Dores Abdominais Inferiores

Entradas nervosas da Pelve Anterior

Avaliação da virilha e dor abdominal inferior envolve uma ampla gama de especialistas médicos, incluindo cirurgiões gerais preocupados com hérnias, gastroenterologistas e urologistas; No entanto, uma vez eliminada a presença de uma hérnia inguinal, dor radiante da articulação do quadril e disfunção da bexiga ou intestino, os especialistas podem considerar a possibilidade de uma base puramente neural para os sintomas nesta região. Além disso, devido ao grande número de cirurgias de hérnia e outras incisões abdominais baixas, as dores pós-cirúrgicas na distribuição dos cursos do nervo abdominal anterior podem tornar-se uma preocupação clínica.

O clínico pode considerar os nervos ilio-hipogástrico, ilioinguinal e genitofemoral em uma avaliação do nervo periférico do abdome inferior (Jansen, Mens, Backx, Kolfschoten, & Stam, 2008). Há variação e sobreposição individual envolvendo tanto o curso do nervo quanto as distribuições distais do nervo, assim como uma considerável complexidade estrutural, de modo que várias camadas diferentes de tecido com sobreposição interna e podem ser difíceis de distinguir com base no exame físico.

As com tecido ovariano, o tecido testicular tem uma inervação somática mínima, de modo que a sensação direta é dominada pelos simpáticos. Entretanto, os testículos, assim como o cordão espermático, carregam uma série de camadas aplicadas de perto que têm a inervação somática da parede do corpo. Como resultado, a estrutura mais anterior da linha média da anatomia masculina é o pénis, sendo o nervo dorsal do pénis de origem pudendal (S2, S3 e S4). Para a anatomia feminina, é o nervo dorsal do clítoris. Imediatamente posterior ao nervo dorsal do pênis é a parede anterior do escroto, que tem inervação do ramo genital do nervo genitofemoral (L2), mas imediatamente profundas a este são as camadas da parede do corpo da medula espermática portadora de ramos do nervo ilioinguinal (L1). As fibras simpáticas que inervam os testículos podem referir dor tão elevada como T10. A parede posterior do escroto é inervada por ramos perineais do nervo pudendo, de modo que é bruscamente recuada até S3 para inervação.

Impacto nervoso pode apresentar dor local no local do impacto, dor referida na distribuição distal do nervo, e dor referida proximalmente no segmento de origem do nervo. O impacto dos nervos ilioinguinal e genitofemoral produz portanto sensibilidade direta na virilha ao exame físico. A palpação profunda afeta o nervo obturador medial à artéria femoral e o nervo femoral lateral à artéria femoral, assim como o interior do obturador pela transmissão dos efeitos da palpação através da janela do obturador.

Por causa dessas complexidades de origem segmentar e sobreposição de camadas e cursos, o especialista em nervo periférico precisa confiar em vários princípios metodológicos úteis no diagnóstico e tratamento dos problemas nessa área. Uma lesão na área da virilha medial ou do cordão espermático pode envolver simultaneamente todos os nervos e estruturas mencionadas nos três parágrafos anteriores, mas é provável que apenas um único nervo seja responsável pelo problema que trouxe o paciente ao nervo especialista.

Como um método inicial de avaliação, uma abordagem de bloqueio por injeção pode ser útil quando direcionada ao ligamento inguinal e dobra começando alguns centímetros distal à espinha ilíaca superior anterior (ASIS) ao longo do ligamento inguinal. A partir deste ponto, é possível bloquear os nervos ilioinguinal e genitofemoral e por vezes também o nervo iliohipogástrico. Quando um bloqueio deste tipo produz dormência inguinal e genital significativa (provando um bloqueio eficaz), ao mesmo tempo em que bloqueia a dor do paciente, os clínicos descartaram o nervo femoral, nervo obturador, nervo pudendo e fontes simpáticas ou entéricas, provando assim um provável problema do nervo periférico tratável.

O ilio-hipogástrico é o nervo L1 de origem mais superior, e é mais provável que esteja envolvido unicamente na dor abdominal inferior envolvendo a área do púbis e mesmo as porções inferiores do reto abdmonis. O nervo ilioinguinal é o nervo de origem L1 mais inferior da região inguinal, e é mais provável que esteja envolvido na medula espermática, parede testicular e na pele do sulco inguinal. O nervo genitofemoral é de origem L2, e desce sobre a superfície anterior do psoas, mas seus ramos genitais podem passar através do anel inguinal de modo que viajam distalmente junto com o nervo ilioinguinal até o escroto, enquanto os ramos femorais podem se sobrepor com a inervação ilioinguinal da prega inguinal e a parte superior da coxa.

Os problemas cirúrgicos mais importantes normalmente envolvem o uso de neuroplastia para liberar os nervos ilioinguinais, genitofemorais e/ou ilio-hipogástricos na prega inguinal. Muito frequentemente, o cirurgião do nervo periférico é chamado para lidar com esses nervos após o entalamento ou lesão resultante de uma cirurgia prévia nessa área. Em muitos casos, após provar o envolvimento desses nervos por bloqueio por injeção, o cirurgião pode entrar na prega inguinal através de uma pequena incisão e depois separar metodicamente as camadas, identificando esses pequenos elementos nervosos na melhor extensão possível e, em seguida, realizar a neuroplastia. A estimulação intra-operatória pode ajudar o cirurgião a localizar os elementos nervosos porque o nervo genitofemoral inerva o músculo cremaster, incluindo a sua versão feminina mais pequena. A neuroplastia para o nervo ilio-hipogástrico pode envolver extensão nos tecidos subcutâneos da parede abdominal anterior inferior, onde o nervo poderia ficar preso em fibrose associada a qualquer uma das várias incisões cirúrgicas abdominais inferiores.

A cirurgia da hérnia inguinal é uma cirurgia extraordinariamente comum, e algumas estimativas sugerem mais de 10 milhões de operações por ano globalmente, incluindo mais de um milhão por ano apenas nos Estados Unidos. Portanto, não é surpreendente que algumas levem a dores persistentes nos nervos na região inguinal. Essa dor iatrogênica pode resultar de fibrose geral, seja da linha de fechamento ou de uma reação tecidual à retração cirúrgica, entalamento ou compressão por malhas cirúrgicas que endurecem após o implante, ou da captura do elemento nervoso em um ponto ou um pequeno dispositivo fixador espiral “parafusado” no lugar para fixar uma malha na parede do corpo para trabalho endoscópico abdominal. Não é necessariamente imperativo trabalhar com um cirurgião de hérnia, embora uma descompressão excessivamente agressiva possa enfraquecer a parede abdominal, requerendo reparo.

Muitos cirurgiões de hérnia assumem que o tratamento adequado para uma síndrome de entrapia do nervo inguinal pós-hérnia deve envolver o corte desses nervos. Este tipo de neurectomia agressiva é na verdade uma especialidade em tempo integral para alguns cirurgiões gerais. Este procedimento pode, de fato, resolver a dor em alguns pacientes, mas a neurectomia frequentemente ou não consegue localizar o nervo realmente envolvido ou, pior ainda, é bem sucedida inicialmente, mas causa um neuroma doloroso que é muito difícil de administrar. Quando chamado para tratar tal neuroma, o cirurgião pode ter mais sucesso mobilizando, ressecando e revisando o nervo e depois tentando deixá-lo cair no abdômen, onde não está sujeito às pressões mecânicas que afetam a região inguinal durante o sentar e andar. Em geral, uma neuroplastia deve ser a primeira abordagem ao problema da dor no nervo pós-nervoso do nervo do nervo do nervo da inguinal, porque é frequentemente muito eficaz, e ainda seria possível ao paciente encontrar um cirurgião para realizar uma neurectomia como segunda medida, se a neuroplastia falhar. O uso da neurectomia para tratar qualquer dor no nervo permanece controverso devido à dificuldade de administrar os resultados adversos de um neuroma doloroso quando ele surge.