Antibióticos de latencia en la RPM previable, 18 0/7- 22 6/7 WGA

A lo largo de esta descripción detallada, paciente y sujeto se utilizarán indistintamente.

Las pacientes que se presenten en un entorno de cuidados agudos (Centro de Evaluación del Hospital de la Mujer) o en un entorno de clínica ambulatoria con preocupaciones por la rotura de membranas serán evaluadas clínicamente por un obstetra (incluidos los médicos privados, los profesores residentes y los médicos residentes). Los hallazgos del examen incluyen: 1) visualización de líquido amniótico saliendo del canal cervical y acumulándose en la vagina mediante un examen con espéculo estéril, 2) una prueba de pH básico (es decir 2) una prueba de pH básico (es decir, nitrazina positiva) del líquido vaginal, 3) la arborización (ferning) del líquido vaginal seco identificada mediante examen microscópico por el médico examinador, o 4) un índice de líquido amniótico (ILA) inferior a 4 cm entre las semanas 18 0/7 y 22 6/7 de gestación deben ser diagnósticos de rotura prematura de membranas pretérmino (RPM). Se eligió arbitrariamente la semana 18 de gestación como límite inferior de las edades gestacionales incluidas, basándose en la revisión de los estudios retrospectivos actualmente disponibles sobre la RPM prematura. Si la paciente cumple todos los criterios de inclusión y exclusión enumerados anteriormente, las muestras que deben recogerse en el momento del diagnóstico incluyen un análisis de orina por catéter con un urocultivo reflejo si está indicado, preparación en húmedo (es decir, panel de vaginitis), hisopo recto-vaginal con ADN de estreptococos del grupo B, recuento sanguíneo completo y pruebas de PCR para gonorrea, clamidia y tricomonas mediante hisopo endocervical. También se debe realizar en este momento una ecografía para determinar el índice de líquido amniótico (AFI) (por parte de radiología o de medicina materno-fetal). Estos se recogerán de acuerdo con las prácticas de atención estándar actuales para la rotura prematura de membranas antes del parto. A continuación, la paciente será ingresada en la unidad de partos del Hospital de la Mujer para un período de observación de 24 horas. El paracetamol y el ibuprofeno no se administrarán durante este periodo de observación de 24 horas para garantizar que no se enmascaren signos o síntomas de infección subyacente o de parto prematuro. Se repetirá un recuento sanguíneo completo la mañana del segundo día de hospitalización y se repetirá el AFI el segundo día de hospitalización, que será realizado con una ecografía obstétrica completa por los médicos de medicina materno-fetal.

Si, durante el período de observación de 24 horas, el sujeto no presenta signos de corioamnionitis, parto prematuro o desprendimiento de la placenta con hemorragia vaginal, según determine el personal de MFM, y si la paciente sigue cumpliendo los criterios de inclusión y exclusión, se le ofrecerá la inscripción en el estudio. El proceso de consentimiento será realizado por los médicos del personal de MFM o por Felicia LeMoine, MD, o Kaitlyn Taylor, MD, las coinvestigadoras. El proceso de consentimiento se llevará a cabo en la habitación privada del paciente (designada en el momento del ingreso). Una vez que el sujeto haya aceptado participar de forma voluntaria y se haya firmado el consentimiento formal, se le asignará un identificador individual del estudio que incluye el acrónimo del estudio OAPPPROM, las iniciales del paciente y un número único (generado aleatoriamente mediante la función sample () del software estadístico R). Todas las muestras de sangre y los especímenes recogidos antes del ingreso, en el momento del ingreso y las futuras muestras de sangre y especímenes estarán a disposición del médico tratante y se informará de ellos en la historia clínica del paciente, como es la práctica estándar actual. Las muestras y especímenes también se referenciarán utilizando el identificador único del paciente para la recopilación de datos de la investigación. Los sujetos inscritos serán entonces aleatorizados utilizando una muestra generada por ordenador sin reemplazo a partir de los números de identificación del paciente en el brazo de control (sin antibióticos) o de tratamiento (antibióticos).

Después del período de observación de 24 horas y de la aleatorización, los sujetos inscritos en el brazo de tratamiento (antibióticos) del estudio recibirán un asesoramiento exhaustivo sobre los riesgos y los efectos secundarios adversos asociados al uso de azitromicina y amoxicilina y sobre cuáles de esos efectos secundarios deben provocar una evaluación de urgencia en el Centro de Evaluación del Hospital de la Mujer o en el servicio de urgencias más cercano con atención obstétrica. Los sujetos del brazo de tratamiento también recibirán la primera dosis de antibióticos mientras estén en el hospital para garantizar que no se produzcan efectos adversos inmediatos.

Ambos brazos del estudio recibirán, en el momento del alta, un «Folleto de información para el paciente» junto con un termómetro para llevar a casa. Todos los sujetos recibirán instrucciones sobre los métodos adecuados para medir la temperatura corporal con el termómetro. Todos los sujetos serán asesorados minuciosamente sobre los síntomas o hallazgos que deberían motivar un seguimiento inmediato en el Woman’s Hospital o en el servicio de urgencias más cercano con atención obstétrica. Dichos síntomas incluyen, entre otros, sangrado vaginal, fiebre, escalofríos, flujo vaginal purulento, contracciones, dolor o calambres pélvicos, dolor o calambres abdominales o cualquier otro problema. Se aconsejará a los sujetos que eviten las relaciones sexuales y el esfuerzo excesivo, pero no se aconsejará el reposo estricto en cama. Los sujetos serán instruidos para mantener el «Folleto de Información del Paciente» con ellos en todo momento mientras estén inscritos en este estudio. Si el paciente informa de que ha perdido o extraviado el folleto en cualquier momento del estudio o se presenta a cualquier cita de seguimiento programada en la clínica de MFM sin el folleto, se le proporcionará una copia nueva. El folleto incluye un registro diario de la temperatura, un registro de efectos adversos/ secundarios y la información de contacto en caso de emergencia de las figuras clave que participan en este estudio. El folleto también incluye una tabla en la que se registrarán las fechas y los resultados (es decir, EGA, frecuencia cardíaca materna, frecuencia cardíaca fetal, presión arterial materna, temperatura materna y AFI) de las citas de seguimiento de MFM. La cita inicial de seguimiento de MFM se programará antes del alta hospitalaria para todos los sujetos inscritos. La documentación de la fecha y hora programadas se anotará en la documentación de alta de la paciente. El seguimiento de ambos brazos del estudio se programará en la consulta externa de MFM semanalmente hasta que los sujetos alcancen las 23 0/7 semanas de gestación o muestren signos de cambio en su estado clínico. Las visitas semanales de seguimiento consistirán en la toma de constantes vitales (frecuencia cardíaca materna, presión arterial materna, temperatura y peso), un examen físico del sujeto, una ecografía obstétrica para evaluar el bienestar fetal, calcular el índice de líquido amniótico y determinar la frecuencia cardíaca fetal, y recuentos sanguíneos completos semanales (extracciones de laboratorio). También se indicará a las pacientes que lleven los frascos de pastillas de antibióticos a la cita inicial de seguimiento. Se contará el número de pastillas restantes para evaluar el grado de cumplimiento de los antibióticos. Los resultados de estas evaluaciones, junto con una copia del «Folleto de información al paciente», se harán en cada visita de seguimiento y se guardarán en una hoja de recogida de datos. A cada paciente se le asignará una hoja de recogida de datos individual que se marcará con el número de registro médico del paciente y el identificador único del sujeto (determinado como se ha mencionado anteriormente).

Todas las hojas de recogida de datos se guardarán en una carpeta de investigación segura. Esta carpeta se mantendrá segura en un cajón del escritorio cerrado con llave, dentro de una oficina cerrada con llave (oficina de MFM ubicada en 100 Woman’s Way, Baton Rouge, LA 70817), cuando no esté en uso. El acceso a los datos del estudio sólo se concederá al Dr. Robert Clifton Moore, a la Dra. Felicia LeMoine y a la Dra. Kaitlyn Taylor durante el período del estudio. Tras la finalización del estudio, se creará una hoja de cálculo final de Excel que incluirá todos los datos recopilados anteriormente, incluyendo el identificador único del paciente pero excluyendo el número de registro médico del paciente (desidentificado). La hoja de cálculo final, compilada con los datos desidentificados, se pondrá a disposición de Andrew Chapple, PhD, para el análisis final de los datos. Una vez terminada la hoja de cálculo con los datos finales, las copias impresas contenidas en la carpeta de investigación designada se desecharán en un contenedor seguro y cerrado en el campus del Hospital de la Mujer. La hoja de cálculo será encriptada y almacenada en un ordenador portátil protegido por contraseña y encriptado, propiedad de la investigadora Felicia LeMoine, MD. La hoja de cálculo no se almacenará ni se guardará en ninguno de los diversos servicios de almacenamiento disponibles en Internet (es decir, DropBox, Google Drive, etc.)

Si en algún momento del estudio, los sujetos de cualquiera de los brazos muestran signos de infección (fiebre, rigidez, escalofríos, dolor), trabajo de parto, desprendimiento (hemorragia vaginal) o sufrimiento fetal, los sujetos serán admitidos en el Woman’s Hospital para la inducción del trabajo de parto/parto según lo recomendado por las normas de atención establecidas. El médico que atienda el parto será el obstetra de cabecera de la paciente o el especialista en MFM si el sujeto recibió atención prenatal en un centro fuera del Hospital de la Mujer.

Si el sujeto y el feto muestran signos de estabilidad continua sin eventos adversos/efectos secundarios, signos de corioamnionitis, infección, trabajo de parto o desprendimiento de la placenta, desde el momento de la ruptura hasta las 23 0/7 semanas de gestación, el sujeto será readmitido en la Unidad de Trabajo de Parto y Parto del Hospital de la Mujer a las 23 0/7 para continuar con el tratamiento hospitalario hasta el parto. En el momento del reingreso, tanto el brazo de tratamiento como el de control recibirán sulfato de magnesio neuroprotector fetal (dosis de carga de 6 gramos, 6g en 100mL en fusión durante 15- 20 minutos, seguido de una dosis de mantenimiento de 2g/hora a razón de 50mls/hora de 20g/500mL durante un mínimo de 12 horas), curso de betametasona para la madurez pulmonar del feto (12mg intramusculares administrados cada 24 horas para un total de dos dosis), y antibióticos de latencia (una dosis única de azitromicina 1g por vía oral con un curso de 48 horas de ampicilina 2g por vía intravenosa cada 6 horas seguido de amoxicilina 500mg por vía oral cada 9 horas durante 5 días) según las prácticas actuales de atención estándar. La duración del tratamiento con sulfato de magnesio se estandarizará a un total de 12 horas en el momento del reingreso y un plan para reiniciar la medicación si se considera que el parto es inminente y con una edad gestacional inferior a 34 semanas. Mientras los sujetos estén recibiendo sulfato de magnesio, se llevarán a cabo evaluaciones de rutina para evaluar los signos de toxicidad del magnesio, como se indica en la política del hospital con respecto a la administración de magnesio en el embarazo. Brevemente, esto incluye la monitorización de signos y síntomas de sobredosis de magnesio y la terapia con gluconato de calcio según sea necesario para la toxicidad del magnesio.

Otras órdenes que se instituirán en el momento del reingreso incluyen la repetición del cultivo de orina, el recuento completo de células sanguíneas, la consulta de medicina materno-fetal, la ecografía fetal, la dieta regular, la vía intravenosa con bloqueo salino, el reposo en cama con privilegios para ir al baño y las pruebas de no estrés fetal dos veces al día. Los especialistas en medicina materno-fetal repetirán las ecografías obstétricas en las 24 horas siguientes a la readmisión y al menos una vez cada 7 días hasta que se indique el parto.

Se administrará un ciclo de rescate de betametasona (dosis única de 12 mg por vía intramuscular) si la sujeto no da a luz en los 14 días siguientes a la finalización del ciclo inicial de 2 dosis de betametasona y si se sospecha el parto en los siete días siguientes.

El parto tras el reingreso se realizará a discreción del obstetra que lo atienda en caso de evidencia de infección materna o fetal, parto, evaluación fetal no tranquilizadora o desprendimiento de la placenta, además de cualquier otra indicación estándar para el parto (es decir, preeclampsia) o si la paciente alcanza las 34 0/7 semanas de edad gestacional. La vía de parto se determinará según las indicaciones obstétricas de rutina.

Todos los productos en investigación (medicamentos del estudio) se almacenarán en condiciones apropiadas en un área segura de acuerdo con las regulaciones locales. El investigador es responsable de asegurar que se dispensa sólo a los sujetos del estudio y sólo desde los lugares oficiales del estudio por el personal autorizado, tal y como dicta la normativa local. El investigador es responsable de asegurar que el producto en investigación se almacene en las condiciones ambientales apropiadas (temperatura, luz y humedad), como se indica en el etiquetado del producto. Las etiquetas se prepararán de acuerdo con las Buenas Prácticas de Fabricación (BPF) y las directrices reguladoras locales para el etiquetado.