Apendicitis del muñón

Introducción
Informe de caso
Discusión
Conclusión

INTRODUCCIÓN

El dolor abdominal es una queja común en las visitas a urgencias pediátricas, representando alrededor de 460.000 visitas anuales para las mujeres menores de 15 años y 314.000 para los varones menores de 15 años. Entidades comunes como la apendicitis son diagnósticos que los médicos de urgencias tienen en cuenta al principio de la evaluación; sin embargo, este diagnóstico suele descartarse rápidamente en pacientes con antecedentes de apendicectomía. El profesional debe estar familiarizado con las complicaciones de la apendicectomía, como los cálculos retenidos y, como se ilustra, la apendicitis del muñón. Aunque son raras, con una incidencia declarada de 1 de cada 50.000 apendicectomías,1 la falta de reconocimiento puede causar un retraso significativo en el diagnóstico y el tratamiento, lo que lleva a complicaciones graves. Revisamos dos casos de niños que presentan dolor abdominal tras apendicectomías laparoscópicas previas. Estos casos ponen de relieve la importancia de estar familiarizados con esta entidad inusual, así como el valor de las exploraciones abdominales seriadas y la utilización de imágenes, incluida la ecografía.

INFORME DE CASO

Caso uno

Un varón de 11 años acudió al servicio de urgencias (SU) con dolor abdominal de una noche de duración que le causaba dificultad para dormir y deambular. El paciente negaba pérdida de apetito, vómitos y fiebre. Los antecedentes quirúrgicos son significativos, ya que se le practicó una apendicectomía 19 meses antes, tras presentar síntomas similares y ser diagnosticado de apendicitis por ecografía. No se registraron complicaciones operatorias ni postoperatorias.

Al presentarse, la paciente no había defecado en varios días, y el principal diagnóstico diferencial inicial fue el estreñimiento. El examen físico fue significativo para la fiebre y la peritonitis localizada. Las pruebas de laboratorio pertinentes en el momento de la presentación incluían una leucocitosis de 13.300 por milímetro cúbico (rango de referencia de 4.500 a 13.000), una neutrofilia de 9.870 por milímetro cúbico (rango de referencia de 1.700 a 7.500) y un péptido C reactivo elevado a 1,4 miligramos por decilitro (rango de referencia <0,5). Tras la administración de antitérmicos, la repetición de la evaluación mostró una reducción de la fiebre; sin embargo, la paciente seguía teniendo dolor abdominal intenso. Una ecografía en el punto de atención mostró una vesícula biliar de aspecto normal y ninguna dilatación del conducto biliar común, pero demostró una masa aperistáltica en el cuadrante inferior derecho (RLQ).

Tras consultar con el equipo de cirugía pediátrica, se realizó una tomografía computarizada con contraste del abdomen y la pelvis que demostró cambios quirúrgicos de apendicectomía con líneas de grapas en el extremo ciego del muñón apendicular. Un apendicolito de alta densidad obstruía la base del muñón apendicular, que estaba rodeado por un cordón de grasa mesentérica (imagen 1). El engrosamiento de la pared apendicular y el reflejo peritoneal del RLQ fueron hallazgos adicionales consistentes con una apendicitis aguda. No había neumoperitoneo. La paciente fue ingresada y llevada a cirugía laparoscópica al día siguiente. La exploración quirúrgica reveló un muñón apendicular inflamado con pus en el canal paracólico derecho. La pared apendicular era muy friable, y el muñón requería una extirpación por partes, durante la cual se descubrieron dos apendicolitos en la luz. La base se grapó a ras del ciego asegurando que no hubiera apendicolitos residuales. La paciente fue dada de alta el día 3 del postoperatorio y refirió una buena recuperación en las citas de seguimiento.

La patología confirmó que el muñón estaba necrosado, en dos porciones de 2 cm de longitud, con una porción conteniendo un gran apendicolito.

Caso dos

Una paciente de 11 años de edad, con una historia clínica significativa de apendicitis tratada con apendicectomía laparoscópica dos meses antes, se presentó en un servicio de urgencias local con una historia de un día de dolor abdominal epigástrico y del lado derecho, mala ingesta oral y emesis. Antes del traslado al hospital universitario, la tomografía computarizada con contraste del abdomen y la pelvis demostró una colección de líquido en el canal pericólico derecho en el lugar de los cambios quirúrgicos de la apendicectomía. La colección contenía pequeños cálculos (Imagen 2) y pequeños focos de aire extraluminal. También había una pequeña cantidad de neumoperitoneo franco consistente con ruptura del muñón apendicular o dehiscencia de las suturas.

Al ser trasladada, la paciente estaba febril y taquicárdica. Fue llevada a una apendicectomía laparoscópica durante la cual se encontró un muñón inflamado de aproximadamente 5 cm de longitud con un apendicolito evidente en su base adyacente al ciego. El lugar de la perforación no era evidente, pero había evidencia de derrame y contaminación peritoneal reciente. La línea de grapas anterior era evidente en el extremo del muñón. La apendicectomía se completó pasando un dispositivo de grapado proximal al apendicolito y resecando el muñón.

La patología confirmó un apéndice inflamado de 5 cm que contenía dos grandes fecolitos. Tras una mejora clínica gradual, fue dada de alta el día 4 del postoperatorio. El dolor postoperatorio residual se controló bien con paracetamol.

DISCUSIÓN

La apendicitis de muñón es una entidad infrecuente; en consecuencia, rara vez se contempla como diagnóstico en un paciente al que se le ha practicado previamente una apendicectomía, lo que puede llevar a un retraso en el diagnóstico. En una serie de casos se encontró perforación en el muñón apendicular en el 60% de los casos.2 La apendicitis del muñón puede estar significativamente subestimada en la literatura. Desde 1945, sólo se han descrito unos 60 casos en la literatura médica inglesa.3-10 Se ha descrito después de una apendicectomía laparoscópica y abierta, y puede ocurrir muchos años después de la operación original.11,12 Se cree que es más común después de una apendicectomía laparoscópica,2 pero la comparación con la técnica abierta será más difícil a medida que este enfoque sea menos frecuente. Se cree que es el resultado de una ilusión quirúrgica con respecto a la ubicación real de la base apendicular. Esto puede verse dificultado por los cambios inflamatorios y es probablemente más frecuente tras una apendicitis complicada. Algunos autores sugieren una visión crítica del apéndice13 similar a la descrita para la colecistectomía14 para evitar este problema.

Cápsula de CPC-EM

¿Qué sabemos ya de esta entidad clínica?

La apendicitis de muñón tiene una incidencia estimada de 1 por cada 50.000 y puede ocurrir después de cirugías tanto abiertas como laparoscópicas, meses o años después de la extirpación inicial.

¿Qué hace que esta presentación de la enfermedad sea notificable?

La apendicitis de muñón no está bien descrita en la literatura de medicina de urgencias. Estos pacientes tenían un examen abdominal en evolución consistente con apendicitis a pesar de su historia quirúrgica.

¿Cuál es el principal punto de aprendizaje?

Estos casos destacan la importancia de estar familiarizados con esta entidad inusual, así como el valor de los exámenes abdominales en serie y el uso de imágenes incluyendo la ecografía.

¿Cómo podría mejorar esto la práctica de la medicina de urgencias?

Un mayor conocimiento de este proceso patológico entre los médicos de urgencias podría evitar el retraso en el diagnóstico y las complicaciones.

La decisión de utilizar imágenes médicas en los niños puede ser difícil. Aunque es importante descartar adecuadamente las patologías peligrosas, también es importante limitar las dosis de radiación ionizante en los niños. La ecografía puede ser una herramienta de cribado para evaluar algunas etiologías del dolor abdominal,15 pero la tomografía computarizada con contraste oral e intravenoso puede ser necesaria para un diagnóstico definitivo en casos complicados e inusuales como éstos.

Los pacientes pediátricos que presentan dolor abdominal suelen tener una causa atribuible y no quirúrgica, como el estreñimiento o la gastroenteritis. En el primer caso, el paciente estaba inicialmente afebril, disminuyendo la preocupación por una enfermedad bacteriana grave. Sin embargo, desarrolló fiebre a lo largo de su evolución en urgencias y su exploración abdominal se volvió más preocupante, lo que ilustra la importancia de la observación y la exploración seriada cuando el diagnóstico es incierto. Anclarse en un diagnóstico común, como el estreñimiento, y dar de alta al paciente antes de la evolución de la fiebre podría tener consecuencias devastadoras.

CONCLUSIÓN

La apendicitis de muñón es una complicación infrecuente tras la apendicectomía. Es importante que los médicos conozcan esta entidad para asegurar el diagnóstico y el tratamiento oportunos de esta condición inusual. Con el aumento de la utilización de la laparoscopia para la resección del apéndice, puede haber una mayor incidencia de apendicitis del muñón después de la apendicectomía, y es importante no excluir la apendicitis del diagnóstico diferencial basándose en los antecedentes de apendicectomía.

Se ha obtenido y archivado el consentimiento informado documentado del paciente y/o la aprobación de la Junta de Revisión Institucional para la publicación de este informe de caso.

Notas de pie de página

Editor de la sección: Rick A. McPheeters, DO

Texto completo disponible a través de acceso abierto en http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem

Dirección para correspondencia: Alex C. Essenmacher, MD, University of Iowa Hospitals and Clinics, Department of Radiology, 200 Hawkins Drive, Iowa City, Iowa 52242-1077. Email:[email protected]. 2:211 – 214

Historia de presentación: Revisión recibida el 26 de enero de 2018; Enviado el 26 de marzo de 2018; Aceptado el 28 de marzo de 2018

Conflictos de intereses: Por el acuerdo de presentación de artículos del CPC-EM, todos los autores deben revelar todas las afiliaciones, fuentes de financiación y relaciones financieras o de gestión que puedan ser percibidas como posibles fuentes de sesgo. Los autores no revelaron ninguna.

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