cuando el paciente se queja de un dolor agudo y repentino.

Columna cervical

En la columna cervical se puede utilizar la regla canadiense de la columna C para identificar cuándo se debe enviar a las personas a realizar una radiografía.

Cáncer

Muestra la sensibilidad especificidad y cocientes de probabilidad para los signos y síntomas que podrían indicar cáncer

Espondilitis anquilosante

Muestra la sensibilidad y especificidad de la información de la evaluación subjetiva con respecto a la espondilitis anquilosante

Cauda Equina

Muestra la sensibilidad y especificidad de los signos y síntomas asociados a la cauda equina.

Razonamiento clínico

El uso de las banderas rojas no debe sustituir al razonamiento clínico, sino utilizarse como complemento del proceso. Una sola bandera roja no es necesariamente un indicio fuerte de una patología grave. Debe considerarse en el contexto de la historia de la persona y de los hallazgos en la exploración.

La atribución inadecuada de los síntomas insidiosos a un acontecimiento traumático por parte de los pacientes es común y puede ser engañosa. El razonamiento clínico es tan bueno como la información en la que se basa, lo que indica la importancia de un interrogatorio exhaustivo en la evaluación subjetiva.

Los tres tipos de errores que pueden ocurrir en el razonamiento clínico incluyen:

• Percepción o elicitación defectuosa de los indicios
• Conocimiento incompleto de los hechos
• Mala aplicación de los hechos conocidos a un problema específico

Dentro del proceso de razonamiento clínico, el terapeuta debe determinar si existen inferencias lógicas respecto a la información que está recibiendo del paciente. El terapeuta no debe tranquilizarse por las investigaciones previas que se informan como normales. En las primeras etapas, la patología espinal grave es difícil de detectar y la pérdida de peso no siempre será evidente en estas primeras etapas.

Las pistas rojas de la patología espinal grave pueden incluir la estenosis espinal, el edema de las extremidades inferiores, la compresión de las raíces nerviosas, la neuropatía periférica, la mielopatía cervical, el alcoholismo, la diabetes, la EM y la UMND. Debido a la abundancia de banderas rojas que pueden estar presentes, es importante que el terapeuta interprete las banderas rojas en el contexto de la condición actual del paciente y no de forma singular.

Manejo de las banderas rojas

Si se identifican banderas rojas en la columna vertebral, el debe considerar primero si es apropiado derivar al paciente. Si es lo suficientemente grave, el terapeuta puede remitir a Urgencias, como en el caso del síndrome de cauda equina y las fracturas. De lo contrario, se pueden obtener más opiniones médicas especializadas, como la derivación a una clínica especializada en columna vertebral.

El hecho de que no mejore después de un mes es una señal de alarma y el paciente puede ser derivado de nuevo al médico de cabecera para que continúe con el tratamiento y realice las pruebas diagnósticas necesarias. El médico de cabecera podrá remitir al paciente para que se someta a radiografías, TAC/IRM, análisis de sangre o estudios de conducción nerviosa. Se ha sugerido que, para reducir la tasa de falsas alarmas, el paciente debería ser remitido de nuevo al médico de cabecera en primera instancia para llevar a cabo las investigaciones adicionales que sean necesarias antes de que se lleven a cabo pruebas de imagen más avanzadas.

Documentación

Después de la remisión, las banderas rojas deben ser reconocidas en las notas, ya que esto indicará la contraindicación de la fisioterapia. La documentación de las banderas rojas por parte de los fisioterapeutas en los Estados Unidos ha demostrado que 8 de 11 banderas rojas fueron documentadas el 98% de las veces como se ve a continuación:

• Edad mayor de 50 años
• Disfunción vesical
• Historia de cáncer
• Inmunosupresión
• Dolor nocturno
• Historia de traumatismos
• Anestesia en silla de ruedas
• Déficit neurológico de las extremidades inferiores

Se incluyen banderas rojas que no se documentaron de forma rutinaria:

• Pérdida de peso
• Infección reciente
• Fiebre/escalofríos

En comparación con estos datos en EE.UU., Escocia emprendió una revisión de la documentación de las banderas rojas en 2147 episodios de atención. La investigación tuvo lugar en dos fases, entre mayo y junio de 2008 y enero y febrero de 2009). Los resultados indicaron que en la primera fase se documentó el 33% de las banderas rojas y, de ese 33%, el 54% eran síntomas de cauda equina. En comparación, en la segunda fase, la tasa de documentación aumentó al 65% de las banderas rojas y, dentro de ellas, el 84% registraron cauda equina. A pesar de que la documentación mejoró, 1 de cada 5 terapeutas no documentó las banderas rojas. De todas las banderas rojas investigadas, el VIH/abuso de drogas fue la bandera roja menos documentada

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