Enteropatia Perdedora de Proteína

Definição, Etiologia, PatogêneseTop

Enteropatia por perda de proteínas é uma síndrome clínica caracterizada pela perda excessiva de proteínas plasmáticas do trato gastrointestinal (GI) que leva à hipoproteinemia. A perda de proteínas pode ocorrer por anomalias no sistema linfático resultando na perda de linfa rica em proteínas ou por danos na mucosa (com ou sem ulceração). As proteínas mais afetadas são aquelas com meia vida longa, como albumina ou imunoglobulinas.

Etiologia:

1) Perda de proteínas com linfa:

a) Linfangiectasia intestinal primária: Caracterizada pela dilatação dos vasos linfáticos dentro do trato gastrointestinal secundária à obstrução congênita dos linfáticos. Isto leva a um sistema de alta pressão e vazamento de linfa rica em proteínas, causando hipoproteinemia, linfopenia e edema. A maioria dos pacientes apresenta antes dos 3 anos de idade.

b) Dilatação secundária do vaso linfático (fluxo linfático comprometido): Doenças cardiovasculares (insuficiência ventricular direita, pericardite constritiva, complicações a longo prazo do procedimento de Fontan), disfunção linfática (por exemplo, câncer, tuberculose, sarcoidose, radioterapia e quimioterapia), cirrose, doença veno-oclusiva hepática ou trombose venosa hepática, pancreatite crônica com a formação de pseudocistos, doença de Crohn, doença de Whipple, fístulas linfáticas intestinais, malformações linfáticas congênitas, envenenamento por arsênico, fibrose retroperitoneal.

2) Erosões e ulcerações da mucosa: Doença inflamatória intestinal, tumores (câncer gástrico, linfomas, sarcoma de Kaposi, doenças de cadeia pesada), colite pseudomembranosa, úlceras gástricas múltiplas ou erosões gástricas, enteropatia induzida por anti-inflamatórios não esteróides ou quimioterapia, jejunoileite ulcerativa, doença do enxerto-versus-hospedeiro.

3) Aumento da permeabilidade da mucosa: Doença celíaca e espru tropical, doença de Ménétrier, gastrite linfocítica, Helicobacter pylori gastrite, amiloidose, gastroenteropatia associada à imunodeficiência variável comum, infecções (crescimento excessivo de bactérias do intestino delgado, complicação de gastroenterite viral aguda, infecções parasitárias, doença de Whipple), doenças sistémicas do tecido conjuntivo (lúpus eritematoso sistémico, artrite reumatóide, doença mista do tecido conjuntivo), gastropatia hipertrófica hipersecretora, gastroenteropatia alérgica, gastroenterite eosinofílica, colite colagénica.

Proteínas perdidas através do tracto gastrointestinal são normalmente digeridas (excepto para a alfa-1 antitripsina, assim utilizada como marcador de diagnóstico ). Em pacientes com estase linfática, linfócitos e imunoglobulinas também são perdidos (embora isso geralmente não leve a imunodeficiência clinicamente aparente) e resulta na má absorção de triglicerídeos de cadeia longa e vitaminas lipossolúveis.

Características clínicasTop

As manifestações clínicas são diversas e dependem em grande parte da condição subjacente. Os sinais e sintomas mais comuns incluem diarreia crónica (frequentemente com esteatorreia), náuseas, vómitos, edema (pitting, simétrico, afectando particularmente os membros inferiores), por vezes linfedema de vários locais, ascite, derrames pleurais ou pericárdicos menos frequentes (o líquido pode ser leitoso devido ao conteúdo linfático), desnutrição, caquexia em casos avançados, sintomas de deficiência de vitaminas A e D.

DiagnósticoTop

Testes de diagnóstico

1. Testes laboratoriais: Hipoalbuminemia; níveis baixos de imunoglobulinas (IgG, IgA, IgM), fibrinogênio, transferrina e ceruloplasmina; algumas vezes linfopenia, hipocolesterolemia, anemia e hipocalcemia.

2. Excreção fecal de alfa-1-antitripsina é aumentada. A alfa-1-antitripsina é produzida no fígado e não sofre secreção, absorção ou digestão; assim, só é detectada intacta nas fezes se houver perda do trato gastrointestinal. A depuração da antitripsina alfa1 é medida através da recolha de níveis de antitripsina alfa1 24 horas nas fezes e no soro. Um resultado falso negativo pode ocorrer em condições associadas à hipersecreção do ácido clorídrico (como a alfa-1 antitripsina sofre proteólise a um pH <3,5); em tais casos um inibidor da bomba de prótons deve ser administrado 3 dias antes do teste.Evidência 1 Recomendação fraca (os benefícios provavelmente compensam as desvantagens, mas o equilíbrio é próximo ou incerto; um curso de ação alternativo pode ser melhor para alguns pacientes). Baixa qualidade da evidência (baixa confiança de que conhecemos os verdadeiros efeitos da intervenção). A Qualidade da Evidência diminuiu devido à evidência ser baseada apenas em um relato de caso. Takeda H, Nishise S, Furukawa M, Nagashima R, Shinzawa H, Takahashi T. A depuração fecal da alfa-1-antitripsina com lansoprazol pode detectar gastropatia com perda de proteínas. Dig Dis Sci. 1999 Nov;44(11):2313-8. PubMed PMID: 10573380. A hemorragia intestinal pode aumentar o clearance de alfa-1-antitripsina.

3. A cintilografia intestinal e a ressonância magnética (RM) podem fornecer informações adicionais e documentar a perda de material rotulado radioativamente em algumas situações (por exemplo, enteropatia primária por perda de proteína em crianças com linfangiectasia intestinal), embora a evidência seja anedótica e a utilidade clínica destes testes não seja clara.Evidência 2 Recomendação fraca (os benefícios provavelmente compensam as desvantagens, mas o equilíbrio é próximo ou incerto; um curso de ação alternativo pode ser melhor para alguns pacientes). Baixa qualidade da evidência (baixa confiança de que conhecemos os verdadeiros efeitos da intervenção). A Qualidade da Evidência diminuiu devido à evidência ser baseada apenas em um relato de caso isolado. Liu NF, Lu Q, Wang CG, Zhou JG. Ressonância magnética como um novo método para diagnosticar a perda de enteropatia proteica. Linfologia. 2008 Set;41(3):111-5. PubMed PMID: 19013878.

Critérios de diagnóstico

Excreção de alfa1-antitripsina fecal incolor em paciente com hipoalbuminemia e edema em que outras causas foram excluídas. Uma depuração fecal >27 mL/24 horas é considerada anormal. Na diarréia, uma depuração fecal >56 mL/24 horas é considerada anormal.

Diagnóstico diferencial

Outras condições associadas a edema, hipoproteinemia ou diarréia crônica.

TratamentoTop

1. Tratamento da condição subjacente. Em pacientes com linfangiectasia primária envolvendo uma porção limitada do intestino, a ressecção do segmento afetado pode ser necessária.

2. Manejo nutricional:

1) Restrição de gorduras contendo triglicéridos de cadeia longa, já que estes são na sua maioria absorvidos através de vasos linfáticos. Alternativamente, recomenda-se o uso de fórmulas contendo triglicerídeos de cadeia média (MCT) (por exemplo, óleos MCT, que são absorvidos diretamente através da veia porta) para reduzir a má absorção de gorduras, bem como para diminuir a pressão linfática e reduzir o vazamento de linfa para a luz intestinal em pacientes com drenagem linfática prejudicada.

2) Dieta rica em proteínas (2-3 g/kg/d), por vezes suplementada com fórmulas com elevado teor de proteínas.

3) Suplementação com vitaminas e oligoelementos (cálcio, ferro, magnésio, zinco).

4) Nutrição parenteral se necessário.

3) Medicamentos: Os tratamentos específicos são limitados e a terapia farmacológica é dirigida quer às condições subjacentes quer às consequências (edema).

1) Pacientes após procedimento de Fontan: Certos medicamentos mostraram benefícios potenciais em ensaios clínicos aleatórios muito pequenos (bosentan)Evidência 3Baixa Qualidade de Evidência (baixa confiança de que conhecemos os verdadeiros efeitos da intervenção). A Qualidade da Evidência diminuiu devido ao risco de viés e imprecisão. Shang XK, Li YP, Liu M, et al. . Zhonghua Xin Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2013 Dez;41(12):1025-8. Chinês. PubMed PMID: 24524605. ou relatórios de casos isolados e pequenas séries de casos (sildenafil, budesonide, heparina) com grandes incertezas correspondentes quanto à sua utilidade.Evidence 4Low Quality of Evidence (baixa confiança de que sabemos os verdadeiros efeitos da intervenção). A qualidade da evidência diminuiu devido à natureza observacional dos dados com uma amostra muito pequena. John AS, Driscoll DJ, Warnes CA, Phillips SD, Cetta F. O uso de budesonida oral em adolescentes e adultos com enteropatia por perda de proteínas após a operação de Fontan. Ann Thorac Surg. 2011 Oct;92(4):1451-6. doi: 10.1016/j.athoracsur.2011.03.103. Epub 2011 Jul 23. PubMed PMID: 21784410. Uzun O, Wong JK, Bhole V, Stumper O. Resolução da enteropatia por perda de proteínas e normalização do fluxo de Doppler mesentérico com sildenafil após Fontan. Ann Thorac Surg. 2006 Dez;82(6):e39-40. PubMed PMID: 17126088.

2) Outros medicamentos para enteropatia por perda de proteínas experimentados em casos isolados:

a) Spironolactone 2,5 mg/kg/d e furosemide 2 mg/kg/dEvidence 5 Recomendação fraca (benefícios provavelmente compensam desvantagens, mas o equilíbrio é próximo ou incerto; um curso de ação alternativo pode ser melhor para alguns pacientes). Baixa qualidade de evidência (baixa confiança de que conhecemos os verdadeiros efeitos da intervenção). A Qualidade da Evidência diminuiu devido à natureza observacional dos dados, indireta e imprecisão. Mizuochi T, Suda K, Seki Y, et al. Tratamento diurético bem sucedido da enteropatia por perda de proteínas na síndrome de Noonan. Pediatr Int. 2015 Abr;57(2):e39-41. doi: 10.1111/ped.12603. PubMed PMID: 25868959: Uma combinação de diuréticos com o objectivo de diminuir a sobrecarga de líquidos. Spironolactone também pode reduzir a proteinúria.

b) Octreotídeo subcutâneo 0,1 mg de maréEvidência 6 Recomendação de fraqueza (os benefícios provavelmente compensam as desvantagens, mas o equilíbrio é próximo ou incerto; um curso de ação alternativo pode ser melhor para alguns pacientes). Baixa qualidade de evidência (baixa confiança de que conhecemos os verdadeiros efeitos da intervenção). A Qualidade da Evidência diminuiu devido à natureza observacional dos dados, indireta e imprecisão. Lee HL, Han DS, Kim JB, Jeon YC, Sohn JH, Hahm JS. Tratamento bem sucedido da enteropatia por perda de proteína induzida por linfangiectasia intestinal em paciente com cirrose hepática com octreotídeo: um relato de caso. J Korean Med Sci. 2004 Jun;19(3):466-9. PubMed PMID: 15201518; PubMed Central PMCID: PMC2816853..: Um somatostato análogo que visa reduzir o fluxo sanguíneo esplâncnico e a secreção linfática.