Distocia

Distocia descreve dificuldade durante o parto.

Epidemiologia

Distócia do ombro ocorre em 0,58-0,70% dos partos vaginais.

Etiologia

Estes podem ser lembrados como ‘Os Poderes’ (útero), ‘O Passageiro’ (feto) e ‘As Partes’ (pélvis).

• Factores uterinos: boas contracções começam no fundo do útero e descem em direcção à pélvis. Se a actividade uterina for descoordenada ou se as contracções forem curtas ou pouco frequentes então o parto será difícil e prolongado. As mães primigrávidas podem estar mais em risco de distócia porque têm um grau de descoordenação uterina e é por isso que o seu trabalho tende a ser mais longo. A oxitocina pode melhorar e coordenar as contracções uterinas.
• Factores fetais: posição ou mentira (por exemplo, transversa ou pélvica), macrossomia (peso à nascença ≥ 4,5 kg), distócia do ombro (isto resulta de uma combinação de factores fetais e factores de passagem pélvica).
• Factores de passagem pélvica: uma pélvis com uma aba redonda é muito favorável no parto; no entanto, algumas mulheres têm uma aba longa e oval. Deve suspeitar-se de uma pequena aba pélvica se, numa primigravida, a cabeça do feto não tiver entrado na pélvis até às 37 semanas de gestação. Outros factores que podem levar a uma desproporção cefalopélvica são a escoliose, cifose e raquitismo. A distócia do ombro resulta em parte de uma entrada pélvica pequena ou anormal.

Tipos de distócia

Distócia cervical

Na distócia cervical, o colo do útero não se dilata durante o parto.

Falha da dilatação cervical pode ser devida a biópsia prévia do cone ou cauterização por displasia cervical. Outras razões para a não dilatação incluem trauma. Por vezes, se existirem contracções uterinas descoordenadas, a falha da dilatação cervical pode ser secundária a esta e esta deve responder à oxitocina. Se a distócia continuar apesar disto, então a criança terá de ser submetida a cesariana. Ver artigo separado da cesariana.

Distócia do ombro

Durante o período periparto, a cabeça da criança geralmente fica à esquerda e depois gira para a posição occipito-anterior, e a cabeça é entregue primeiro. A seguir, os ombros deitam-se na posição anteroposterior e depois passam a borda pélvica. No entanto, se os ombros ficarem presos nesta posição, o bebé pode inalar, pois a boca e o nariz estão fora da vagina; no entanto, o peito não se pode expandir, pois está preso na borda pélvica. Isto levará rapidamente à hipoxia e à morte do feto, se não for rápido no parto. Normalmente é o ombro anterior que tem impacto sobre a sínfise materna. Menos comumente, o ombro posterior impacta no promontório sacral.

O tratamento da distócia do ombro é discutido abaixo.

Fator de risco para distócia do ombro

• Dibetes mellitus materno – 2-4 x risco aumentado em relação a bebês de peso semelhante de mães sem diabetes.
• Macrossomia fetal, embora 48% ocorram em bebês que pesam <4 kg.
• Besidade materna – IMC >30 kg/m2.
• Indução do parto.
• Parto prolongado – primeiro ou segundo estágio, ou parada secundária.
• Oxitocina – usada na indução do parto.
• Parto vaginal assistido – fórceps ou ventouse.
• Distócia anterior do ombro – 10 x maior chance em comparação com a população geral.

É importante notar que diabetes mellitus e macrossomia também estão associados um ao outro. É rotina para mães com diabetes fazer uma ultra-sonografia a curto prazo para estimar o peso fetal e assim antecipar dificuldades. Entretanto, a confiabilidade da estimativa do peso fetal por ultra-som não é alta: há uma margem de erro de 10% e uma sensibilidade de 60% para macrossomia.

Gerenciamento

A orientação do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda que as gestantes com diabetes, que têm um feto em crescimento normal, devem ter um parto eletivo por indução de parto, ou cesariana, se indicado, entre 37+0 e 38+6 semanas de gestação.Quando o peso fetal estimado for superior a 4,5 kg, em mulheres com diabetes pré-existente ou gestacional, os riscos e benefícios da cesariana eletiva, indução do parto e parto vaginal devem ser explicados.

A cesariana eletiva ou parto vaginal pode ser apropriada após uma distócia anterior do ombro. A decisão deve ser tomada conjuntamente pela mãe e seus cuidadores e deve levar em conta a gravidade de quaisquer lesões anteriores, escolha materna e tamanho fetal previsto.

Para distócia do ombro

Os participantes devem estar atentos para sinais de potencial distócia. Em particular, devem estar atentos a:

• Dificuldade com o parto da face.
• Cabeça aplicada firmemente na vulva, ou retraindo (sinal de pescoço de tartaruga).
• Falha da cabeça para restituir.
• Falha dos ombros para descer.

Veja também as directrizes do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) para a distocia do ombro.

• Obtain help. Além de um obstetra e parteira sénior, um anestesista e um pediatra devem ser chamados.
• Parar o empurrão da mãe. Isto pode piorar a impacção dos ombros e aumentar o risco de lesão do plexo braquial.
• Tracção para baixo na cabeça do feto deve ser evitada.
• Manobra de McRoberts – a paciente hiperflexos e raptos dos quadris de modo a ficarem contra o abdómen. Isto aplana o ângulo lombossacral e aumenta o diâmetro anteroposterior da pélvis. As mães em trabalho de parto podem não ter energia suficiente para fazer isto sozinhas e podem precisar da assistência de outras pessoas na sala – o que geralmente é o caso. A pressão póstero-lateral é aplicada suprapubicamente com tracção axial na cabeça do feto. Este é o procedimento mais eficaz e menos invasivo e deve ser realizado em primeiro lugar (as taxas de sucesso são de até 90%).
• Se isso falhar, uma episiotomia pode ser necessária para facilitar o obstetra tentando manobras de segunda linha:
• Manobra de Rubin – pressionar o ombro fetal posterior, criando assim mais espaço para permitir que o ombro anterior seja liberado.
• Manobra de parafuso de Woods – girar o ombro anterior para a posição posterior.
• Entrega do ombro posterior.
• A manobra extra com maior probabilidade de sucesso deve ser usada; não é a manobra individual que é realizada que está associada a qualquer morbidade subsequente, mas a gravidade da distócia e a dificuldade do parto.
• No entanto, a necessidade de uma cesariana deve ser sempre considerada e não deve ser adiada.

NB: a pressão do fundo não deve ser aplicada. Está associada a uma alta taxa de complicações neonatais e pode resultar em ruptura uterina.

O treinamento departamental regular (pelo menos anual) deve ser dado no manejo da distócia do ombro e seu manejo deve ser auditado. Sessões práticas e de simulação têm demonstrado melhorar os resultados maternos e neonatais. A documentação do tratamento deve ser precisa e abrangente, particularmente qual ombro foi anterior e o intervalo entre partos da cabeça e do corpo. Um exemplo de proforma estruturado foi produzido pelo RCOG.

Complicações

Fetal

• Lesão do plexo braquial ocorre em 2,3-16% das distocias do ombro.90% resolvem sem deixar incapacidade permanente. A lesão do plexo braquial é a causa mais comum de litígios relacionados à distócia do ombro no Reino Unido e a Autoridade de Contencioso do Serviço Nacional de Saúde (NHS Litigation Authority) relatou que 46% estavam associados a cuidados abaixo do padrão.
• Morbilidade e mortalidade perinatal por hipóxia e acidose.
• Humorro fracturado ou clavícula fracturada.
• Pneumotórax.

Materno

• Humorragia pós-parto ocorre em 11% deste tipo de parto.
• As lacerações perineais de terceiro e quarto graus ocorrem em 3,8% dos partos distócicos.
• Lacerações vaginais.
• Lacerações cervicais.
• Ruptura da bexiga.
• Ruptura uterina.
• Separação sinfisária.
• Deslocação da articulação sacroilíaca.
• Neuropatia do nervo femoral lateral.