Dr. Shirin Towfigh – Hernia Mesh and Why We Remove It

Complicações são semelhantes entre pacientes com hérnia e pélvica. Agora um dos principais cirurgiões especialistas em hérniasnias está a ver um aumento nos pedidos de remoção da malha de hérnia. O Mesh News Desk falou com a Dra. Shirin Towfigh, do Centro de Hérnia de Beverly Hills.

No seu centro, a Dra. Towfigh geralmente tem 13% da sua prática de hérnia dedicada à remoção de malhas. No ano passado, esse número aumentou para 22 por cento. Uma porcentagem ainda maior de pacientes está solicitando que o dispositivo médico seja removido.

Em um estudo publicado no mês passado, (aqui), a Dra. Towfigh e colegas relataram 105 hérnias malhas que removeram. A maioria estava em homens (58%), com um escore médio de dor de cinco em cada 10. Dor e infecção foram as razões mais comuns para a remoção das malhas na virilha e no abdômen, respectivamente.

Dr. Towfigh abriu o Centro de Hérnia de Beverly Hills em 2013, onde ela trata hérnias e complicações relacionadas à hérnia. Formada como cirurgiã geral, ela conta ao Mesh News Desk que as hérnias não são um “tópico sexy” de discussão, ao contrário de outras especialidades, como trauma ou cirurgia cardíaca. Como resultado, apesar de ser uma das operações mais comuns realizadas, recebe pouco financiamento para pesquisa e é uma das operações reembolsadas mais pobres em cirurgia geral.

Instauração de hérnia baseada em hérniasnias de sangue tornou-se popular pela primeira vez nos anos 80. Curiosamente, a remoção de malhas também tem sido realizada desde então, mas ainda não há um código específico a cobrar pela remoção de malhas, diz ela ao MND. Isto pode ser secundário ao atraso da Associação Médica Americana em abordar procedimentos menos comuns.

Dr. Towfigh diz que o reparo de malha para hérnia inguinal foi inventado para reduzir a dor de recuperação, melhorar as recidivas e transformar um procedimento anteriormente hospitalar em um procedimento ambulatorial. Esta foi a principal contribuição do Dr. Lichtenstein, que inventou a reparação da hérnia inguinal em malha de Lichtenstein.

Q: Tem vindo a realizar a reparação da hérnia desde 2002 como cirurgião geral e dedicou exclusivamente a sua prática à hérnia desde 2008. Quais são as tendências nos pedidos de remoção de malhas, como você tem visto ao longo dos anos? Mais pacientes querem que a sua malha seja removida, por exemplo?
Dr. Towfigh: “Tenho pacientes que telefonam para o meu consultório a pedir a remoção da sua malha: Alguns acreditam que a sua malha foi retirada. Alguns são informados de que sua malha precisa ser removida porque viram um anúncio de um processo de hérnia. Alguns temem ter um problema futuro relacionado com a malha.

“Estas não são razões para a remoção da malha. A grande maioria dos pacientes se sai bem com a malha sem complicações a longo prazo. Nos EUA, realizamos cerca de um milhão de reparos de hérnia a cada ano.

“No entanto, apesar de uma pequena porcentagem de pacientes ter uma hérnia ou complicação relacionada à malha, o número total de pacientes com queixas pode ser alto. Parte do nosso papel como cirurgiões é compreender as queixas dos nossos pacientes e explicar-lhes de forma objectiva e compassiva porque se beneficiariam de uma operação como a remoção de malhas e também quando não têm indicação para a remoção de malhas.

“Uma proporção crescente da minha prática inclui a remoção de malhas. Na verdade, uma em cada quatro das minhas operações é para a remoção de malhas. Eu também gosto de compartilhar minha experiência neste campo, para garantir que o que eu aprender seja disseminado para outros cirurgiões. Veja o artigo de dezembro publicado aqui.

“Ao escrever nosso trabalho mais recente, eu não fiquei tão surpreso que meu volume de remoção de malhas tivesse aumentado. O que me surpreendeu foi a proporção crescente de pacientes que eu tratei que estavam mostrando uma reação sistêmica à sua hérnia de malha. No ano passado, eles compunham 1/3 dos pacientes que eu tratei com a remoção da malha. Nós não víamos essa tendência antes.

“Os pacientes que estavam mostrando sinais e sintomas de reação da malha tendiam a ser jovens e do sexo feminino. Estamos agora concentrando nossa pesquisa em fazer um mergulho profundo nesta rara, mas aparentemente crescente população de pacientes, para aprender mais sobre eles”

Q: Como eu entendo que mais de 80-90 por cento da malha é sintética, o polipropileno é o problema?

Dr. Towfigh: “Não, não foi isso que os meus dados mostraram. Analisamos especificamente se o polipropileno estava mais representado em complicações relacionadas à malha do que outros materiais da malha, tais como poliéster, ePTFE, e biólogos. Não encontramos polipropileno que se destacasse de forma desproporcional entre eles.

“Gostaria de acreditar que tenho a mente aberta sobre o que sabemos e não sabemos sobre a malha e suas interações com o corpo humano. Se um paciente me apresenta uma história clara que implica a malha como causa dos seus sintomas, e um extenso trabalho não mostrou nenhuma outra causa para os seus sintomas, então eu vou oferecer a remoção da malha para ajudá-los. Se a história não for clara, trabalho com um alergologista/imunologista e com reumatologistas que me podem ajudar a trabalhar mais os doentes antes de serem sujeitos à remoção da malha.

“Não temos testes de sangue específicos para detectar alergia ou reacção à malha. Os testes que temos não foram validados para reacções de malhas. Além disso, o seguro não paga pela maioria deles. Para um paciente que requer alergia ou testes imunológicos, muitas vezes deve pagar do bolso para que seja realizado”

Q: E os biofilmes?

Dr. Towfigh: “Os biofilmes são um produto de infecções bacterianas. A discussão sobre os biofilmes está relacionada com a infecção da malha. O biofilme é uma forma das bactérias prevenirem a penetração de antibióticos, por exemplo, no seu domínio. Não é um bi-produto da malha em si”

Prolene Hernia System explant de Rosenberg, 1,5 anos

P: A malha pode ser removida? Que percentagens correm mal e têm de ser removidas por qualquer razão?

“Absolutamente, a malha pode ser removida. Como em qualquer operação, existem riscos e benefícios. No caso da remoção da malha, pode haver riscos de lesões em qualquer malha aderente – como bexiga, nervos ou vasos principais – no processo de remoção da malha. O ideal é remover a malha sem sacrificar a maioria dos tecidos.

“A remoção da malha da hérnia não é uma operação comum e não é indicada para a grande maioria dos pacientes. Nos EUA, apenas um punhado de nós cirurgiões a realizamos de forma notável. Não temos um número preciso para citar quanto à necessidade da remoção da malha, pois não temos uma base de dados nacional que rastreie este problema. Eu suspeito que a remoção da malha ocorre em menos de 1% dos pacientes que se submetem à reparação da hérnia”

Q: Quanto tempo leva para se ter um problema com a malha, se é que demora?

“Para a reparação da hérnia inguinal, a maioria dos problemas relacionados com a hérnia se apresentará nas primeiras semanas a meses após a cirurgia da hérnia. Raramente, os pacientes podem ter reacções em malha que se apresentam três a sete anos mais tarde. Nós não temos uma boa compreensão do que são essas reações. Em nosso estudo, vemos reações de corpos estranhos que se manifestam como erupção cutânea, dor articular, inchaço, fadiga crônica, neblina cerebral, febre, mal-estar. Uma publicação recente usando dados da FDA mostrou uma possível correlação muito pequena entre implantes mamários e doenças auto-imunes. O mesmo não foi mostrado com outros implantes, como substituições articulares, stents cardíacos, marcapassos, válvulas aórticas, enxertos vasculares, e assim por diante.

“Para reparos da malha da parede abdominal, os riscos de infecção e obstrução intestinal podem se apresentar precocemente, como os primeiros meses após a cirurgia da hérnia, ou podem se apresentar anos depois. Novamente, o risco geral é baixo, e depende do tipo de operação realizada, riscos associados ao paciente (por exemplo, obesidade, diabetes, uso de nicotina, operação de emergência, etc.), tipo de malha implantada, onde é implantada, etc.”

Q: E quanto mais malha, mais confusão?

“É um comentário cativante, mas o que isso realmente significa? A maioria de nós cirurgiões de hérnia acredita que, em geral, menos malha é melhor do que mais malha. Mas estamos falando de menos tamanho da malha, ou menos densidade e peso, ou que no geral é melhor limitar a quantidade de malha usada como parte da nossa prática cirúrgica de hérnia?

“Vou dar alguns exemplos: A Physiomesh (Ethicon, Inc.) foi retirada do mercado por ser muito leve e não suportar as pressões de hérnias maiores e reparações laparoscópicas em ponte. Esta é uma situação em que menos malhas não é melhor. Além disso, sabemos que quando se usa a malha, o tamanho é importante. O implante de malhas menores do que as recomendadas, provavelmente resultará em dor e recorrência de hérnia. Esse é outro exemplo de menos malha sendo pior.

“Por outro lado, a maioria das malhas causam inflamação. Menos dela causa menos inflamação, o que pode se traduzir em menos dor e menos reações a ela. Mas um estudo recente (aqui) mostrou mais dor com malhas mais leves. Provavelmente não precisamos de tanta malha como a que colocamos, especialmente nos EUA. Felizmente, algumas empresas estão fazendo malha com menos fibras sintéticas em geral. Os resultados do uso dessas malhas parecem promissores”

Q: Que tipo de malha você usa?

“Eu adapto o tipo de malha às necessidades de cada um dos meus pacientes. Quando uso malha, podem ser de polipropileno, poliéster, híbrido ou material biológico”

P: Podemos prever quem terá uma complicação?

“Essa é a questão do milhão de dólares, não é? Até à data, só podemos prever os riscos de ter complicações com base no que sabemos de estudos retrospectivos das populações, bem como da nossa própria experiência. Assim, por exemplo, o risco de uma infecção em malha num paciente diabético obeso que fuma é muito maior do que no tipo de paciente oposto. Mas isso não implica que um atleta magro não tenha risco, ou que um diabético obeso fumante tenha uma infecção em malha.

“Na minha prática, meu paciente e eu temos uma discussão honesta sobre os riscos e benefícios das operações. Eu tento adaptar a minha discussão o máximo possível às necessidades específicas do paciente. Por exemplo, é mais provável que eu recomende uma reparação de hérnia inguinal à base de tecidos em uma paciente jovem e magra, especialmente se ela tiver um histórico pessoal de lúpus ou fibromialgia. Eu não tenho evidências científicas de nível 1 para apoiar esta recomendação. A maioria desses pacientes provavelmente se sairá bem com uma correção de malha padrão.

“Tenho esperança de que com mais atenção aos riscos relacionados à malha, teremos mais dados para apoiar as recomendações cirúrgicas. Entretanto, meus colegas e eu continuaremos a estudar estas questões na esperança de ganhar e compartilhar nossos conhecimentos, com o objetivo de ajudar os pacientes”

Q: Então você fará um reparo sem malha?

“Absolutamente. Tanto para as hérnias inguinais como abdominais, existem opções de não-mesmo para muitos pacientes. Para hérnias inguinais, os meus pacientes podem ser elegíveis para Shouldice, Bassini, Marcy, McVay, Nyhus e outros tipos de reparações teciduais.

“Também ensino aos meus residentes e colegas como fazer uma reparação tecidual de alta qualidade, para que possam incorporá-la nas suas práticas futuras, também.”

Q: Como a malha da hérnia se compara à malha pélvica?

“Temos usado a malha da hérnia há muito mais tempo do que a malha pélvica. Não temos experimentado a mesma incidência ou grau de complicações que têm sido relatadas com a malha pélvica. A área e o tipo de estruturas contra as quais colocamos a malha hérnia é muito diferente da malha pélvica. Como cirurgião geral, parece-me que colocar a malha perto de estruturas móveis na pélvis pode ser mais problemático. Além disso, a técnica é frequentemente transvaginal, o que significa que não é perfeitamente estéril. Quase todas as reparações de hérnias com malha são realizadas em ambientes estéreis.

“Pelo que entendi, pode ter havido uma formação inadequada dos ginecologistas para realizar muitas das operações relacionadas com a malha na pélvis, especificamente as de incontinência urinária. Entretanto, existem ginecologistas e urologistas altamente dotados e talentosos que são treinados para tratar doenças do assoalho pélvico e fazem um excelente trabalho com excelentes resultados, inclusive no uso da malha. Estes especialistas treinados não experimentam quase a quantidade de complicações que os ginecologistas gerais menos treinados podem ter. A consequência é que, devido às complicações relacionadas com a malha pélvica, os cirurgiões treinados são incapazes de oferecer procedimentos baseados em malha que podem ajudar os seus pacientes porque tantos pacientes foram feridos”

Q: Vemos no banco de dados MAUDE (FDA) sepse e mortes associadas com a malha hérnia. Estamos a ligar os pontos?

“Como em qualquer operação, sepse e morte são complicações potenciais. A base de dados MAUDE não pode avaliar claramente se uma morte ou sepse é devida principalmente à operação associada com a malha. Normalmente não é a malha em si que causa a sepse.

Como com qualquer implante, a malha pode ser infectada se a bactéria a semear. Isto pode ocorrer devido a problemas não relacionados com a reparação da hérnia, tais como um abcesso dentário, um surto de diverticulite ou uma colonoscopia. Mais comumente, a malha é infectada como uma complicação da própria operação de reparação da hérnia baseada na malha. Isto pode ser devido a uma infecção na ferida ou a uma lesão no intestino, como exemplos. Por vezes, estas são infecções evitáveis, mas muitas vezes a infecção não é evitável. Morrer de sepse devido apenas a uma infecção de malha é muito raro, uma vez que a combinação de antibióticos e remoção de malha pode curar esse problema. Não tivemos nenhuma morte por remoção da malha em nosso estudo publicado, como exemplo”

Q: A malha deve passar por uma aprovação pré-comercialização que envolve ensaios clínicos antes de ser comercializada?

“Eu gosto da idéia de categorizar a malha de hérnia mesh como um dispositivo de maior risco que requer ensaios clínicos pré-comercialização para nova mesh, bem como a exigência de vigilância pós-comercialização de pacientes que tenham a malha implantada.

“É claro que o efeito imediato será um custo maior do implante da mesh, que será repassado ao consumidor. A cirurgia da hérnia já é uma das operações menos reembolsadas, não só ao cirurgião, mas também ao hospital ou centro cirúrgico. Entretanto, as seguradoras não alteram o seu nível de reembolso se o cirurgião optar por utilizar um implante de malha mais barato ou mais caro. Medicare e seguradoras privadas pagam a cada instalação um preço fixo por reparação de hérnia.

Então, a situação pode ser que a instalação seja paga $1.500 por uma operação de reparação de hérnia inguinal aberta. Isso deve cobrir o custo dos instrumentos cirúrgicos, suturas, cortinas, luvas, despesas gerais da instalação, tempo do técnico cirúrgico e dos enfermeiros, assim como o implante da malha. Se a malha agora custa mais, na faixa de $700-$3000, então a reparação da hérnia inguinal não será economicamente viável.”