Endoleak

Endoleaks são caracterizados por fluxo sanguíneo persistente dentro do saco aneurismático após a reparação endovascular do aneurisma (EVAR). Normalmente o stent aórtico usado para EVAR exclui o aneurisma da circulação, fornecendo um conduto para o sangue contornar o saco.

Epidemiologia

Um endoleak é uma complicação comum do EVAR e é encontrado em 30-40% dos pacientes intra-operatoriamente (visto no angiograma da mesa após a implantação do stent), e em 20-40% durante o acompanhamento. Tem sido referido como o “calcanhar de Aquiles” da abordagem endovascular do tratamento do aneurisma. Alguns vazamentos endovasculares parecem ser inevitáveis devido à presença de vasos de ramos pérvios pré-existentes provenientes do saco aneurismático, enquanto outros ocorrem como resultado de má seleção do paciente/enxerto.

Apresentação clínica

Os vazamentos endovasculares são freqüentemente assintomáticos, porém, como o fluxo dentro do saco aneurismático está em pressão sistêmica ou quase sistêmica, se não for tratado, o aneurisma pode se expandir e está em risco de ruptura. Como tal, a expansão do aneurisma após EVAR sempre justifica investigação para vazamento interno.

Endoleak pode se tornar evidente intra-operatoriamente, anos depois, ou em qualquer lugar entre eles. Portanto, a vigilância por imagem ao longo da vida é necessária. Isto é normalmente realizado com a angiografia por TC.

Classificação

Existem várias causas de vazamento interno e podem ser classificadas em cinco tipos:

• tipo I: vazamento no local de fixação do enxerto
  • Ia: proximal
  • Ib: distal
  • Ic: oclusivo ilíaco
• tipo II: enchimento de saco de aneurisma através de vaso de ramo (mais comum)
  • IIa: vaso único
  • IIb: dois ou mais vasos
• tipo III: fuga através de defeito no enxerto
  • IIIa: separação juncional dos componentes modulares
  • IIIb: fraturas ou orifícios envolvendo o endoenxerto
• tipo IV: vazamento através do tecido do enxerto como resultado da porosidade do enxerto, muitas vezes intra-operatório e resolve com a cessação dos anticoagulantes
• tipo V: expansão contínua do saco aneurismático sem vazamento demonstrável na imagem (endotenção)

Tipo I

Ocorrem vazamentos internos do tipo I como resultado de uma selagem inadequada no local de fixação do enxerto. Pode ocorrer na extremidade proximal, na extremidade distal ou onde os componentes se sobrepõem. O fluxo de sangue vaza ao longo do enxerto para dentro do saco aneurismático. Ocorre em até 10% dos casos. São frequentemente o resultado de uma selecção inadequada do paciente (aneurisma) ou do dispositivo de selecção, mas também podem ocorrer se o enxerto migrar. As fugas do Tipo I são sempre consideradas significativas, uma vez que não tendem a resolver-se espontaneamente.

Type II

Os vazamentos do tipo II são os mais comuns após um reparo da aorta abdominal 5, representando 80% dos casos. O fluxo retrógrado através dos vasos dos ramos continua a encher o saco aneurismático. Os vasos culpados mais comuns são artérias lombares, artéria mesentérica inferior ou artéria ilíaca interna. Este tipo de vazamento tem sido relatado em até 25% dos casos. Geralmente resolve-se espontaneamente com o tempo e não requer tratamento. A embolização do vaso do ramo é indicada se o saco aneurismático continuar a expandir em tamanho.

Tipo III

Vazamentos internos do tipo III são causados por falha mecânica do stent. Pode haver uma fratura do stent, furo ou defeito no tecido do enxerto, ou separação juncional dos componentes modulares. As causas podem estar relacionadas ao material defeituoso do dispositivo, angulação extrema de um segmento que predispõe à fratura, ou sobreposição inadequada dos componentes modulares durante a inserção.

Tipo IV

Ocorrem vazamentos internos do tipo IV quando o sangue vaza através do enxerto devido à sua porosidade. Não requer qualquer tratamento e normalmente se resolve em poucos dias após a colocação do enxerto.

Tipo V

Tipo V “endoleaks” (também referido como endotension) não é um vazamento verdadeiro, mas é definido como expansão contínua do saco do aneurisma sem evidência de um local de vazamento. Também é referido como endotenção. É um fenômeno pouco compreendido, mas acredita-se que seja devido à pulsação da parede do enxerto com transmissão da onda de pulso através do espaço perigraft (saco aneurismático) para a parede do aneurisma nativo.

Características radiográficas

Endoleak é visto na angiografia por TC (modalidade mais comum para acompanhamento e investigação de potenciais vazamentos internos), angiografia de RM e DSA como opacificação de contraste do saco aneurismático fora do enxerto. O fluxo no saco também pode ser detectado na ultra-sonografia.

Angiografia TC/TC

A chave para diagnóstico e avaliação precisos de uma suspeita de vazamento interno é a imagem multifásica (normalmente trifásica: não-contraste, fase arterial e fase tardia). O não-contraste é necessário para estabelecer uma linha de base de densidade dentro do saco (esperançosamente) trombosado, a presença de calcificação pode imitar o contraste.

Contraste pode ser visto como uma região focal de aumento de densidade ou um aumento mais generalizado da densidade do saco, nos casos em que a maior parte do saco não tem trombosidade. Isto pode exigir a colocação de um ROI para medir a densidade.

Tratamento e prognóstico

Tratamento depende do tipo de endoleak:

Fugas do tipo I (acima, abaixo ou entre componentes do enxerto) são geralmente tratadas assim que detectadas. Podem ser inseridas algemas de extensão ou stents cobertos na extremidade do enxerto com vazamento para melhorar a vedação, ou pode ser usada embolização do local do vazamento com cola ou bobinas. Raramente, se detectado intra-operatoriamente durante o EVAR, a conversão para um procedimento aberto pode ser necessária se os métodos endovasculares de selagem do vazamento não forem bem sucedidos.

Fugas do Tipo II (fluxo retrógrado através de ramo) geralmente trombose espontânea. Como tal, em muitas instituições estes vazamentos não são tratados imediatamente; esperas vigilantes são empregadas e se o vazamento persistir é tratado embolizando o vaso da ramificação com cola ou bobinas. A embolização preventiva de potenciais fontes de fluxo colateral é às vezes realizada antes da inserção do stent, particularmente a artéria ilíaca interna em casos selecionados. A embolização preventiva de outros vasos de ramos é controversa.

Fugas do tipo III (falha mecânica do enxerto) não resolvem espontaneamente e, portanto, são tratadas imediatamente, geralmente com componentes adicionais do stent.

Fugas do tipo IV (porosidade do enxerto) não requerem tratamento.

Fugas do tipo V (endotenção) são controversas, mas quando o crescimento contínuo do saco aneurismático é demonstrado, o tratamento adicional com componentes endoluminais adicionais (punhos ou extensões) pode ser bem sucedido 3. Alternativamente, a conversão para um reparo aberto pode ser necessária 4.