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Diferenciando derrame pericárdico do tamponamento pericárdico no ultra-som

On Novembro 28, 2021 by

Fisiologia do tamponamento pericárdico, em que um derrame pericárdico impede o débito cardíaco, é uma emergência médica e requer diagnóstico e intervenção rápida antes que ocorra o colapso cardiovascular. Entretanto, nem toda coleta de líquidos no saco pericárdico resulta em fisiologia do tamponamento. Um diagnóstico clínico de tamponamento (tríade de Beck) tem pouca sensibilidade e ocorrerá apenas nos estágios tardios do tamponamento.1 Para saber se uma intervenção é ou não necessária para o estabelecimento do derrame pericárdico, o diagnóstico ultra-sonográfico do tamponamento é fundamental.

O que é o tamponamento pericárdico?

O saco pericárdico é feito de uma membrana resistente que não se estica rapidamente. Quando há um rápido acúmulo de líquido no saco pericárdico, essa membrana dura não tem tempo para esticar e acomodar, exercendo assim pressão no lado direito do coração e diminuindo o débito cardíaco.2 Em contraste, se esse enchimento for lento e gradual, a membrana dura irá esticar e acomodar o líquido sem exercer muita pressão sobre o coração. O comprometimento cardiovascular depende em última instância de quão rápido o fluido se acumula, ao invés de quanto.

De que vistas de ultra-som você precisa?

Você pode ver derrame pericárdico em qualquer vista, dependendo do seu tamanho. A vista subxifóide e a vista apical de 4 câmaras lhe dará mais informações sobre o lado direito do coração. Comece com a vista paraesternal longa (PSL); isto ajudará a determinar se o fluido reside no pericárdio versus espaço pleural.

Question: O fluido é pericárdico ou pleural na vista PSL?

  • Na sua vista PSL, identifique a aorta descendente (DA)
  • Se o fluido reside antes da DA, então está no espaço pericárdico
  • Se o fluido reside depois da DA, então está no espaço pleural
Figure 1. Vista paraesternal longa do coração mostrando uma coleção de fluido pericárdico anterior à aorta descendente (DA)

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Figure 2. Visão longa do coração mostrando um derrame pleural posterior e um pequeno derrame pericárdico anterior à aorta descendente (DA)

Como o ultra-som diagnostica o tamponamento?

O lado direito do coração é um sistema de baixa pressão. Se o fluido pericárdico exerce pressão suficiente para impedir o enchimento do lado direito do coração, a fisiologia do tamponamento existe.

O átrio direito (AD) geralmente se enche de sangue em sístole, enquanto o ventrículo direito (VD) se enche de diástole. Qualquer sinal de colapso do AD durante a sístole ou do VD em diástole é preocupante para o tamponamento. Outro achado preocupante para tamponamento é uma veia cava inferior (VCI) não dobrável, pois se a AR estiver sob pressão do tamponamento, haverá comprometimento do enchimento da AR, levando a uma VCI dilatada.

Figure 3. Visão subxifóide do coração mostrando uma válvula tricúspide (TV) fechada durante o colapso da sístole e do átrio direito (AR), sugerindo tamponamento pericárdico
Figure 4. Vista longa do coração mostrando um tamponamento de pericárdio. Note que, embora não se possa ver a valva tricúspide, pode-se usar a valva mitral (VM) como substituto.
Figure 5. Vista longitudinal da veia cava inferior (VCI) mostrando uma veia cava gorda, não colapsável, sugerindo que algo está impedindo o enchimento da AR, como um tamponamento pericárdico

Pontas de ultrassom

  • Utilizar a posição da valva tricúspide para identificar a sístole e a diástole.
    • Válvula fechada: sístole
    • Válvula aberta: diástole
  • Se a identificação da valva tricúspide for difícil, a valva mitral pode ser usada como substituto.
  • Se você tiver dificuldade em examinar estas válvulas em tempo real, use o modo M ou congele a imagem do ultrassom e role de volta até que você possa identificar o fechamento e abertura das válvulas.2
  • Se a AR for colapsada em sístole ou o VD for colapsado em diástole, a fisiologia do tamponamento provavelmente está presente.

Pontos de batimento em casa

Localize a fisiologia do tamponamento usando a ultra-sonografia. Achados preocupantes incluem:

  • Colapso atrial direito em sístole
  • Colapso ventricular direito em diástole
  • Vena cava inferior com bomba

Leia mais sobre ALiEM sobre como realizar uma pericardiocentese guiada por ultra-som.

  1. Stolz L, Valenzuela J, Situ-LaCasse E, et al. Características clínicas e históricas de pacientes do departamento de emergência com derrames pericárdicos. Mundo J Med. Emerg. 2017;8(1):29-33. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28123617.

  2. Nagdev A, Stone M. Point-of-care ultrasound evaluation of pericardial effusions: este paciente tem tamponamento cardíaco? Ressuscitação. 2011;82(6):671-673. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21397379.

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