Aborto inducido y riesgo de aborto espontáneo posterior

Abstracto

Antecedentes Evaluar el impacto del aborto inducido quirúrgicamente en el primer trimestre sobre el riesgo de aborto espontáneo en un embarazo posterior.

Métodos El estudio es un estudio de cohorte de embarazos. Se llevó a cabo en 15 hospitales generales o institutos de maternidad y salud infantil de Shanghai, China, desde noviembre de 1993 hasta marzo de 1998. La cohorte de aborto consistió en mujeres embarazadas cuyos embarazos anteriores se interrumpieron por aspiración al vacío (98%). La cohorte de referencia estaba formada por primigrávidas. Los sujetos fueron reclutados a los 35-63 días de edad gestacional. Se inscribieron un total de 2953 mujeres embarazadas; 1502 en la cohorte del aborto, 1451 en la cohorte de referencia.

Resultados Sólo hubo 62 mujeres perdidas durante el seguimiento. Las 2891 mujeres restantes tuvieron 2732 nacidos vivos y 137 abortos espontáneos. Alrededor del 5,5% de los embarazos en la cohorte del aborto fueron abortados y el 4,0% en la cohorte de referencia. Una vez controlados los posibles factores de confusión mediante regresión logística, la odds ratio (OR) de aborto espontáneo entre la cohorte del aborto y la cohorte de referencia fue de 1,55 (IC 95%: 1,08-2,23). Las OR ajustadas fueron de 2,44 (IC del 95%: 1,16-5,15) entre las mujeres que fueron reclutadas dentro de los 49 días de edad gestacional, y de 1,72 (IC del 95%: 1,09-2,72) para el aborto espontáneo en el primer trimestre.

Conclusiones El aborto inducido por aspiración al vacío se asocia con un mayor riesgo de aborto espontáneo en el primer trimestre en el embarazo posterior.

El aborto inducido se utiliza en todo el mundo para interrumpir embarazos no deseados. En China, la aspiración al vacío es una técnica importante para interrumpir los embarazos del primer trimestre. Se cree que esta técnica es relativamente segura, ya que se produce un pequeño traumatismo en el cuello uterino y el útero. Esta conclusión está respaldada por una serie de estudios,1-3 pero está rodeada de mucha controversia. Por ejemplo, un reciente estudio danés a gran escala mostró un mayor riesgo de aborto espontáneo tras un aborto inducido previo entre las mujeres que se quedaron embarazadas en los tres meses siguientes al aborto.4 Dado que pueden producirse 50 millones de abortos al año en todo el mundo,5 incluso un pequeño efecto adverso puede tener importancia para la salud pública. En este trabajo, utilizamos los datos de un estudio de cohortes para reevaluar la relación entre el aborto espontáneo y el aborto inducido previo.

Métodos

Se trata de un estudio de cohortes sobre el embarazo, que se realizó entre noviembre de 1993 y marzo de 1998. El método de estudio se describió en otro lugar.6 A continuación se presenta una breve introducción del procedimiento de investigación.

Dos cohortes de estudio se reclutaron en 15 hospitales generales o institutos de salud materno-infantil de Shanghai durante el período de estudio. Una es una cohorte de aborto, que consiste en mujeres embarazadas cuyos embarazos anteriores se interrumpieron mediante un aborto inducido quirúrgicamente dentro de los 3 meses de edad gestacional. La otra es una cohorte de referencia, formada por primigrávidas (para controlar la paridad). En este estudio se excluyeron las que tenían cualquier otro antecedente de embarazo (es decir, mortinatos, abortos espontáneos, embarazos ectópicos, molares y nacidos vivos). El embarazo se detectó mediante una prueba de gonadotropina coriónica urinaria (hCG). Se consideró la inclusión en el estudio de las mujeres que acudían a la atención prenatal en cualquiera de los centros de salud participantes. Se invitó a las mujeres a participar en el estudio si no habían transcurrido más de 63 días desde el primer día de su última menstruación normal. Sólo se inscribieron mujeres actualmente casadas para obtener información fiable sobre el historial de abortos. Ninguna mujer elegible se negó a participar en este estudio. Las participantes dieron su consentimiento informado en la primera entrevista, y luego fueron interrogadas por entrevistadores capacitados. Se recopiló información sobre las características demográficas, el uso de anticonceptivos, los acontecimientos reproductivos (incluido el historial de abortos inducidos), el historial de enfermedades y la exposición a sustancias químicas tóxicas, etc. Es posible que se haya producido una infradeclaración de abortos anteriores, pero se esperaba que fuera menor porque las mujeres chinas estarían motivadas para informar con exactitud de su historial médico con el fin de tener un hijo sano (la mayoría de las parejas de las zonas urbanas sólo tienen un hijo). Las implicaciones de esta falta de información se discuten en la Discusión.

Sin embargo, dado que había menos casos elegibles que controles, modificamos el procedimiento de inscripción a partir de enero de 1997; reclutando a una mujer para el grupo de control sólo después de que se hubieran reclutado dos casos.

Después de la primera entrevista, se programó el seguimiento de estas participantes en la 16ª, 24ª y 32ª semana de embarazo, y en el 42º día después del parto, respectivamente. En cada entrevista se registraron el aumento de peso de la madre, las lesiones, la presión arterial, las complicaciones del embarazo y los resultados del mismo.

En este estudio se reclutó a un total de 2.953 mujeres embarazadas; 1.502, o el 50,9%, tenían antecedentes de aborto inducido. De ellas, 1.235 (82,2%) experimentaron un aborto, y 267 (17,8%) tuvieron dos o más. Casi el 98% de estos embarazos fueron interrumpidos por aspiración al vacío. Alrededor del 84% de los abortos inducidos se debieron a embarazos no deseados, y el 16% a enfermedades durante el primer trimestre del embarazo.

En China, la definición ampliamente aceptada de aborto espontáneo es la terminación del embarazo de forma espontánea antes de las 28 semanas de gestación,7 en contraste con las 20 semanas que se utilizan más habitualmente en otros lugares.8 En este trabajo se utiliza la primera definición. El aborto espontáneo del primer trimestre se define como el embarazo abortado dentro de las 14 semanas gestacionales desde el último período menstrual, y el aborto espontáneo tardío se refiere al aborto entre las 14 y las 28 semanas gestacionales.9

Se utilizaron análisis de tablas de vida para calcular las tasas de aborto espontáneo en ambas cohortes de aborto y de referencia. Se utilizaron análisis de regresión logística para obtener un riesgo ajustado de aborto espontáneo controlando la edad materna, la educación, la ocupación, los ingresos familiares, el índice de masa corporal (IMC), las enfermedades durante el embarazo, el tabaquismo, el consumo de alcohol y café un mes antes del reclutamiento, la exposición a tóxicos, la estación de la concepción y el año natural en el momento del reclutamiento. Los datos también se estratificaron por edad gestacional en el momento del reclutamiento (35-49 días, 50-56 días, 57-63 días). El riesgo de aborto espontáneo se volvió a analizar en cada nivel de edad gestacional mediante regresión logística. También fueron de interés los abortos espontáneos del primer y segundo trimestre, y el riesgo de cada tipo de aborto espontáneo se estimó mediante regresión logística. Además, utilizamos el método de Mantel-Haenszel para volver a analizar el riesgo de aborto espontáneo estratificando los datos por días de edad gestacional en el momento del reclutamiento. Los abortos espontáneos del primer y segundo trimestre también se volvieron a analizar con un método similar. Dado que las mujeres de la cohorte del aborto fueron reclutadas a una edad gestacional algo mayor que las mujeres de la cohorte de control, las reclutadas antes de los 50 días de edad gestacional también se volvieron a analizar mediante el método de Mantel-Haenszel. Para estos análisis se utilizaron los paquetes de software SPSS 9.0 y SAS 6.12.

Resultados

Entre 2953 participantes, 62 (2,1%) se perdieron durante el seguimiento; 38 en la cohorte del aborto y 24 en la cohorte de referencia. No hubo diferencias en la pérdida de seguimiento entre las dos cohortes (P = 0,1).

La tabla 1 muestra el porcentaje de participantes por características de las mujeres y por cohortes. La distribución de la edad gestacional en el momento del reclutamiento, la ocupación materna, los ingresos familiares, la época de concepción y el año natural en el momento del reclutamiento fueron significativamente diferentes entre las dos cohortes. Por ejemplo, hubo más mujeres en la cohorte de referencia que fueron reclutadas antes de los 57 días de embarazo que en la cohorte expuesta. Casi tres de cada cinco mujeres de la cohorte de referencia fueron reclutadas antes de junio de 1995, lo que es más que en la cohorte del aborto (43%) durante el mismo periodo, debido principalmente a un cambio en el procedimiento de reclutamiento en 1997. Por la misma razón, se reclutaron más mujeres expuestas en invierno y primavera que mujeres no expuestas. Las mujeres no expuestas también tenían más probabilidades de tener un trabajo de cuello blanco, con mayores ingresos, que las mujeres expuestas.

Cerca del 5,5% (80/1464) de los embarazos en la cohorte del aborto terminaron en aborto espontáneo, en comparación con el 4,0% (57/1427) en la cohorte de referencia. Esta proporción disminuyó con el aumento de la edad gestacional en el momento del reclutamiento: el 13,0% de las reclutadas antes de los 50 días de gestación, el 8,3% entre los 50 y los 56 días, y el 3,6% entre los 57 y los 63 días en la cohorte del aborto; para la cohorte de referencia estas cifras fueron del 7Dado que el aborto espontáneo es un acontecimiento que depende del tiempo, se utilizó el análisis de la tabla de vida para comparar las probabilidades de aborto espontáneo entre las cohortes de aborto y de referencia a diferentes edades gestacionales. Al incluir a todas las participantes, la probabilidad de aborto espontáneo comenzó a ser mayor en la cohorte del aborto que en la cohorte de referencia a las 12 semanas gestacionales (Figura 1). Sin embargo, la diferencia se hizo evidente a las 9 semanas gestacionales entre las mujeres que fueron reclutadas antes de los 50 días de edad gestacional (Figura 2).

La Tabla 2 muestra la odds ratio (OR) ajustada de aborto espontáneo después de controlar algunos posibles factores de confusión: edad materna, educación, ocupación, ingresos familiares, IMC, enfermedades durante el embarazo, tabaquismo, consumo de alcohol y café un mes antes del reclutamiento, exposición a tóxicos, temporada de concepción y año natural en el momento del reclutamiento. Las mujeres con antecedentes de aborto tenían un mayor riesgo de aborto espontáneo. Para las que tenían un solo aborto inducido previo, la OR ajustada fue de 1,60 (IC del 95%: 1,10-2,33). Para las mujeres que habían tenido uno o más abortos, la OR ajustada fue de 1,55 (IC del 95%: 1,08-2,23). Los datos también se estratificaron por edad gestacional en el momento del reclutamiento (parte central de la Tabla 2) y por tipo de aborto (parte derecha de la Tabla 2), y la asociación se volvió a analizar. La asociación dejó de existir en los subgrupos reclutados después de los 49 días de gestación, pero se mantuvo entre las mujeres reclutadas antes de los 50 días de gestación. Además, el aborto inducido previo sólo aumentó el riesgo de aborto espontáneo en el primer trimestre, pero no el riesgo de aborto espontáneo en el segundo trimestre.

De acuerdo con los resultados de la regresión logística, el análisis de Mantel-Haenszel mostró que los antecedentes de aborto inducido se asociaron significativamente con un mayor riesgo de aborto espontáneo (<28 semanas de edad gestacional) y de aborto espontáneo en el primer trimestre (<14 semanas de edad gestacional) (Tabla 3). Entre las mujeres que fueron reclutadas antes de los 50 días de edad gestacional, existe una asociación casi significativa entre los antecedentes de aborto y el aborto espontáneo; los riesgos relativos fueron de 1,95 y 1,68 para el aborto espontáneo en el primer y segundo trimestre, respectivamente, pero no fueron significativos al nivel 0.05, posiblemente debido al pequeño tamaño de la muestra.

Discusión y Conclusión

El estudio indica que un mayor riesgo de aborto espontáneo, en particular los que se producen dentro de los 3 primeros meses de gestación, se asocia con el aborto inducido previo en el primer trimestre. Dado que la mayoría de los abortos se interrumpieron mediante aspiración al vacío, la conclusión podría atribuirse en gran medida a esta técnica.

Sin embargo, los resultados de estudios anteriores son contradictorios. Daling y Emanuel informaron de una asociación nula entre el aborto inducido previo y el aborto espontáneo, pero todos los casos y controles procedían de un único hospital.10 Aunque se emparejaron algunos factores de confusión potenciales (edad materna, estatus socioeconómico, muerte fetal previa y orden de embarazo), el sesgo de selección puede seguir siendo una característica de este estudio porque es poco probable que los casos de un solo hospital sean representativos de todos los casos de la población definida. Por otra parte, los autores no dieron información sobre la edad gestacional al analizar el aborto espontáneo. No sabemos si la edad gestacional en el momento del reclutamiento está controlada. Puede producirse un sesgo si existe una diferencia en la edad gestacional entre los grupos de comparación.

Otro estudio de casos y controles de base hospitalaria realizado por Levin y sus colegas indicó que los abortos inducidos múltiples aumentaban el riesgo de abortos espontáneos posteriores en el primer y segundo trimestre.9 Lamentablemente, los autores no proporcionaron información sobre la técnica de aborto. Además, todos los casos y controles procedían de un único hospital. Además, sólo el 32% de los casos ingresados en el hospital estaban disponibles para ser entrevistados. Por lo tanto, puede haber un sesgo de selección en este estudio. Wright y sus colaboradores informaron de un aumento de diez veces en la incidencia de abortos en el segundo trimestre tras la interrupción del embarazo por vía vaginal.11 Dado que en este estudio sólo se controló la edad materna, otros factores, como el orden del embarazo y el nivel socioeconómico, podrían confundir el resultado de la investigación. No se informó de la técnica de aborto. Los autores indicaron que todos los casos habían tenido dilatación forzada del cuello uterino. Por lo tanto, la asociación no debe atribuirse al método de aspiración al vacío.

Un estudio multicéntrico de la Organización Mundial de la Salud informó de una asociación nula entre el aborto terminado por aspiración al vacío y el aborto espontáneo a mitad del trimestre.12 Sin embargo, esta conclusión es cuestionable debido al pequeño tamaño de la muestra. En un gran estudio reciente basado en registros nacionales daneses, se encontró un mayor riesgo de aborto espontáneo después de un aborto inducido (la mayoría fueron terminados por aspiración al vacío) entre las mujeres que se quedaron embarazadas dentro de los 3 meses siguientes al aborto inducido.4 Esta asociación no se observó para aquellas cuyo aborto fue más de 3 meses antes de su siguiente embarazo.

En nuestro estudio, reclutamos a casi 3000 participantes de 15 hospitales. El tamaño de la muestra y el número de hospitales implicados superan los de la mayoría de los estudios anteriores. Esto nos permite establecer mejor la relación entre el aborto inducido y el aborto espontáneo, y reducir el sesgo de selección de los hospitales. Todas las participantes se inscribieron entre las 5 y las 9 semanas de gestación, lo que nos permitió encontrar pérdidas tempranas de embarazo que otros estudios no pudieron rastrear.10,12

Sin embargo, la forma en que se realizó este estudio suscita otras preocupaciones. En primer lugar, Wilcox y colaboradores informaron de que el 22% de los embarazos eran pérdidas tempranas no reconocidas clínicamente, en comparación con el 9% que fueron reconocidas clínicamente.13 En nuestro estudio, el embarazo se detectó mediante un inmunoensayo enzimático (EIA) para la gonadotropina coriónica humana (hCG), que se utilizó ampliamente en China durante el período de estudio. La inscripción de los sujetos dependía de que la mujer acudiera al médico del hospital tras reconocer el embarazo por sí misma. Por lo tanto, todos los abortos espontáneos de nuestro estudio fueron reconocidos clínicamente como una pérdida de embarazo. No sabemos si hay alguna diferencia en la tasa de abortos espontáneos entre las mujeres que participaron en el estudio y las que no participaron. En segundo lugar, los casos se reclutaron a una edad gestacional más tardía que los controles. Dado que es más probable que el aborto espontáneo se produzca a una edad gestacional más temprana,13 las encuestadas del grupo expuesto tenían menos probabilidades de informar de una pérdida de embarazo que las mujeres no expuestas. En tercer lugar, es posible que las encuestadas no informen de su historial de abortos, aunque empleamos algunas técnicas para evitar el sesgo de recuerdo, como la formación de los entrevistadores, la inclusión de mujeres casadas y la realización de las entrevistas en un entorno privado. En consecuencia, el resultado de la investigación tendría un sesgo hacia lo nulo. Por último, el 90% de los sujetos del estudio eran menores de 30 años. Se excluyeron del estudio las mujeres con resultados adversos previos en el embarazo. En cierto modo, las participantes de nuestro estudio eran relativamente más jóvenes y sanas que la población general. Esto puede explicar en parte la baja tasa global de abortos espontáneos en este estudio.

Algunos mecanismos pueden relacionar el aborto inducido terminado por aspiración con el aborto espontáneo en el primer trimestre. Las infecciones de las vías reproductivas (ITR) pueden ser uno de los mecanismos. Hasta cierto punto, el aborto inducido aumenta el riesgo de ITR.14 Algunas de estas infecciones, como el herpes simple y la sífilis, se han asociado con una mayor incidencia de aborto espontáneo en la primera mitad del embarazo.8 El retraso en la implantación podría ser otro mecanismo. El tiempo medio de implantación entre las concepciones que terminaron en nacimiento vivo se informó que era de 9,1 días después de la ovulación.15 En contraste, el tiempo fue de 10,5 días para los embarazos que terminaron dentro de las 6 semanas después del último período menstrual. Un fuerte aumento del riesgo de pérdida temprana del embarazo estaba relacionado con la implantación tardía. Sospechamos que el pequeño traumatismo causado en el útero por el aborto inducido, así como la infección uterina, podrían retrasar la implantación del embrión y, posteriormente, provocar un aborto. Esta hipótesis está respaldada por el estudio danés: el útero no se recupera completamente del último aborto inducido tras un intervalo de interpretación corto, por lo que este aborto se asocia con un mayor riesgo de aborto espontáneo posterior.4 Tras un intervalo de interpretación más largo, es más probable que el útero se haya recuperado. En consecuencia, la asociación ya no existe. Muchos ginecólogos sostienen que la incompetencia cervical provoca un aborto espontáneo a mitad del trimestre. La incompetencia cervical suele caracterizarse por una dilatación del cuello uterino en el segundo trimestre o quizás al principio del tercero. Este efecto es menos evidente con la aspiración al vacío.

El aborto inducido es legal en China desde la década de 1960. Wu y sus colaboradores informaron de que aproximadamente una cuarta parte de las mujeres solteras de Shanghai habían tenido al menos un aborto inducido anteriormente (los nacimientos vivos prematrimoniales son raros en China).16 A partir de esto, estimamos que aproximadamente el 15% de los abortos espontáneos del primer trimestre en Shanghai pueden atribuirse a una historia previa de aborto inducido. Sin embargo, dado que las pérdidas de embarazos muy tempranos fueron excluidas de esta investigación, se necesitan más estudios, utilizando un ensayo muy sensible y específico para detectar la concepción. Nuestro estudio mostró que el aborto inducido por aspiración al vacío se asocia con un mayor riesgo de aborto espontáneo en el primer trimestre en el embarazo posterior.

Agradecemos sinceramente una beca de investigación del Programa Especial de Investigación, Desarrollo y Formación de Investigadores en Reproducción Humana de la Organización Mundial de la Salud. También agradecemos la ayuda de los hospitales generales Ruijing, Putuo, Zhabei, Jiading, Minhang, Chuansha, Jinshan y Suzhou nº 2, y de los institutos de maternidad y salud infantil Changning, Baoshan, Jiading, Punan, Yangpu, Xuanwu, Xixia, Hongkou y Shuzhou. También se agradece a todos los miembros del equipo de investigación.