Agresión e impulsividad en la esquizofrenia

El comportamiento agresivo y la impulsividad se encuentran a menudo en la esquizofrenia paranoide y pueden ocurrir tanto durante las fases agudas como crónicas de la enfermedad. La impulsividad se define como la acción sin planificación ni reflexión, y parece estar relacionada con un fallo de filtrado de la conducta fuera de la conciencia.

Los pacientes con esquizofrenia pueden mostrar una impulsividad disfuncional y una agresión impulsiva. Aunque los aspectos neurobiológicos de la agresión en pacientes con esquizofrenia aún no se conocen bien, la impulsividad y la agresión pueden correlacionarse con anomalías cerebrales frontales y temporales.2 Los síntomas psicóticos, como los delirios y las alucinaciones, con la consiguiente suspicacia y hostilidad, pueden dar lugar a un comportamiento agresivo. O bien, la agresión puede ser impulsiva y estar causada por un acontecimiento ambiental frustrante. Los pacientes pueden ser más agresivos y violentos durante los episodios agudos.3

Los pacientes esquizofrénicos tienen menos perspicacia, experimentan un mayor trastorno del pensamiento y tienen un peor control de sus impulsos agresivos. La comorbilidad con el alcohol u otras sustancias de abuso es frecuente y complica la agitación y la impulsividad. Entre los pacientes con esquizofrenia, MDD y trastorno bipolar, se encontró que el riesgo de homicidio aumenta con el abuso o la dependencia del alcohol comórbido.4

Evaluación de la impulsividad y la agresividad

McNiel y Binder5 categorizaron los factores de riesgo de agresión en 4 conjuntos de variables:

– Demográficas o personales: historia de violencia, amenazas o fantasías violentas, edad, sexo, historia de abuso infantil

– Clínicas: diagnóstico, síntomas relevantes, adherencia al tratamiento

– Situacionales: apoyo social, disponibilidad de armas

– Médico: la naturaleza de la alianza con el paciente, el potencial sesgo cognitivo del evaluador

La evaluación a través de la historia clínica sigue siendo la forma más importante de calibrar el potencial comportamiento violento en pacientes con esquizofrenia, aunque sigue siendo imposible predecir con certeza si un paciente se volverá agresivo. La impulsividad disfuncional puede evaluarse con muchos cuestionarios de autoinforme y varias pruebas de capacidad cognitiva (Tabla).

Manejo clínico de la agresividad

Debido a la etiología multidimensional de la agresividad, tomar decisiones de tratamiento puede ser difícil. La psicosis subyacente, el escaso control de los impulsos y el consumo de sustancias comórbido deben ser tratados. Además, hay que reconocer los rasgos de personalidad que pueden haber contribuido al comportamiento violento. La hostilidad y el comportamiento agresivo durante la psicosis pueden resultar cuando los pacientes con un trastorno del pensamiento o un delirio persecutorio se perciben a sí mismos como amenazados. Los pacientes con manifestaciones esquizofrénicas paranoides de suspicacia, desconfianza e ira pueden ser especialmente difíciles para los clínicos, que deben abstenerse de cuestionar los delirios del paciente.

Los clínicos deben asegurarse de que existe un lugar seguro -para ellos y para el paciente- donde puedan reunirse con él. En el servicio de urgencias, esto puede ser especialmente difícil si no se dispone de un espacio específico. Un lugar abarrotado con muchas otras urgencias somáticas puede impedir el manejo adecuado de la conducta agresiva e impulsiva. En tales entornos, la administración de agentes sedantes es a menudo el enfoque de primera línea, mientras que cuando se dispone de salas tranquilas, puede haber más espacio para la colaboración entre médicos y pacientes, lo que conduce a intervenciones menos invasivas.

La colaboración con el paciente es crucial, así como un personal experimentado capaz de manejar situaciones difíciles. El personal debe respetar los protocolos y evitar cualquier reacción personal a las cosas que pueda hacer o decir el paciente agitado; además, cuantos menos estímulos, mejor. Cuando sea posible, el clínico debe averiguar si existe algún tipo de abuso de sustancias y/o alcohol.

La violencia por parte de los pacientes esquizofrénicos puede prevenirse si el paciente es vigilado cuidadosamente, antes, durante y después de la hospitalización. Más del 50% de los pacientes hospitalizados por un primer episodio de esquizofrenia que habían amenazado a otros habían mostrado signos manifiestos de la enfermedad durante más de un año.6 Después del alta, hay un aumento del riesgo de violencia: las agresiones cometidas por personas con esquizofrenia suelen producirse en los primeros meses del alta hospitalaria.7 Una vez que el paciente con esquizofrenia es dado de alta, puede volverse no adherente a la medicación, lo que da lugar a la recurrencia de los síntomas y a un mayor riesgo de agitación, descontrol de los impulsos y posible agresión.

Enfoques de tratamiento

En un entorno agudo, pueden ser necesarias las intervenciones farmacológicas, y el clínico puede verse desafiado por la necesidad de administrar la dosis máxima y al mismo tiempo no dañar al paciente. Es importante vigilar las constantes vitales, proporcionar una observación estrecha y evaluar la agitación durante al menos 24 horas. Pueden producirse efectos adversos de agentes sedantes que, por lo demás, son buenos, porque se administran diferentes compuestos simultáneamente o además de los medicamentos administrados previamente.

En el manejo a largo plazo de la conducta agresiva, hay que averiguar si el potencial de violencia puede manejarse con psicoterapia antes de proceder con los medicamentos. Es importante transmitir empatía y autenticidad: si el paciente agitado siente que se le comprende y que se está llevando a cabo una buena relación terapéutica, puede ser menos suspicaz y estar a la defensiva.

Aunque el tratamiento farmacológico puede ayudar a controlar la conducta agresiva en los pacientes esquizofrénicos, puede ser difícil establecer el efecto directo de cada medicamento. Los fármacos suelen utilizarse para mantener el control de los impulsos y reducir la conducta agresiva. Aunque pueden inducir una desinhibición paradójica, las benzodiacepinas, especialmente el lorazepam, son bien toleradas y no se asocian con los efectos adversos extrapiramidales típicamente asociados a los antipsicóticos. Las benzodiacepinas son muy útiles en la terapia combinada con antipsicóticos típicos o atípicos.8

En pacientes con psicosis aguda, el uso de antipsicóticos típicos, especialmente el haloperidol, está respaldado por su sólida base de evidencia y la larga y segura historia de su formulación intramuscular. Los antipsicóticos atípicos pueden disminuir la hostilidad a largo plazo. También se asocian a un menor riesgo de efectos adversos extrapiramidales agudos, como distonía y acatisia, así como a un menor riesgo de efectos adversos cardiovasculares, como prolongación del QTc.

La clozapina, la olanzapina, la risperidona, el aripiprazol, la ziprasidona y la asenapina son los antipsicóticos atípicos más utilizados en el tratamiento a largo plazo de la hostilidad, la impulsividad y la agresividad en pacientes con esquizofrenia. Los disponibles en forma de disolución oral son especialmente útiles por su facilidad de administración (evitando la deglución). Las formulaciones intramusculares de los antipsicóticos atípicos también son beneficiosas para tratar el comportamiento agresivo e impulsivo de los pacientes esquizofrénicos. Existen formulaciones inyectables de acción prolongada de antipsicóticos para el tratamiento a largo plazo de pacientes con esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo.9 Estas formulaciones son especialmente beneficiosas para los pacientes que pueden tener problemas de adherencia a la medicación.

La clozapina disminuye el comportamiento hostil, agresivo y violento en el tratamiento de la agresividad persistente en pacientes con esquizofrenia. Representa la mejor opción de medicación a largo plazo. En un estudio, tras el tratamiento con clozapina, las puntuaciones en el ítem de hostilidad de la Escala de Síndrome Positivo y Negativo se redujeron en 157 pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento.10 Sin embargo, la clozapina no se utiliza para los episodios agudos porque la dosis debe titularse lentamente durante las primeras 3 semanas de tratamiento y es probable que su efecto antiagresivo no esté relacionado con sus efectos antipsicóticos.

Los estabilizadores del estado de ánimo -anticonvulsivos y litio- también se prescriben a menudo en combinación con antipsicóticos. La comorbilidad de abuso de sustancias aumenta el riesgo de comportamiento violento. Los antipsicóticos atípicos y las benzodiacepinas se recomiendan para los pacientes esquizofrénicos con comorbilidad de abuso de sustancias. (Las benzodiacepinas son agentes sedantes seguros y eficaces que no crean problemas de adicción en la fase aguda, especialmente cuando se vigila estrechamente al paciente). Cabe destacar la loxapina, un antipsicótico típico, ahora disponible para tratar la agitación en forma de inhalación. Según las pruebas preliminares, la agitación se reduce a los 2 minutos de su administración y los efectos de una sola dosis duran hasta 24 horas.11

Conclusión

Los comportamientos agresivos e impulsivos en la esquizofrenia plantean muchos retos clínicos. La mejor manera de reducir el riesgo de agresión es con un tratamiento adecuado de la esquizofrenia.1 El uso de una de las muchas herramientas (Tabla) para evaluar la agitación/hostilidad de un paciente puede ayudar a los psiquiatras a tomar decisiones de tratamiento que reduzcan el riesgo de agresión. La formación adecuada del personal y un entorno estructurado y calmado pueden reducir fácilmente el riesgo de violencia y mejorar los resultados, garantizando la seguridad tanto del personal como de los pacientes. La comprensión de los protocolos de tratamiento proporciona a los clínicos los conocimientos necesarios para una gestión adecuada y ofrece a los pacientes mejores soluciones con intervenciones posiblemente menos invasivas.

Divulgaciones:

El Dr. Pompili es profesor de Suicidología en el departamento de neurociencias, salud mental y órganos sensoriales de la Universidad Sapienza de Roma, y director del Centro de Prevención del Suicidio del Hospital Sant’Andrea de Roma. El Dr. Fiorillo es profesor asociado en el departamento de psiquiatría de la Universidad de Nápoles SUN, Nápoles, Italia. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con el tema de este artículo.

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10. Citrome L, Volavka J, Czobor P, et al. Efectos de la clozapina, olanzapina, risperidona y haloperidol en la hostilidad de los pacientes con esquizofrenia. Psychiatr Serv. 2001;52:1510-1514.

11. Kwentus J, Riesenberg RA, Marandi M, et al. Tratamiento agudo rápido de la agitación en pacientes con trastorno bipolar I: un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y controlado con placebo con loxapina inhalada. Bipolar Disord. 2012;14:31-40.

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