Adherencia y cumplimiento de la medicación

La mala adherencia a la terapia de medicación es un reto de larga data en la comunidad sanitaria y ahora se reconoce como una crisis de salud pública.1 La Organización Mundial de la Salud informa de que la adherencia es de aproximadamente el 50 por ciento entre los pacientes que toman medicamentos para enfermedades crónicas.2 La mala adherencia se ha asociado con la reducción de la calidad de vida, la progresión de la enfermedad, la mortalidad y el aumento de los costos de atención médica en los Estados Unidos.3 La hospitalización debida a una mala adherencia a la medicación está relacionada con aproximadamente 125.000 muertes al año y un coste sanitario estimado de 100.000 millones de dólares anuales.3

Dos términos relacionados, cumplimiento y adherencia, se utilizan habitualmente para describir el comportamiento de los pacientes a la hora de tomar la medicación.4 El cumplimiento es la medida en que el comportamiento del paciente coincide con el plan de atención del prescriptor, determinado únicamente por el proveedor, e implica la desobediencia del paciente cuando no se sigue. La práctica clínica se ha alejado del término «cumplimiento» y ahora los médicos prefieren la «adherencia» como alternativa. La adherencia es la medida en que el comportamiento del paciente se ajusta a las decisiones clínicas que fueron decididas mutuamente por el paciente y el proveedor. En contraste con el cumplimiento, la adherencia abarca la libertad de elección del paciente y no culpa al paciente por la falta de adherencia. El movimiento hacia el uso de la adherencia en lugar del cumplimiento representa un cambio importante hacia el empoderamiento del paciente en las decisiones relacionadas con la salud en la práctica actual de la atención centrada en el paciente.

La falta de adherencia del paciente puede dar lugar a una técnica de administración incorrecta, el ajuste de la autodosificación, el retraso en el momento de la dosificación, la omisión de la dosis y la interrupción inadecuada de los medicamentos. La falta de adherencia puede producirse de forma no intencionada debido al olvido o al deterioro cognitivo, al analfabetismo en materia de salud (por ejemplo, la falta de comprensión de la enfermedad o del uso adecuado de la medicación), o a las dificultades para acceder a la medicación (por ejemplo, Por otro lado, un paciente puede ser intencionadamente no adherente porque se deja llevar por creencias o miedos que justifican no tomar la medicación tal y como se le ha prescrito.5

Se ha identificado la mala comunicación entre el paciente y el proveedor como una de las principales fuentes de no adherencia a la medicación. En un estudio de pacientes con enfermedad renal crónica, los investigadores descubrieron que los pacientes omitían los medicamentos que consideraban «menos importantes» y que existía una brecha sustancial entre las creencias de los pacientes sobre los medicamentos y la opinión médica generalmente aceptada.6 Por lo tanto, una educación adecuada del paciente con respecto al propósito de la medicación y sus expectativas de la terapia es imperativa para motivar a los pacientes a tomar los medicamentos adecuadamente. La falta de empatía por parte del proveedor o el uso frecuente de terminología médica puede impedir que el paciente desarrolle confianza y puede causar aprensión a la hora de buscar una solución a las preguntas y preocupaciones relacionadas con la medicación. Las influencias significativas en la falta de adherencia que están relacionadas con el sistema sanitario incluyen los copagos elevados o el coste de la medicación, las restricciones del formulario del seguro y una estructura de farmacias preferidas y no preferidas que puede restringir el acceso a la prescripción. Estas barreras del sistema sanitario pueden impedir el cumplimiento de la prescripción, a menudo sin que el proveedor prescriba una alternativa.

Las dos clasificaciones principales para medir la adherencia son directas e indirectas. Los métodos directos incluyen la terapia observada directamente (DOT, por sus siglas en inglés), la monitorización de los niveles de fármacos y/o metabolitos en muestras de sangre u orina y el uso de marcadores de eventos ingeribles. Estas estrategias pueden llevarse a cabo con precisión, pero tienen importantes limitaciones en la práctica. La medición de las concentraciones de fármacos en muestras biológicas y la utilización de formulaciones de fármacos con rastreadores de adherencia suelen ser poco prácticas y demasiado caras para su uso generalizado. El DOT es susceptible de que los pacientes finjan la ingestión de la medicación y es un proceso engorroso de implementar para el equipo sanitario.5,7,8

Se prefieren los métodos indirectos de adherencia sobre los directos porque son convenientes, no invasivos y permiten el análisis de los patrones de adherencia de los pacientes y de la población. Los ejemplos incluyen el uso de bases de datos de prescripciones y reclamaciones, recuento de píldoras, autoinforme del paciente, registros de medicación del paciente y respuesta clínica o marcadores fisiológicos.5,8 La proporción de días cubiertos y la proporción de posesión de medicación son medidas de adherencia basadas en los registros de prescripciones que a menudo utilizan los pagadores y los investigadores para la monitorización retrospectiva de la adherencia.9 Una desventaja es que los medicamentos pueden recogerse de forma rutinaria pero no tomarse según lo prescrito después de salir de la farmacia. También es posible que la adherencia de los pacientes con ciertos estados de enfermedad esté sesgada debido a la necesidad frecuente de ajustes de dosis y cambios de medicación comunes al manejo clínico. Por ejemplo, a los pacientes en hemodiálisis se les puede indicar que retengan los medicamentos antihipertensivos antes o después de la diálisis para evitar la hipotensión, lo que haría que los pacientes parecieran no adherentes debido a que se reponen más tarde de lo esperado. La monitorización de la mejora del estado clínico o de los marcadores fisiológicos es a veces útil, aunque existen factores de confusión como la intervención no farmacológica y los signos/síntomas autolimitantes que pueden provocar una respuesta clínica independiente del uso de la medicación.5,8 Otros métodos utilizados para evaluar la adherencia son las entrevistas con los pacientes, la revisión de los diarios de los pacientes y el examen de los frascos de pastillas. Sin embargo, estos métodos son poco fiables debido a la posible tergiversación por parte de los pacientes, lo que a menudo lleva a una sobreestimación de la adherencia.

Se han explorado múltiples estrategias para mejorar la adherencia a la medicación utilizando modelos de farmacia integrada e intervenciones de farmacia comunitaria. Aunque se han descrito múltiples conceptos y definiciones, los modelos de farmacia integrada suelen implicar una relación de trabajo entre los profesionales de la farmacia y múltiples disciplinas sanitarias. Los modelos de farmacia integrada han demostrado beneficios para los pacientes con enfermedades crónicas en ensayos clínicos. Los autores de un estudio de 30.574 pacientes en hemodiálisis evaluaron las diferencias en los marcadores de laboratorio de los trastornos minerales y óseos en los individuos que recibían la administración coordinada de la medicación y el apoyo a la adherencia de una farmacia renal. Los resultados demostraron que los pacientes de la farmacia renal tenían más probabilidades de alcanzar los objetivos de calcio, fósforo y hormona paratiroidea en suero en comparación con los que no recibían servicios de farmacia integrados.10 En un análisis de cohorte retrospectivo, los pacientes que utilizaban las farmacias integradas en los centros de salud mental de la comunidad tenían mayores tasas de adherencia a la medicación, menores tasas de hospitalización, menor uso de los servicios de urgencias y menor coste de la atención en comparación con los que surtían sus recetas en las farmacias comunitarias.11

Los modelos de farmacia comunitaria destinados a mejorar la adherencia a la medicación suelen implicar a los farmacéuticos que proporcionan intervenciones relacionadas con la enfermedad, educación del paciente y seguimiento. En una reciente revisión sistemática, las intervenciones dirigidas por farmacéuticos comunitarios mostraron una mejora en la adherencia a la medicación y en el control del estado de la enfermedad en pacientes con hipertensión, dislipidemia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y asma.12 Otros servicios destinados a mejorar la adherencia a la medicación son los recordatorios de recogida y reposición, la reposición automática de recetas, la sincronización de la medicación y el envasado en blíster.13,14

La adherencia a la medicación es un complejo problema de salud pública que exige un progreso continuo para superar una multitud de barreras de los pacientes, los proveedores y el sistema sanitario. Los farmacéuticos pueden asumir un papel de liderazgo en la prestación de servicios eficaces de atención al paciente para mejorar la adherencia a la medicación y optimizar los resultados de los pacientes.