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Dor no peito / Angina de peito

On Dezembro 11, 2021 by admin

A angina estável (peitoral) é uma síndrome clínica caracterizada pelo desconforto no peito, mandíbula, ombro, costas ou braços, normalmente provocados por esforço ou stress emocional e aliviados pelo descanso ou nitroglicerina. Pode ser atribuída à isquemia miocárdica que é mais comumente causada por doença aterosclerótica coronária ou estenose da valva aórtica.

Três artérias coronárias principais fornecem o coração com sangue oxigenado, a artéria coronária direita (ACD), a artéria coronária descendente anterior esquerda (ADA) e a artéria circunflexa esquerda (LCx). Quando as artérias coronárias são afectadas pela aterosclerose e a luz das artérias coronárias diminui progressivamente, pode ocorrer um desequilíbrio entre o fornecimento de oxigénio miocárdico e o consumo de oxigénio miocárdico, causando isquemia miocárdica.

Uma história completa e exame físico são essenciais para apoiar o diagnóstico (estável) de angina de peito e para excluir outras causas (agudas) de dor torácica, como síndrome coronariana aguda, dissecção da aorta, arritmias, embolia pulmonar, pneumotórax (tensão) ou pneumonia, refluxo gastroesofágico ou spams, hiperventilação ou dor músculo-esquelética. Além disso, testes laboratoriais e investigações cardíacas específicas são frequentemente necessários.

História

Patientes frequentemente descrevem angina pectoris como pressão, aperto, ou peso localizado centralmente no peito, e às vezes como estrangulamento, constrição, ou ardor. A dor freqüentemente irradia em outras partes da parte superior do corpo, principalmente braços, mandíbula e/ou costas. Alguns pacientes só se queixam de dor abdominal para que a apresentação possa ser tão específica. A angina de peito, no entanto, tem algumas características que podem ajudar a diferenciar entre outras causas de dor (torácica). A angina de peito é geralmente breve e gradual no início e offset, com a intensidade aumentando e diminuindo ao longo de vários minutos. A dor não se altera com a respiração ou posição. Se os pacientes tiveram angina de peito anteriormente, muitas vezes são capazes de reconhecer a dor imediatamente. A angina de peito é uma manifestação de insuficiência arterial e geralmente ocorre com o aumento da demanda de oxigênio, como durante o exercício. Assim que a demanda diminui (parando o exercício, por exemplo) as queixas geralmente desaparecem em poucos minutos. Outra forma de aliviar a dor é através da administração de nitroglicerina. O spray de nitroglicerina é um vasodilatador que reduz o retorno venoso ao coração e, portanto, diminui a carga de trabalho e, portanto, a demanda de oxigênio. Também dilata as artérias coronárias e aumenta o fluxo sanguíneo coronário. A resposta à nitroglicerina não é, no entanto, específica para angina de peito, uma resposta semelhante pode ser vista com espasmo esofágico ou outros problemas gastrointestinais porque a nitroglicerina relaxa o tecido muscular liso.

Dependente das características, a dor torácica pode ser identificada como angina típica, angina atípica ou dor torácica não cardíaca, ver Tabela 1.

Tabela 1. Classificação clínica da dor torácica
Ingina típica (definitiva)	Reune três das seguintes características: Desconforto torácico subesternal de qualidade e duração características Provocado por esforço ou tensão emocional Abordado por repouso e/ou nitroglicerina
Angina atípica (provável)	Reune duas destas características
Não-dor torácica cardíaca	Reune uma ou nenhuma das características

A classificação da dor torácica em combinação com a idade e sexo é útil para estimar a probabilidade de ocorrência de doença coronária angiograficamente significativa, ver Tabela 2.

Tabela 2. Probabilidades de pré-teste clínico a em pacientes com sintomas estáveis de dor torácica.
	Angina típica		Angina atípica		Não-dor anginal
Idade	Homens	Mulheres	Homens	Mulheres	Homens	Mulheres
30-39	59	28	29	10	18	5
40-49	69	37	38	14	25	8
50-59	77	47	49	20	34	12
60-69	84	58	59	28	44	17
70-79	89	68	69	37	54	24
>80	93	76	78	47	65	32
ECG = electrocardiograma; PTP = probabilidade de pré-teste; SCAD = doença arterial coronária estável.
a Probabilidade de doença coronária obstrutiva mostrada reflect as estimativas para pacientes com 35, 45, 55, 65, 75 e 85 anos. Grupos em caixas brancas têm um PTP <15% e, portanto, podem ser administrados sem testes adicionais. Grupos em caixas azuis têm um PTP de 15-65%. Eles podem ter um ECG de exercício se possível como teste inicial. Entretanto, se a experiência e disponibilidade locais permitirem um teste não invasivo baseado em imagens para isquemia, isso seria preferível, dada a capacidade diagnóstica superior de tais testes. Em pacientes jovens, problemas de radiação devem ser considerados. Grupos em caixas rosa claro têm PTP entre 66-85% e, portanto, devem ter um teste funcional não invasivo de imagem para fazer um diagnóstico de SCAD. Em grupos em caixas rosa escuro o PTP é >85% e pode-se assumir que o SCAD está presente. Eles precisam de risco stratification apenas.

A gravidade das queixas pode ser classificada de acordo com a Sociedade Canadense de Cardiovascular, conforme mostrado na Tabela 3

Tabela 3. Classificação da gravidade da angina de acordo com a Sociedade Canadense de Cardiovascularização

Classe

Nível de Sintomas

Classe I

‘Atividade ordinária não causar angina’

Angina apenas com esforço extenuante ou rápido ou prolongado

Classe II

‘Ligeira limitação da actividade corrente’

Angina a caminhar ou a subir escadas rapidamente, Caminhando para cima ou esforço após as refeições, em tempo frio, quando sob stress emocional, ou apenas durante as primeiras horas após o despertar

Classe III

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‘Marcada limitação da actividade física comum’

Angina ao andar um ou dois quarteirões no nível ou um lance de escadas num ritmo normal em condições normais

Classe IV

‘Incapacidade de realizar atividade física sem desconforto’ ou ‘angina em repouso’

Surgimento de sintomas ‘vegetativos’ de angina de peito, incluindo suor, náuseas, cara pálida, ansiedade e agitação. Isto é provavelmente causado pelo sistema nervoso autônomo em reação ao estresse.

Finalmente, é importante diferenciar a angina instável (indicando uma síndrome coronária aguda ou mesmo um infarto do miocárdio que requer tratamento urgente) da angina estável. A angina instável é tipicamente grave, ocorre sem provocação típica e não desaparece com repouso, e tem uma duração mais longa do que a angina estável. É importante iniciar tratamento imediato nestes pacientes, como descrito no capítulo sobre as síndromes coronarianas agudas.

Exame físico

Não há sinais específicos na angina de peito. O exame físico de um paciente com (suspeita de) angina de peito é importante para avaliar a presença de hipertensão arterial, cardiopatia valvular (em particular estenose da valva aórtica) ou cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica. Deve incluir o índice de massa corporal, evidência de doença vascular não coronariana que pode ser assintomática e outros sinais de condições co-mórbidas. Por exemplo: ausência de pulsações palpáveis na artéria do pé dorsal está associada a um aumento de 8 vezes na probabilidade de doença arterial coronária.

Eletrocardiograma (ECG)

O eletrocardiograma (ECG) é uma ferramenta importante para diferenciar entre angina instável (síndrome coronária aguda) e angina estável, além da história do paciente. Os pacientes com angina de peito instável podem apresentar anormalidades no ECG em repouso, em particular desvios do segmento ST. Embora um ECG em repouso possa apresentar sinais de doença arterial coronária, como ondas Q patológicas indicando uma IM prévia ou outras anormalidades, muitos pacientes com angina de peito estável têm um ECG normal em repouso. Portanto, o ECG em repouso pode ser necessário para mostrar sinais de isquemia miocárdica.

Exercitar o ECG é realizado com intensidade gradualmente crescente em uma esteira ou em um ergo-metro de bicicleta. O exercício aumenta a demanda de oxigênio do coração, potencialmente revelando isquemia miocárdica pela ocorrência de depressão do segmento ST no ECG.

Testes laboratoriais

Testes laboratoriais no contexto de angina de peito podem ser úteis para diferenciar diferentes causas de dor, incluindo uma síndrome coronariana aguda na qual haverá elevação do marcador de necrose miocárdica. A anemia deve ser descartada como causa de isquemia. A função renal é importante para a terapia farmacológica. Além disso, pode ajudar a estabelecer um perfil de risco cardiovascular.

Teste de estresse em combinação com imagens

Alguns pacientes são incapazes de realizar exercício físico. Além disso, em pacientes com anormalidades de ECG em repouso o ECG de exercício está associado com baixa sensibilidade e especificidade.

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Tabela 4. Características dos testes comumente utilizados para diagnosticar a presença de doença arterial coronariana.
	Diagnóstico de CAD
	Sensibilidade (%)	Especificidade (%)
Exercer ECG a, 91, 94, 95	45-50	85-90
Exercer ecocardiografia de esforço 96	80-85	80-88
Exercer a ecocardiografia de esforço 96	80-85	80-88
Exercer a ecocardiografia de esforço 96-99	73-92	63-87
Equocardiografia de estresse por dobutamina 96	79-83	82-86
Ressonância magnética de estresse por dobutamina b,100	79-88	81-91
Ecocardiografia de tensão do vasodilatador 96	72-79	92-95
Cardiografia de tensão do vasodilatador SPECT 96, 99	90-91	75-84
Ressonância magnética de tensão do vasodilatador b,98, 100-102	67-94	61-85
CTA coronária c,103-105	95-99	64-83
Tensão do vasodilatador PET 97, 99, 106	81-97	74-91
CAD = doença da artéria coronária; CTA = angiografia de tomografia computadorizada; ECG = eletrocardiograma; RM = ressonância magnética; PET = tomografia por emissão de pósitrons; SPECT = tomografia computadorizada por emissão de fótons simples.
a Resultados sem/ com mínimo viés de referência. b Resultados obtidos em populações com média a alta prevalência da doença sem compensação por viés de referência. c Resultados obtidos em populações com baixa a média prevalência da doença.

Se o ECG feito durante o teste de exercício não mostrar qualquer anormalidade, a isquemia miocárdica torna-se improvável como causa das queixas. Se o diagnóstico ainda estiver em dúvida, os seguintes exames adicionais podem ser realizados.

1. Exercitar ecocardiograma significa que um ecocardiograma é feito antes e durante diferentes estágios até o pico do exercício, a fim de identificar anormalidades no movimento da parede. Uma alternativa é o teste de estresse farmacológico usando dobutamina.
2. Myocardium Perfusion Scintigraphy (MPS) é capaz de mostrar a perfusão do coração durante o exercício e em repouso com base na captação do traçador radiofarmacêutico .
3. As imagens de ressonância magnética podem ser feitas com adenosina vasodilatadora ou dobutamina estimulante para detectar anormalidades no movimento da parede induzidas pela isquemia durante o estresse farmacológico.

Os resultados do teste de estresse podem ser usados para determinar a escolha entre terapia médica apenas ou terapia médica e avaliação invasiva da anatomia coronária em pacientes com angina estável. A angiografia coronária é recomendada com base na gravidade dos sintomas, probabilidade de doença isquêmica e risco do paciente para complicações subseqüentes, incluindo mortalidade, com base nos escores de risco. Para o algoritmo de avaliação inicial dos pacientes com sintomas clínicos de angina ver Figura 1.

Angiografia coronária

Angiografia coronária (GAC) pode auxiliar no diagnóstico e na seleção das opções de tratamento para angina pectoris estável. Durante o GAC, a anatomia coronária é visualizada incluindo a presença de estenoses luminais coronárias. Um cateter é inserido na artéria femoral ou na artéria radial. A ponta do cateter é posicionada no início das artérias coronárias e o líquido de contraste é injetado. Se as estenoses forem visíveis, o operador irá julgar se esta estenose é significativa e elegível para intervenção coronária percutânea (ICP) ou cirurgia de revascularização do miocárdio (RM).

Tratamento

A angina de peito estável é sempre tratada com terapia médica destinada a reduzir o risco e a aliviar os sintomas. As diretrizes atuais recomendam a revascularização em pacientes com sintomas persistentes, apesar da terapia médica ideal. Além disso, a revascularização é indicada em caso de grandes áreas de isquemia miocárdica (como uma estenose de haste principal esquerda, uma estenose proximal da ADA ou uma doença significativa dos três vasos) e na presença de características de alto risco como arritmia ventricular, insuficiência cardíaca, alargamento do QRS durante a isquemia, desvio do eixo durante a isquemia ou hipotensão durante a isquemia. A escolha entre ICP e CRM depende da anatomia coronariana e das características clínicas e a escolha deve ser feita em uma equipe que inclua cardiologistas e cirurgiões torácicos (intervencionistas).

Terapia medicamentosa

Tratamento inicial de angina pectoris estável com foco na medicação que reduz a demanda de oxigênio do coração. ß Bloqueadores de baixa freqüência cardíaca e pressão sanguínea. Os nitratos dilatam as artérias coronárias e reduzem o retorno venoso se usados para abortar um episódio de dor. A terapia antiplaquetária (aspirina) reduz o risco de desenvolvimento de um trombo e, portanto, de eventos isquêmicos agudos (coronários). Fatores de risco como fumo, excesso de peso, hipertensão, dislipidemia e diabetes precisam ser tratados para prevenir a progressão da doença e eventos futuros. Ver doenças coronárias crônicas.

PCI

O procedimento da ICP é semelhante a um CAG, exceto que desta vez um cateter com balão inflável será trazido para o local da estenose. A insuflação do balão dentro da artéria coronária esmagará a aterosclerose e eliminará a estenose. Para evitar colapso da parede arterial e reestenose, um stent é frequentemente posicionado no local da estenose.

CABG

Com a revascularização do miocárdio, um bypass é colocado ao redor da estenose usando as artérias torácicas internas ou as veias safenas das pernas. O bypass tem origem proximal na estenose e termina distalmente na estenose. A operação geralmente requer o uso de circulação extracorpórea e parada cardíaca, porém em certos casos os enxertos podem ser colocados sobre o coração batendo (cirurgia “sem CEC”)

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