Dores lombares agudos do lado esquerdo – fraqueza bilateral das pernas – doença degenerativa dos discos – Dx?

O CASO

Uma mulher de 84 anos de idade veio ao serviço de urgência (DE) com dores agudas nas costas do lado esquerdo que tinha tido durante 4 dias. A dor irradiava para os quadris posteriores quando estava de pé. Ela disse que todo o seu corpo sentia dores e que estava a sentir fraqueza em ambas as pernas.

A paciente tinha um histórico de hipertensão, doença arterial coronária e estenose aórtica; ela tinha recebido uma válvula aórtica bioprostética há 7 anos. Ela não estava imunocomprometida ou recebendo esteróides, mas estava tomando docusato, oxibutinina, carvedilol, amlodipina, atorvastatina, furosemida, rivaroxaban, e uma multivitamina. Seu exame físico, sinais vitais e hemograma completo estavam normais. A radiografia da coluna lombar mostrou doença articular/discomponente degenerativa e espondilose em L4-L5 e L5-S1. A paciente foi enviada para casa com oxicodona/acetaminofena 5 mg/325 mg a cada 6 horas, conforme necessário para a dor, e mandada para acompanhamento com seu médico de família (PF).

Seis dias depois, a paciente foi ver o seu PF e disse-lhe que os seus sintomas não tinham melhorado. Ela estava afebril e a sua pressão sanguínea era de 150/80 mm Hg. A sua força muscular era de 4/5 com flexão bilateral do quadril; o resto da sua força era de 5/5. Não houve sensibilidade lombar paraspinal e ela teve um teste negativo para levantar a perna direita. Não foram observados outros défices neurológicos. O PF prescreveu fisioterapia em casa com um terapeuta licenciado, que consistiu em exercícios de alongamento e exercício activo e dinâmico para melhorar o alcance de movimento da paciente. Ela também pediu ressonância magnética lombar (RM) ambulatorial.

DIAGNÓSTICO

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Apesar de 3 semanas, a RM do paciente revelou osteomielite/discite ao nível L3-L4 e estenose tricompartimental grave de L2-L3 até L4-L5. Um dia depois de receber os resultados – e cerca de um mês depois de ter ido à DE – o paciente foi internado no hospital. Ela estava afebril e sua pressão sanguínea era de 148/75 mm Hg. Seu exame físico não revelou leucocitose ou déficits neurológicos, mas mostrou um sopro sistólico da sua válvula aórtica.

Tinha uma taxa de sedimentação eritrocitária (ESR) de 77 mm/hr (faixa normal para mulheres, <30 mm/hr) e seu nível de proteína C reativa (PCR) era 5,88 mg/dL (<,50 mg/dL indica risco médio de doença cardiovascular). Foi realizado um ecocardiograma transesofágico e não houve sinais de vegetação ou trombos. Entretanto, as hemoculturas foram positivas para Streptococcus salivarius – bactéria encontrada na placa dentária humana – que determinamos ter sido a causa da osteomielite.

Tanto quanto sabemos, não houve outros relatos de casos que descreveram S. salivarius como tendo causado osteomielite sem endocardite concomitante.

DISCUSSÃO

A dor nas costas é um problema comum e caro entre os pacientes de cuidados primários. Mais de dois terços dos adultos sofrem de dor lombar em algum momento, principalmente sem malignidade subjacente ou déficits neurológicos.1,2 A dor lombar aguda é freqüentemente mecânica (97%); entretanto, outras causas, incluindo infecção, podem ser responsáveis (TABELA).1 A maioria das dores agudas nas costas melhora com tratamento conservador e os pacientes precisam apenas de garantia de um prognóstico favorável, mas 20% dos pacientes podem desenvolver dor crônica nas costas.2

A abordagem diagnóstica da dor lombar varia muito.3 Alguns dados indicam que a aquisição precoce de imagens da dor nas costas pode levar a testes de acompanhamento desnecessários, exposição à radiação, cirurgia desnecessária, “etiquetagem” do paciente e aumento dos custos dos cuidados de saúde, o que sugere que a aquisição de imagens de rotina não deve ser feita em caso de dor lombar aguda.4

Bandeiras vermelhas para dor lombar aguda que justificam a imagem incluem idade >50 anos, febre, perda de peso, ESR elevada, histórico de malignidade, trauma, déficits motores, uso de esteróides ou drogas ilícitas, e litígio.1 Se ainda não foi feito, também é importante pedir um hemograma, ESR e PCR para pacientes com qualquer uma dessas bandeiras vermelhas.

Os estudos de imagem são importantes, mas a correlação clínica é crucial porque a imagem pode revelar anormalidades discais mesmo em pacientes saudáveis e assintomáticos.5 A tomografia computadorizada ou RM está indicada para pacientes com déficits neurológicos ou sinais de tensão das raízes nervosas, mas somente se o paciente for um candidato potencial para cirurgia ou injeção de esteróides epidurais.6,7 Se você suspeita de uma infecção (como espondilodiscite ou osteomielite), diagnosticar a condição rapidamente é fundamental.

Nosso paciente tinha 2 bandeiras vermelhas (idade >50 anos e ESR elevada) que nos ajudaram a alcançar um diagnóstico improvável de osteomielite lombar com S. salivarius como a causa. A doença degenerativa da coluna vertebral vista na radiografia pode ter atrasado o diagnóstico do nosso paciente. Se a nossa paciente tivesse feito um teste de ESR ou PCR mais cedo, ou se outras imagens tivessem sido realizadas mais cedo (dada a sua fraqueza muscular proximal), o diagnóstico correto teria sido feito mais rapidamente e o tratamento apropriado teria sido fornecido mais cedo.