Absceso en la pared abdominal debido a diverticulitis sigmoidea perforada aguda: A Case Report with MDCT and US Findings

Abstract

La perforación de los divertículos inflamados es una complicación común de la diverticulitis. Suele conducir a la formación de un absceso local. En algunos casos raros, el proceso inflamatorio puede extenderse hacia sitios extraabdominales como la pared abdominal anterior o posterior o el muslo y formar un absceso en estos sitios. Presentamos el caso de un hombre de 73 años con una historia de dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen durante 20 días y una masa visible en este sitio. La ecografía y la tomografía computarizada revelaron que esta masa era un absceso de la pared abdominal que se había formado por la propagación de una diverticulitis sigmoidea rota por la continuidad del tejido a través de la pared abdominal inferior izquierda. Se realizó un drenaje local del absceso y el paciente fue dado de alta tras el alivio de los síntomas y una evolución sin incidentes. También discutimos las causas de los abscesos de la pared abdominal junto con las posibles vías por las que un absceso intraabdominal podría extenderse fuera de la cavidad abdominal.

1. Introducción

Se estima que la enfermedad diverticular tiene una prevalencia del 20% al 60% y una incidencia que aumenta con la edad y es bastante infrecuente en personas menores de 40 años. La diverticulitis es la complicación más común de la enfermedad diverticular y suele dar lugar a la perforación del colon, que representa el 60% de todos los casos, o a la obstrucción funcional del intestino. La perforación del colon suele formar una infiltración flemonosa difusa, un absceso local o una fístula colovesical. En algunos casos más raros, puede observarse la propagación extraabdominal del proceso inflamatorio y la formación de abscesos en la pared abdominal.

Presentamos el caso de un paciente con un absceso en la pared abdominal que fue causado por la perforación de divertículos inflamados del colon sigmoide junto con algunos otros casos de propagación extraabdominal de diverticulitis de la literatura.

2. Presentación del caso

Un hombre de 73 años acudió al servicio de urgencias con una historia de dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen durante 20 días. Negó cualquier cambio de hábito intestinal o tener náuseas.

El examen abdominal en el momento de la presentación reveló un abdomen liso con sensibilidad y una masa clínicamente visible y palpable en el cuadrante inferior izquierdo. La auscultación abdominal reveló sonidos intestinales normales. En cuanto a sus antecedentes médicos, el paciente tenía diabetes, hipertensión, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y había sido operado de la próstata y de bypass coronario. Las pruebas de laboratorio mostraron un aumento del recuento de glóbulos blancos (14.080/μL) con neutrofilia (77,7%). Todos los demás índices hematológicos y bioquímicos estaban dentro de la normalidad.

La radiografía convencional de tórax reveló una pequeña hernia hiatal, mientras que la radiografía abdominal era normal (no se presenta).

Las ideas iniciales sobre el diagnóstico diferencial de esta masa abdominal incluían un hematoma, un absceso de la pared abdominal o algún tipo de hernia. La paciente fue remitida al Departamento de Radiología para un examen ecográfico de la cavidad abdominal y de la masa. Los órganos internos eran todos normales. La ecografía del cuadrante inferior izquierdo de la pared abdominal demostró una masa relativamente bien delimitada, de forma ovalada y ecogenicidad mixta (relativamente más hiperecogénica) cuyas dimensiones eran de 6,5 × 2,12 cm (Figura 1). La paciente fue ingresada en la Unidad Quirúrgica.

Figura 1

La ecografía transabdominal de pared abdominal en plano longitudinal con sonda lineal en formato trapezoidal mostraba una lesión de ecogenicidad mixta, de forma ovalada y de bordes lisos que se sitúa en la pared abdominal del cuadrante inferior izquierdo del abdomen. Los focos ecogénicos situados dentro de la masa posiblemente representaban restos.

Al día siguiente del ingreso se realizó una tomografía computarizada multidetector abdominal con contraste (TCMD) que reveló un absceso bilocular en el interior de la pared abdominal lateral inferior izquierda. La TCMD también demostró inflamación y perforación de múltiples divertículos sigmoideos con engrosamiento de la pared del sigmoide, pequeña colección de aire extraluminal localizada y varamiento de grasa en la zona del sigmoide. Este proceso inflamatorio se localizaba en la proximidad del absceso de la pared abdominal y se comunicaba con él por la continuidad del tejido. La propagación de la inflamación desde la cavidad abdominal a la pared abdominal se realizaba a través de la fascia que conecta el recto abdominal con los músculos abdominales laterales. También había una hernia hiatal que contenía el estómago y una hernia umbilical (Figuras 2, 3 y 4).

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Figura 2

Imágenes axiales de TCMD abdominal con contrastecontraste muestran un engrosamiento de la pared con estrechamiento de la luz y múltiples divertículos del colon sigmoide. También hay un encallamiento de grasa pericólica, una hernia umbilical (a), engrosamiento de la pared abdominal ((a), (b)), y colección de aire extraluminal (b). En la imagen (c), vemos un absceso bilocular en la pared abdominal inferior izquierda y la comunicación entre el absceso y la inflamación intraabdominal.

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Inmediatamente después de la TCMD abdominal, se drenó pus del absceso (Figura 5). Durante los días siguientes, la paciente refirió alivio de los síntomas y la segunda TCMD obtenida tras el drenaje mostró regresión de la inflamación, disminución de la cantidad de aire extraluminal y regresión casi completa del absceso (Figura 6). El paciente fue dado de alta al cabo de 13 días, ya que su evolución fue tranquila. Se le aconsejó una colonoscopia y un nuevo seguimiento en la consulta externa de cirugía.

Figura 5

Fotografía del absceso de la pared abdominal tras el drenaje quirúrgico.

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3. Discusión

Hay varias causas de abscesos de la pared abdominal (AWA). Los AWA se producen con frecuencia en el postoperatorio, en incisiones de laparotomía. Otras causas de AWA encontradas en la literatura son raras e incluyen la enfermedad postoperatoria de la vesícula biliar, las infecciones como la amebiasis o la salmonelosis no tifoidea, las neoplasias del colon transverso, la pielonefritis xantogranulomatosa y la diverticulitis del colon complicada con perforación. En general, las enfermedades inflamatorias localizadas en el interior de la cavidad abdominal constituyen una causa de AWA. Estas enfermedades intraabdominales incluyen la apendicitis aguda, los trastornos ginecológicos, la enfermedad de Crohn, los divertículos de colon, la colecistitis y la perforación del intestino. Por último, otras AWA también pueden deberse a causas iatrogénicas como la colocación de catéteres, cuerpos extraños o rudimentos del uraco . Hasta donde sabemos, no existe un registro sistemático reciente de AWA que informe del porcentaje exacto de cada causa que da lugar a AWA.

La diverticulitis perforada puede ser la causa de manifestaciones extraabdominales como abscesos de la pared abdominal o abscesos en el muslo, la cadera y la nalga, especialmente en pacientes de edad avanzada. Una vez que se sospecha un absceso de la pared abdominal en el diagnóstico diferencial, un examen de TC del abdomen puede demostrar la extensión exacta de la patología y las posibles enfermedades intraabdominales que la explican.

Rothenbuehler et al. informaron de una serie de casos de 5 pacientes con procesos inflamatorios de la pared abdominal y el muslo, todos ellos causados por diverticulitis. Este número de pacientes fue observado durante 11 años y después de que 263 pacientes hubieran sido operados de diverticulitis. Estas cifras demuestran lo rara que es la diseminación extraperitoneal de la diverticulitis. Cuatro de los cinco pacientes citados por Rothenbuehler et al. tenían diverticulitis del sigmoide como nuestro paciente y uno tenía la enfermedad localizada en el colon ascendente. Todos los pacientes tenían dolor abdominal entre 2 y 8 semanas antes del ingreso en el hospital y un aumento del recuento de glóbulos blancos. Se realizó un drenaje local en todos los pacientes y fue seguido de la resección de la parte afectada del colon.

Stahlgren y Thabit informaron en 1961 que la presencia de gas superficial en la pared abdominal o en los muslos puede ser una indicación de un absceso intraabdominal o retroperitoneal insospechado. Esta asociación fue establecida por primera vez por Rodlaha en 1926 en un paciente con enfisema subcutáneo y absceso subdiafragmático causado por la perforación de una úlcera gástrica. Muchos informes siguieron su observación durante los años siguientes. En su artículo, Stahlgren et al. presentaron seis pacientes con enfisema subcutáneo y abscesos intraabdominales o retroperitoneales.

Stahlgren y Thabit también trataron de identificar las posibles vías por las que un absceso paracólico podía extenderse fuera del abdomen. Informaron de siete rutas anatómicas: (1) a lo largo de los nervios y vasos que penetran en la pared abdominal, (2) a lo largo del anillo inguinal, (3) a lo largo del músculo iliopsoas y los vasos femorales hasta la parte anterior del muslo, (4) a través del agujero obturador hasta la fosa isquiorrectal, (5) hasta la región glútea y la cadera a través de la fosa piriforme, (6) hasta el perineo a lo largo del recto y, por último, (7) a lo largo de la fascia de Denovillier hasta los genitales externos. En nuestro caso, especulamos que el proceso inflamatorio se extiende a la pared abdominal anterior a través de la fascia que conecta el músculo recto abdominal y los músculos abdominales laterales, posiblemente a lo largo de nervios o pequeños vasos sanguíneos.

Como señalaron Stahlgren y Thabit, una posible vía del proceso inflamatorio de la diverticulitis es a través del músculo psoas hasta el muslo. Rao et al. informaron de un caso de un paciente de este tipo con dolor de cadera y enfisema subcutáneo del miembro inferior izquierdo. La TC abdominal de este paciente reveló un absceso dentro del músculo psoas que era el resultado de una perforación retroperitoneal de diverticulitis sigmoidea que se había extendido a la extremidad inferior izquierda . Rotstein et al. también publicaron 39 pacientes con absceso en el muslo debido a diverticulitis y cáncer colorrectal.

Además de las vías mencionadas, las inflamaciones intraabdominales pueden extenderse fuera de la cavidad abdominal a través del «locus of minus resistance» de la pared abdominal. El triángulo lumbar de Petit (o triángulo lumbar inferior) es uno de estos lugares de la pared abdominal posterior. Así, Coulier et al. informaron de dos casos de perforaciones gastrointestinales que se extendieron a través del triángulo de Petit y formaron abscesos lumbares extraabdominales. El primer caso fue causado por una apendicitis perforada y el segundo por una diverticulitis colónica izquierda, como en nuestro paciente. La TC abdominal planteó el diagnóstico en ambos casos. Sin embargo, como comentan los autores, este tipo de propagación de la inflamación intraabdominal es extremadamente rara. En general, el espacio retroperitoneal se comunica con la pierna a lo largo del ligamento inguinal, el canal femoral, el agujero ciático o el agujero obturador y, a través de estas vías, las inflamaciones retroperitoneales pueden extenderse a la pierna.

El triángulo lumbar superior (o triángulo de Grynfeltt) también constituye un lugar débil de la pared abdominal posterior y, por tanto, las inflamaciones retroperitoneales pueden extenderse a través de él a la pared abdominal posterior. Ishigami et al. informaron de un caso de un paciente con apendicitis retroperitoneal que se extendió a través del triángulo de Grynfeltt hasta la pared abdominal posterior.

La formación de un absceso es la segunda complicación más frecuente de un cáncer de colon perforado y ocurre en el 0,3 al 0,4% de los casos. Tsai et al. mencionan que en la mitad de sus pacientes con cáncer de colon perforado, la diverticulitis rota fue el diagnóstico inicial. Por eso hay que prestar atención a los pacientes que presentan abscesos intra o extraabdominales. La ecografía y la tomografía computarizada son de gran ayuda para el diagnóstico correcto, ya que pueden detectar con precisión la causa del absceso antes de la operación.

La ingestión de un cuerpo extraño, como un hueso de pollo, es una posible causa de perforación diverticular. Se produce en un pequeño porcentaje de casos y es asintomática hasta que se produce la perforación. El lugar de la perforación puede estar en el esófago, el estómago y el intestino delgado o grueso y la peritonitis es su consecuencia. Los pacientes de edad avanzada, los alcohólicos, los pacientes con enfermedades psiquiátricas, los que comen rápido, los presos, las personas que intentan suicidarse y otros grupos de pacientes son más propensos a ingerir cuerpos extraños. El diagnóstico por imagen detectará con mayor probabilidad el cuerpo extraño cuando sea metálico. Kornprat et al. concluyen sugiriendo la ingestión de cuerpos extraños y la perforación en el diagnóstico diferencial del absceso diverticular, especialmente en pacientes de edad avanzada.

Otro informe de perforación intestinal debido a la ingestión de cuerpos extraños fue realizado por Erichsen y Sommer. Su paciente había ingerido un palillo de dientes, aunque sin ser consciente de ello. Este palillo causó una inflamación en las asas intestinales pequeñas y formó un absceso en la pared abdominal cercana .

Cuando se trata de pacientes con sospecha de perforación gastrointestinal, la ecografía puede ser útil. En concreto, existen hallazgos de imagen directos como un aumento de la ecogenicidad en el espacio prehepático junto con el signo de la cola de cometa. Los signos indirectos incluyen colecciones de líquido, engrosamiento de la pared intestinal e íleo. Aunque la precisión diagnóstica de la ultrasonografía varía entre los distintos estudios, algunos autores concluyen que puede ser incluso más sensible que la radiografía en la detección de la perforación gastrointestinal.

En un estudio publicado recientemente, se evaluó el papel de la TCMD en el diagnóstico de la perforación gastrointestinal. Los autores revisaron exámenes de TC de pacientes con perforación gastrointestinal comprobada quirúrgicamente y buscaron signos de perforación. Estos signos incluían la presencia de aire libre, la fuga de medio de contraste oral, el engrosamiento de la pared intestinal, la discontinuidad de la pared, la formación de abscesos, la presencia de colecciones de líquido libre y la presencia de flemón. Con la ayuda de estos hallazgos, se hizo una suposición para el sitio de la perforación y se correlacionó con los hallazgos quirúrgicos. El sitio de la perforación se encontró correctamente en un porcentaje de pacientes que dependía de la parte del sistema gastrointestinal que estaba perforada. El porcentaje global de diagnóstico correcto fue del 82,9%. Las colecciones de líquido libre y el aire libre fueron los dos hallazgos más frecuentes en la TC de la perforación gastrointestinal.

4. Conclusión

La perforación de los divertículos sigmoideos inflamados es una complicación común de la enfermedad diverticular que puede conducir a la formación de un absceso localizado. En algunos casos raros como el presentado, este proceso inflamatorio intraabdominal puede extenderse fuera de la cavidad abdominal y causar la formación de abscesos extraabdominales.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no hay conflicto de intereses.