Agentes uterotónicos: Una actualización

US Pharm. 2011;36(5):HS-36-HS-40.

Generalmente, la tercera fase del parto comienza con el alumbramiento del feto y termina con el alumbramiento de la placenta y sus membranas adheridas. Si hay algún signo de complicaciones durante o después del parto, el médico determinará los riesgos y evaluará la situación. Por ello, muchas autoridades han dado nombre a una cuarta fase del parto que comienza con el alumbramiento de la placenta y dura varias horas. La complicación más común en las fases tercera y cuarta del parto es la hemorragia posparto (HPP). Aunque las tasas de mortalidad materna están disminuyendo, la HPP sigue siendo una de las principales causas de mortalidad materna.1

En Estados Unidos, la tasa de mortalidad materna es de aproximadamente siete a diez mujeres por cada 100.000 nacidos vivos. Las estadísticas nacionales sugieren que aproximadamente el 8% de estas muertes son causadas por la HPP. Sin embargo, las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sugieren que, en todo el mundo, el 25% de las muertes maternas se deben a la HPP, lo que supone más de 100.000 muertes maternas al año. La muerte de estas madres tiene graves consecuencias para el recién nacido y cualquier otro miembro de la familia.2

Si surge una complicación durante o después del parto, la elección correcta y el uso adecuado de uno o dos agentes uterotónicos pueden controlar la HPP y reducir la mortalidad materna hasta un 40%. Durante muchos años, el agente uterotónico de elección ha sido la oxitocina con o sin metilergonovina suplementaria. Las ampollas de metilergonovina son inestables a temperatura ambiente, por lo que requieren condiciones especiales de temperatura y luz para mantener su eficacia. Por otro lado, el misoprostol, una preparación oral de un análogo de la prostaglandina (PGE1), es un candidato principal debido a sus propiedades uterotónicas; su facilidad de uso como preparación oral (la vaginal no suele utilizarse para la HPP) o rectal; su coste relativamente bajo en algunas zonas; y su estabilidad a altas temperaturas. Un cuarto agente que se utiliza es el carboprost, otro análogo de la prostaglandina con otras características. En este artículo se revisarán brevemente estos cuatro fármacos y se analizarán sus ventajas y desventajas como terapia de primera línea en el tratamiento de la HPP.3

Oxitocina (Pitocin)

La oxitocina es una forma sintética del nanopéptido producido en la hipófisis posterior. Estimula el segmento activo (superior) del miometrio para que se contraiga rítmicamente, lo que constriñe las arterias espirales y disminuye el flujo sanguíneo a través del útero.

Dosis: La oxitocina sintética está disponible en diferentes concentraciones y formas: vial de 10 U/mL USP (1 mL), 20 U/1.000 mL LR/5% dextrosa y 30 U/500 mL LR. Todas ellas pueden almacenarse a temperatura ambiente.

Para la tercera fase del parto, la oxitocina se dosifica en 10 a 40 U/L de líquido intravenoso y se administra como infusión intravenosa a una velocidad de 0,5 a 1 mU/min. La concentración de 30 U/500 mL se utiliza para la inducción y el aumento del parto con una infusión lenta. La velocidad de infusión debe ser suficiente para mantener la contractilidad uterina. La vida media plasmática de la oxitocina es de 1 a 6 minutos, y la respuesta clínica es rápida tras la infusión IV. La administración de la infusión IV requiere el uso de una bomba de infusión. La oxitocina puede administrarse como inyección intramuscular (dosis total de 10 U) para la hemorragia posparto, y la respuesta clínica se produce en 3 a 5 minutos. Para el tratamiento complementario del aborto, se administran de 10 a 20 mU/min hasta una dosis total de 30 U/12 h.1

La oxitocina es compatible con la heparina, el succinato sódico de hidrocortisona, la insulina (regular), la meperidina, la morfina, el cloruro de potasio, el complejo de vitamina B con C y la warfarina si se utiliza como administración en el sitio Y.

Los efectos secundarios de la oxitocina son muy raros, pero se han notificado náuseas y vómitos ocasionales. El único efecto secundario grave es la hiponatremia por dilución, que puede ocurrir con un uso prolongado. La infusión intravenosa rápida se asocia con hipotensión y taquicardia. Este fármaco no debe administrarse en bolo intravenoso. La dinoprostona y el misoprostol pueden potenciar el efecto terapéutico de la oxitocina, y el tratamiento debe modificarse en consecuencia. La única contraindicación para el uso de la oxitocina sería la hipersensibilidad al fármaco. Este fármaco es probablemente el agente uterotónico más seguro.3

Metilergonovina Maleato (Methergine)

La metilergonovina es un alcaloide del cornezuelo de centeno semisintético que está aprobado por la FDA para la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto y posaborto causada por atonía o subinvolución uterina. La metilergonovina provoca una contracción generalizada del músculo liso en la que los segmentos superior e inferior del útero se contraen tetánicamente.

Se presenta en forma de comprimidos de 0,2 mg y se utiliza 0,2 mg 3 a 4 veces al día en el puerperio durante 2 a 7 días. (El puerperio es el período de tiempo que sigue al parto cuando el útero de la madre se encoge y se resuelven los demás cambios funcionales y anatómicos del embarazo). El inicio de acción de la metilergonovina es de 5 a 10 minutos con una biodisponibilidad del 60%. La dosis IM es de 0,2 mg después del parto en el hombro anterior, después del parto de la placenta o durante el puerperio; la dosis puede repetirse según sea necesario a intervalos de 2 a 4 horas. El inicio de la dosis IM es de 2 a 5 minutos, con una biodisponibilidad del 78%. Este fármaco no debe administrarse por vía intravenosa de forma rutinaria, y debe estar refrigerado cuando se almacene.4

Los alcaloides del hongo están contraindicados con inhibidores potentes del CYP450 3A4 (incluye inhibidores de la proteasa, antifúngicos azólicos y algunos antibióticos macrólidos); con hipertensión; con toxemia; y en el embarazo.

Precaución: La constricción prolongada de los vasos uterinos y/o el aumento del tono miometrial pueden conducir a una reducción del flujo sanguíneo placentario. Esto ha contribuido al retraso del crecimiento fetal en animales. La metilergonovina está destinada a ser utilizada después del parto y entra en la leche materna. Este fármaco debe utilizarse con extrema precaución en pacientes con hipertensión o preeclampsia, especialmente si ya se ha administrado efedrina (un agente vasoconstrictor).5

El producto combinado oxitocina y ergometrina (Syntometrine) no se utiliza en Estados Unidos.

Misoprostol (Cytotec)

Este fármaco es un análogo sintético de la prostaglandina E1 disponible en comprimidos de 100 y 200 mcg. El misoprostol aumenta el tono uterino y disminuye la hemorragia posparto. Se utiliza en cuatro casos diferentes, a saber. La primera aplicación no está relacionada con la unidad de partos.

Prevención de las úlceras inducidas por AINE: Oral: 200 mcg 4 veces/día con alimentos; si no se tolera, se puede disminuir la dosis a 100 mcg 4 veces/día con alimentos. La última dosis del día debe tomarse al acostarse.

Hemorragia postparto: Prevención o tratamiento de la HPP grave en presencia de atonía uterina.

Interrupción médica del embarazo: Oral: Uso como complemento de la mifepristona para la terminación médica de un embarazo intrauterino. Para este fin, misoprostol 400 mcg se administra por vía oral el día 3 (2 días después de la administración de mifepristona), a menos que se haya producido el aborto y se haya confirmado mediante examen clínico o exploración ultrasonográfica.

Inducción del parto o maduración cervical (usos no marcados): Intravaginal: 25 mcg (1/4 del comprimido de 100 mcg); puede repetirse a intervalos no más frecuentes que cada 3 a 6 horas. No debe utilizarse en pacientes con parto por cesárea previo o cirugía uterina mayor anterior.4

Misoprostol es un fármaco hidrosoluble y se absorbe rápidamente tras su uso sublingual, oral, vaginal y rectal. El método más común de administración de misoprostol para la HPP es por vía rectal. La dosis suele oscilar entre 800 y 1.000 mcg. Tras la administración rectal, los niveles plasmáticos se mantienen durante más tiempo que la administración sublingual. Cuando se utiliza por vía oral, el fármaco sufre una serie de reacciones químicas que lo convierten en un análogo de la prostaglandina F, muy similar al Hemabate (carboprost). Por lo tanto, si el Hemabate ha fallado, el uso del misoprostol sería irracional. Este fármaco no exacerba el broncoespasmo en pacientes con asma, lo que supone una ventaja sobre el Hemabate. Una de las principales ventajas de este fármaco es que no es sensible al calor y puede almacenarse en las unidades hospitalarias de parto.6 Algunos de los efectos secundarios notificados incluyen diarrea, escalofríos, pirexia y cefaleas.

Carboprost (Hemabate)

Las prostaglandinas aumentan la contractilidad uterina y provocan vasoconstricción. La prostaglandina más utilizada es la 15-metil prostaglandina F 2a (Hemabate). Carboprost se utiliza para tres indicaciones diferentes.

Sangrado uterino posparto refractario: Dosis IM, inicial: 250 mcg; si es necesario, puede repetirse a intervalos de 15 a 90 minutos; dosis total máxima, 2 mg (8 dosis).

Aborto: Dosis IM: 250 mcg, luego 250 mcg a intervalos de 1,5 a 3,5 horas, dependiendo de la respuesta uterina; puede administrarse una dosis de 500 mcg si la respuesta uterina no es adecuada después de varias dosis de 250 mcg; no exceder la dosis total de 12 mg o la administración continua durante >2 días.6

Cistitis hemorrágica (uso sin etiqueta/investigación): Irrigación de la vejiga: 50 mL (0,1-1,0 mg/dL como solución) instilados en la vejiga 4 veces/día durante 1 hora.

El medicamento se presenta en ampollas de 250 mcg y trometamina de 83 mcg/mL y se administra como una ampolla para inyección IM. En el 75% de los casos, se alcanza una respuesta clínica satisfactoria en 30 minutos. La respuesta clínica puede mejorarse con el uso concomitante de oxitocina. Este fármaco y otros agentes uterotónicos son menos eficaces en la corioaminonitis. Para la administración IM, la inyección se aplica de forma profunda y se rota el sitio si se necesitan inyecciones repetidas. Este fármaco no debe administrarse por vía intravenosa, ya que puede provocar broncoespasmos, hipertensión, vómitos o anafilaxia. El carboprost debe estar refrigerado cuando se almacene.7

Los efectos secundarios notificados incluyen náuseas, vómitos, diarrea, broncoespasmo e hipertensión. La recomendación es que el fármaco se administre con precaución a pacientes con enfermedades hepáticas o cardiovasculares, asma o hipersensibilidad al fármaco.

Conclusiones

En las unidades de parto, el estándar de atención para el tratamiento de la HPP es la oxitocina, y no debería haber un cambio en esta práctica. El coste de la oxitocina es relativamente bajo, y es fácilmente disponible. Las recientes directrices de la OMS sobre la prevención de la HPP recomiendan que la oxitocina sea utilizada por personal clínico capacitado, pero esto no debe impedir que el personal capacitado en la administración de uterotónicos (pero no capacitado en el manejo activo) administre el medicamento. En las unidades con gestión activa de la tercera fase del parto, el personal debe recibir formación para asegurarse de que tiene los conocimientos necesarios para utilizar los uterotónicos inyectables y para aplicar los protocolos. En las unidades en las que no se dispone de este nivel de competencia, se podría considerar el misoprostol como el fármaco de elección, y se recomienda comenzar con la dosis efectiva más baja para evitar los efectos secundarios de este fármaco.8

Aunque el uso profiláctico IV e IM de alcaloides del cornezuelo de centeno durante la tercera etapa del parto es eficaz para reducir la pérdida de sangre y prevenir la HPP, los efectos adversos de estos agentes (vómitos, elevación de la presión arterial y dolor después del parto que requiere analgesia), en particular por la vía de administración IV, no son muy favorables.

El uso de metilergonovina más oxitocina se asoció a una pequeña pero significativa reducción de la incidencia de HPP (pérdida de sangre ≥500 mL) en comparación con la oxitocina sola, independientemente de la dosis (5 U o 10 U). Otros estudios no indican diferencias en la HPP grave (pérdida de sangre ≥1.000 mL) con la combinación de metilergonovina más oxitocina. Sin embargo, la adición de metilergonovina a la oxitocina aumentó la incidencia de hipertensión arterial y vómitos, y estos efectos nocivos deben tenerse en cuenta a la hora de determinar la mejor terapia.1

La oxitocina es el fármaco de elección para prevenir la HPP porque es al menos tan eficaz como los alcaloides del cornezuelo de centeno o las prostaglandinas y tiene menos efectos secundarios. El misoprostol tiene un papel en la prevención de la HPP. Este fármaco tiene más efectos secundarios, pero es barato, resistente al calor y a la luz, y no requiere jeringuillas ni habilidades parenterales.

1. Gungorduuk K, Asicioglu O, Besimoglu B, et al. Uso de la inyección intraumbilical de oxitocina en la práctica rutinaria con el manejo activo de la tercera etapa del parto: un ensayo controlado aleatorio. Obstet Gynecol. 2010;116(3):619-624.
2. Jongkolsiri P, Manotaya S. Placental cord drainage and the effect on the duration of third stage labor, a randomized controlled trial. J Med Assoc Thai. 2009;92(4):457-460.
3. Rogers MS, Yuen PM, Wong S. Avoiding manual removal of placenta: evaluation of intra-umbilical injection of uterotonics using the Pipingas technique for management of adherent placenta. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(1):48-54.
4. Parsons SM, Walley RL, Crane JM, et al. Rectal misoprostol versus oxytocin in the management of the third stage of labor. J Obstet Gynaecol Can. 2007;29(9):711-718.
5. Derman RJ, Kodkany BS, Goudar SS, et al. Oral misoprostol in preventing postpartum haemorrhage in resource-poor communities: a randomized controlled trial. Lancet. 2006;368:1248-1253.
6. Magann EF, Evans S, Chauhan SP, et al. The length of the third stage of labor and the risk of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2005;105:290-293.
7. Hofmeyr GJ, Walraven G, Gulmezoglu AM, et al. Misoprostol to treat postpartum hemorrhage: a systematic review. BJOG. 2005;112:547-553.
8. Magann EF, Lanneau GS. Third stage of labor. Obstet Gynecol Clin North Am. 2005;32:323-332.