Apendicitis

La apendicitis es la inflamación del apéndice vermiforme. Es una afección muy frecuente en la práctica radiológica general y es uno de los principales motivos de cirugía abdominal en pacientes jóvenes. La TC es la modalidad más sensible para detectar la apendicitis.

Epidemiología

La apendicitis aguda es una enfermedad típicamente infantil y de adultos jóvenes con un pico de incidencia en la segunda o tercera décadas de la vida 1.

Presentación clínica

La presentación clásica consiste en un dolor periumbilical (referido) que en un día o más tarde se localiza en el punto de McBurney con fiebre, náuseas y vómitos asociados 2. Esta evolución sólo se observa en una minoría de casos y es poco útil en los niños, que suelen presentar signos y síntomas vagos e inespecíficos. También depende de que el apéndice esté en una posición «normal», lo que no ocurre en un número significativo de casos (véase más adelante).

Los signos y síntomas generales incluyen 1,2:

• fiebre
• dolor y sensibilidad localizados
  • dolor en el cuadrante inferior derecho sobre el apéndice (es decir, signo de signo de McBurney)
  • dolor pélvico, diarrea y tenesmo (apéndice pélvico)
  • dolor en el flanco (apéndice retrocecal)
  • dolor de garganta – apéndice dentro de una hernia inguinal (hernia de Amyand) o una hernia femoral (hernia de De Garengeot)
  • dolor en el cuadrante superior derecho (apendicitis subhepática)22
• leucocitosis
• náuseas y vómitos
• de localización típica:
  • dentro de la pelvis (30%)
  • extraperitoneal (5%)
  • fosa ilíaca izquierda (poco frecuente), encontrada en pacientes con un apéndice largo, malrotación intestinal, situs inversus y aquellos con un ciego móvil

La puntuación de Alvarado es una puntuación clínica que puede ser útil para estratificar el riesgo de los pacientes. En los niños, los médicos utilizan a veces otras puntuaciones, como la puntuación PAS o pARC 3, con el mismo propósito.

Patología

La apendicitis suele estar causada por la obstrucción de la luz apendicular, con la consiguiente acumulación de líquido, inflamación supurativa, infección secundaria, congestión venosa, isquemia y necrosis. La obstrucción puede estar causada por 1’23:

• hiperplasia linfoide (~60%)
• apendicolito (~33%)
• cuerpos extraños (~4%)
• enfermedad de Crohn u otras causas raras, e.p. ej. estenosis, tumor, parásito

Características radiográficas

Uno de los mayores retos de las imágenes del apéndice es encontrarlo. Una vez identificado con seguridad, la evaluación de su normalidad es relativamente sencilla.

La carga fecal del ciego se asocia a la apendicitis aguda, lo que es infrecuente en otras enfermedades inflamatorias agudas del lado derecho del abdomen.24

La ubicación de la base del apéndice es relativamente constante, situada aproximadamente entre la válvula ileocecal y el ápice del ciego. Esta relación se mantiene incluso cuando el ciego es móvil.

La localización de la punta del apéndice es mucho más variable, sobre todo porque la longitud del apéndice tiene un amplio rango (2-20 cm) 9. La distribución de posiciones se describe como 8,9:

• detrás del ciego (retrocecal ascendente): 65%
• inferior al ciego (subcecal): 31%
• detrás del ciego (retrocecal transversal): 2%
• anterior al íleon (preileal paracecal ascendente): 1%
• posterior al íleon (retroileal paracecal ascendente): 0.5%

Radiografía simple

La radiografía simple no suele dar el diagnóstico, sin embargo, es útil para identificar el gas libre, y puede mostrar un apendicolito en el 7-15% de los casos 1. En el contexto clínico adecuado, el hallazgo de un apendicolito hace que la probabilidad de apendicitis aguda sea de hasta el 90%.

Si existe un flemón inflamatorio, puede ser evidente el desplazamiento del gas cecal con engrosamiento mural.

El patrón de obstrucción del intestino delgado con dilatación del intestino delgado y niveles de aire-líquido está presente en ~40% de las perforaciones.

Ultrasonido

El ultrasonido con su falta de radiación ionizante debe ser la investigación de elección en pacientes jóvenes. Con un usuario competente, la ecografía es fiable para identificar apéndices anormales, especialmente en pacientes delgados. Sin embargo, la identificación de un apéndice normal es más problemática y, en muchos casos, no se puede descartar la apendicitis.

La técnica utilizada se conoce como compresión graduada, utilizando la sonda lineal sobre el lugar de máxima sensibilidad, con una presión creciente y gradual para desplazar el gas intestinal normal suprayacente.

Los hallazgos que apoyan el diagnóstico de apendicitis incluyen 5:

• aperistáltico, no compresible, apéndice dilatado (>6 mm de diámetro exterior)
  • parece redondo cuando se aplica compresión
• apendicolito hiperecoico con sombra acústica posterior
• capas de pared apendicular distintas
  • implica nonecrótico (catarral o flemón)
  • pérdida de la estratificación de la pared con estadios necróticos (gangrenosos) 18
• Ecogénico prominente de grasa pericaecal y periapendicular
• estructura hiperecoica periapendicular: Estructura hiperecoica amorfa (generalmente >10 mm) que se observa rodeando un apéndice nocompresible del apéndice con un diámetro >6 mm 11
• colección de líquido periappendicular
• apariencia del objetivo (sección axial)
• protección/ampliación del nódulo reactivo periappendicular
• engrosamiento de la pared (3 mm o más)
  • hiperemia mural con Doppler de flujo en color aumenta la especificidad 17
  • El flujo vascular puede perderse con los estadios necróticos
• la alteración de la envolvente espectral del Doppler mural 16
  • puede apoyar el diagnóstico en los casos equívocos
  • una velocidad sistólica máxima >10 cm/s sugerida como punto de corte
  • un índice resistivo (IR) medido a >0.65 puede ser más específico

Confirmar que la estructura visualizada en el apéndice es claramente esencial y requiere la demostración de que es ciega y surge de la base del ciego. También es útil identificar con seguridad el íleon terminal.

Se ha demostrado que una técnica de ecografía dinámica que utiliza un protocolo de posicionamiento secuencial del paciente en tres pasos aumenta la tasa de detección del apéndice 10. En el estudio, los pacientes fueron examinados inicialmente en la posición supina convencional, seguida de la posición oblicua posterior izquierda (45° LPO) y luego una posición supina de «segunda mirada». Las tasas de detección notificadas aumentaron del 30% en la posición supina inicial al 44% en la posición LPO y volvieron a aumentar hasta el 53% con la posición supina de «segunda mirada». Se observaron tasas de detección absolutas y relativas ligeramente mayores en los niños. Los autores sugirieron que el efecto de la posición LPO mejoró la ventana acústica al desplazar el contenido intestinal.

CT

La TC es altamente sensible (94-98%) y específica (hasta el 97%) para el diagnóstico de apendicitis aguda y permite diagnosticar también causas alternativas de dolor abdominal. La necesidad de contraste (intravenoso, oral o ambos) es discutible y varía de una institución a otra. No se ha demostrado que el contraste oral aumente la sensibilidad de la TC 12.

Los hallazgos de la TC incluyen 1,2,4:

• dilatación apendicular (>6 mm de diámetro) 4
• engrosamiento de la pared (>3 mm) y realce
• del ápice cecal: signo de la barra cecal, signo de la punta de flecha
• inflamación periapendicular
  • engrosamiento de la fascia lateroconal o del mesoapéndice
  • líquido extraluminal
  • flegmón (masa inflamatoria)
  • absceso
• no realce focal de la pared que representa necrosis (apendicitis gangrenosa) y un precursor de la perforación

Seños menos específicos pueden estar asociados a la apendicitis:

• apendicolito
• ampliación nodal reactiva periapendicular

RM

Se recomienda la RM como modalidad de segunda línea para la sospecha de apendicitis aguda en pacientes embarazadas, siempre que esté disponible 14,15. Los protocolos varían ampliamente, pero la mayoría incluyen imágenes en tres planos con una secuencia adquirida rápidamente con ponderación T2, y algunos incluyen imágenes con supresión de grasa T2. Los hallazgos de la RM reflejan los de otras modalidades, con distensión y ensanchamiento luminal, engrosamiento de la pared y líquido libre periapendicular.

Tratamiento y pronóstico

El tratamiento es la apendicectomía, que puede realizarse a cielo abierto o por laparoscopia 6. La mortalidad de la apendicitis simple es de aproximadamente el 0,1%, pero llega al 5% en la perforación con peritonitis generalizada 6.

En el ~30% de los casos en los que el apéndice se ha gangrenado y perforado, se prefiere el tratamiento inicial no quirúrgico siempre que el paciente esté estable. Es en esta situación en la que los radiólogos tienen un papel terapéutico que desempeñar con los drenajes percutáneos guiados por TC o US del absceso periapendicular.

Complicaciones

Las complicaciones reconocidas incluyen 6:

• perforación: en el 10-20% de los casos 21
  • más específicamente sugerida por el absceso apendicular o el aire extraluminal, pero comúnmente también se ve como flemón periapendicular y líquido 20
  • peritonitis generalizada debido a la perforación libre
• pileflebitis: Tromboflebitis infecciosa de la circulación portal
• Absceso hepático

Diagnóstico diferencial

Clinicamente, el diferencial más común es el de la adenitis mesentérica, que puede diferenciarse por la identificación de un apéndice normal y unos ganglios linfáticos mesentéricos agrandados.

El diferencial de imagen incluye:

• la enfermedad inflamatoria intestinal, especialmente la enfermedad de Crohn, que puede afectar al apéndice
• otras causas de ileítis terminal
• mucocele apendicular
• hiperplasia linfoide
• enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
• diverticulitis del lado derechodiverticulitis del lado derecho
• diverticulitis apendicular
• diverticulitis de Meckel
• apendagitis epiploica aguda
• infarto de miocardio
• malignidad apendicular
  • cáncer colorrectal
  • metástasis peritoneales
  • carcinoide
• síndrome de Valentino (por úlcera péptica perforada)
• apéndice normal agrandado ya que casi el 50% de los pacientes asintomáticos pueden tener un diámetro de apéndice mayor de 6 mm en la TC 13

Puntos prácticos

• en la TC, identificar primero la válvula ileocecal, que suele tener labios grasos, y luego buscar el apéndice más inferior en el mismo lado
• >6 mm de diámetro exterior es una medida fiable para caracterizar la apendicitis en todas las modalidades de imagen
• La inflamación puede limitarse inicialmente al extremo distal del apéndice (apendicitis de punta). Es crucial (particularmente con US) evaluar completamente el apéndice, y considerar una evaluación adicional con imágenes transversales si sólo se visualiza parcialmente, pero el paciente es clínicamente sospechoso
• La apendicectomía previa no descarta completamente una apendicitis de muñón recurrente, cuyo riesgo es significativo si el remanente apendicular es mayor de 5 mm
• La endometriosis apendicular no es infrecuente, afectando al 4-22% de las pacientes con endometriosis, y es un diagnóstico difícil en imagen. El engrosamiento nodular y no homogéneo del apéndice, combinado con síntomas inespecíficos y a menudo cíclicos, pueden ser indicios de esta enfermedad 23

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