Em que estados é ilegal o faturamento da balança?

Após visitar seu médico para tratamento, você recebe uma conta no correio. A declaração diz que seu provedor cobrou $100, mas o valor permitido é de apenas $60. Seu provedor agora está tentando cobrar os $40 restantes não cobertos pelo seu seguro. Você é obrigado a pagar o saldo? A resposta dependerá das leis de facturação do saldo no seu estado de residência.

O que é a facturação do saldo?

Facturação do saldo, também referida como facturação surpresa, é a diferença entre a factura de um prestador de cuidados de saúde e o montante permitido pela companhia de seguros com base na sua apólice. A prática da facturação do saldo é uma ocorrência comum com os prestadores visitantes que estão fora da rede e por isso não estão sujeitos aos termos e tarifas estabelecidos pelos prestadores que estão dentro da rede. No entanto, os provedores que estão dentro da rede podem ocasionalmente cometer erros e cobrar dos pacientes saldos que eles não devem legalmente. Em alguns estados, o faturamento do saldo é na verdade ilegal, o que significa que você não precisa pagar o saldo se visitar um provedor in-network que faz seu seguro e sua apólice cobre os serviços prestados.

Estados com Proteção Abrangente

O faturamento do saldo é legal em alguns estados e não em outros. Existem também certas situações em que o faturamento do saldo é considerado ilegal, como quando você tem Medicare ou Medicaid e você visita um provedor que aceita a designação Medicare ou Medicaid. Além disso, o faturamento do saldo é ilegal se o seu hospital ou médico tem um contrato com o seu plano de saúde, mas ainda lhe fatura por mais do que o contrato permite. Para ajudar a determinar se você deve ou não pagar legalmente o saldo de uma conta médica, você vai querer olhar atentamente para as leis do seu estado em relação ao faturamento do saldo.

Os seguintes estados oferecem proteção abrangente contra as práticas de faturamento do saldo.

Califórnia

Em julho de 2017, uma nova lei entrou em vigor na Califórnia que protege os consumidores que usam hospitais em rede ou outros estabelecimentos de saúde, de serem cobrados com contas surpresa após receberem cuidados de um provedor que não tem contrato com a sua seguradora. Nestes tipos de cenários, o paciente só é responsável pelo co-pagamento devido ou outras despesas de partilha de custos que normalmente teria de pagar se visse um prestador de serviços em rede. Esta lei da Califórnia aplica-se tanto aos serviços de emergência quanto aos não emergenciais.

Connecticut

De acordo com a lei de Connecticut No. 15-146, que entrou em vigor em 1º de julho de 2016, os pacientes que recebem contas surpresa da sua seguradora de saúde por serviços fora da rede que foram realizados em uma instalação dentro da rede só são responsáveis pelo pagamento do co-pagamento, co-seguro, franquia ou outras despesas fora do bolso que de outra forma se aplicariam. Um paciente que vê um prestador de serviços fora da rede para serviços de emergência só é obrigado a pagar o equivalente aos custos dentro da rede. A lei estabelece que hospitais fora da rede, prestadores de serviços fora da rede que praticam em instalações dentro da rede e serviços de transporte estão todos protegidos contra práticas de faturamento equilibradas.

Florida

A lei dalorida delineia um processo no qual os prestadores de serviços de saúde e companhias de seguro são capazes de resolver disputas de faturamento sem colocar um esforço financeiro adicional nos pacientes. Se um paciente na Flórida é visto por um provedor fora da rede em um hospital dentro da rede, a lei estabelece que o paciente só é responsável por pagar ao provedor a taxa dentro da rede. É então responsabilidade dos provedores e companhias de seguros negociar o restante das taxas. O Congresso está trabalhando atualmente em uma legislação que pode mudar a forma como o faturamento do saldo é tratado, que se concentra na redução da quantidade de energia dada às seguradoras.

Illinois

A partir de 1º de junho de 2011, a Lei de Faturamento do Saldo de Illinois traz alívio aos pacientes que recebem serviços em um hospital ou centro de cirurgia ambulatorial em rede. A lei estabelece que os prestadores de serviços fora da rede estão proibidos de cobrar aos pacientes outras despesas que não a dedução e o co-pagamento que normalmente pagariam se tivessem visto um prestador de serviços dentro da rede. Os prestadores fora da rede devem aceitar qualquer taxa que ele ou ela seja capaz de negociar com a companhia de seguros e o paciente não está envolvido neste processo. Se um provedor é incapaz de negociar uma taxa aceitável, a lei permite um processo de arbitragem vinculativo que é usado para ajudar a resolver o assunto.

Maryland

Originalmente, as proteções de faturamento em Maryland só se aplicam a pacientes que foram inscritos em HMOs. Em 2010, essas proteções se expandiram para cobrir os inscritos em OPP. Hoje, Maryland proíbe que os prestadores de serviços de saúde realizem o balanceamento do faturamento aos consumidores de HMO para serviços cobertos, como serviços de emergência. As OSP também devem manter os pacientes inofensivos para serviços cobertos que são fornecidos por prestadores de serviços fora da rede e fornecer pagamentos a uma taxa prescrita. As leis da OSP também concedem proteção aos pacientes que atribuem benefícios aos seus médicos. Embora a cobrança de saldo por vezes ainda ocorra em Maryland, ela é muito menos prevalente do que costumava ser.

New Hampshire

Em julho de 2018, o estado de New Hampshire promulgou uma lei que impede que os prestadores de serviços de saúde fora da rede que realizam serviços em hospitais ou centros cirúrgicos ambulatórios enviem contas de saldo aos pacientes. O objetivo desta nova lei é proteger os consumidores, impedindo que os prestadores de serviços de saúde e as companhias de seguros responsabilizem os pacientes pelas despesas de saldo das contas. Se você recebeu atendimento em um hospital ou centro cirúrgico em rede em New Hampshire, a lei impede que os provedores de radiologia, anestesiologia, patologia e medicina de emergência, mesmo aqueles que não estão em rede para o seu plano de seguro, cobrem qualquer valor que não seja o co-pagamento padrão, seguro monetário ou dedutível.

Nova York

Nova York foi o primeiro estado a promulgar uma lei de faturamento de saldo que protege os pacientes da responsabilidade financeira de contas surpresa. A lei entrou em vigor em 31 de março de 2015, após uma revisão de mais de 2.000 queixas relativas a contas surpresa em que 90% não eram para serviços de emergência, mas sim para outros serviços hospitalares. De acordo com a lei de Nova York, os pacientes não são obrigados a pagar taxas de serviços fora da rede que sejam mais altas do que a taxa de dedução, co-pagamento ou co-seguro do paciente dentro da rede. Há certos cenários em que uma conta fora da rede pode ser considerada uma surpresa, como se o paciente fosse tratado por um provedor fora da rede sem dar consentimento para ser tratado ou quando nenhum provedor dentro da rede estiver disponível no momento para prestar cuidados.

Oregon

Em março de 2018, Oregon aprovou uma lei que protege os cidadãos de terem que pagar contas médicas fora da rede de provedores que não foram escolhidos pelo paciente. Essa lei também exige que os prestadores de serviços de saúde que estão fora da rede informem ao paciente sobre seu aumento de responsabilidade financeira.

Virginia

Após aproximadamente dois anos de negociações, Virginia aprovou recentemente legislação para acabar com o faturamento médico surpresa no estado da Virgínia. Isto significa que os provedores e hospitais não poderão mais cobrar dos pacientes contas médicas que suas seguradoras não cobrirão. A lei estabelece que um paciente não pode ser obrigado a pagar a diferença quando procura serviços em uma sala de emergência ou quando precisa de cirurgia. Em vez disso, as seguradoras terão de oferecer aos prestadores de serviços fora da rede a tarifa comercial padrão para os serviços. Esse valor é muitas vezes próximo ou idêntico ao que um provedor dentro da rede recebe.

Outros estados

Outros estados nos EUA também estão adotando novas leis para tornar o faturamento do saldo ilegal. No início de 2020, o Colorado, Texas, Novo México e Washington, começaram a aplicar leis de faturamento de saldo. Alguns estados também têm uma abordagem limitada para a cobrança de saldo, incluindo Arizona, Delaware, Indiana, Iowa, Maine, Massachusetts, Minnesota, Mississippi, Missouri, Carolina do Norte, Pensilvânia, Rhode Island e Vermont.

Saiba mais sobre cobrança de saldo do BBG

Receber uma conta médica no correio que você não estava esperando pode ser uma experiência estressante. Dependendo das circunstâncias da dívida, você pode ou não ser obrigado a pagar a conta na totalidade. É importante rever cuidadosamente a sua política de saúde e estar ciente das leis do seu estado em relação à facturação do saldo. Para saber mais sobre o faturamento do saldo, entre em contato com os experientes corretores de seguros do Business Benefits Group hoje.