Deslocamento de Ombro Posterior

Deslocamento de Ombro Posterior Discussão

O que estas radiografias mostram? Que sinais você procura no raio X para esta condição? Que outras imagens você pediria para confirmar/regra o seu diagnóstico?

Localização do ombroosterior

Localizações do ombroosterior constituem uma pequena minoria dos casos de luxação total do ombro, representando 2-4% das apresentações. No entanto, devido a um baixo nível de suspeita clínica e a imagens insuficientes, muitas vezes elas não são vistas.

Aproximadamente metade das luxações posteriores do ombro não é diagnosticada na apresentação inicial.

Mecanismo

Deslocações posteriores tradicionais têm sido associadas a crises epiléticas, trauma de alta energia, eletrocussão e terapia eletroconvulsiva (TCE), embora a incidência associada à TCE, especialmente nos últimos anos, tenha diminuído um pouco.

Afeitamente uma luxação posterior é acompanhada por uma fratura do colo do úmero ou por fraturas das tuberosidades. No entanto, a discussão não será limitada a simples luxações.

Em luxações posteriores traumáticas, a lesão é quase sempre devida a uma queda em um braço estendido e girado internamente. A força do impacto empurra a cabeça do úmero posteriormente para fora da cavidade glenoidal.

Uma fratura de impacto do aspecto anteromedial da cabeça do úmero (lesão de McLaughin ou lesão inversa de Hill-Sachs) pode resultar de o úmero ser forçado contra o lábio posterior da glenóide.

Se a luxação for retardada, pode piorar a gravidade desta lesão e levar a complicações adicionais. A luxação também pode resultar em lacerações capsulolabrais, fraturas da borda glenoidal ou roturas do manguito rotador.

Quando uma luxação posterior bilateral está presente, ela é quase sempre secundária à atividade convulsória. Com a atividade convulsiva, os músculos rotadores internos (teres maiores e subescapulares) dominam os músculos rotadores externos (teres menores, infraspinatus) para deslocar a cabeça do úmero.

Um deslocamento posterior deve ser considerado como diferencial em qualquer episódio de dor no ombro e imobilidade após uma convulsão.

Músculos do manguito rotador: cápsula de músculos e tendões que coletivamente estabilizam a articulação glenoumeral.

• Teres minor: músculo intrínseco do ombro responsável pela rotação lateral / externa do braço no ombro
• Supraspinatus: estabilizador articular, envolvido na abdução do úmero, e que contribui de forma fraca para a rotação lateral do úmero
• Infraspinatus: insertos na face média da tuberosidade maior. Sua função primária é a rotação externa da articulação do ombro e a abdução da escápula.
• Subscapularis: gira internamente o úmero e em certas posições, o subscapularis proporciona adução e extensão
• Teres major: origina-se de um terço inferior da escápula lateral. Insere-se medialmente na ranhura intertuberular. Sua função é proporcionar extensão do ombro, adução e rotação interna

Incidência

A articulação do ombro é a articulação mais comumente deslocada que se apresenta ao hospital. As luxações posteriores são responsáveis por 2-4% de todas as luxações ombros. Aproximadamente 15% desses casos são ombros posteriores bilaterais

A maior incidência de luxação posterior é em homens entre 35 e 55 anos de idade, o que se acredita ser devido a uma maior incidência de trauma de alto impacto secundário a um maior nível de lesões esportivas e relacionadas a veículos motorizados nesse grupo. Uma maior massa muscular ao redor da cintura do ombro posterior em homens também pode contribuir para a luxação durante a atividade convulsiva.

Apresentação

A maioria dos casos apresentará um histórico de lesão traumática, uma queda em um braço estendido ou atividade convulsiva. A convulsão não epilética, como retirada de drogas ou hipoglicemia, também deve ser considerada. Embora uma luxação aguda esteja associada a uma dor considerável, a dor pode ser reduzida em casos agudos devido à redução do pós-nocicepção ou aos efeitos contínuos das drogas.

Casos crônicos são mais propensos a se apresentar com diminuição do mobilityrather do que a dor como a principal preocupação. O paciente pode apresentar queixa de perda de movimento e dificuldade com atividades como pentear o cabelo ou lavar o rosto. Um diagnóstico de ombro pós-traumático ou ombro congelado pode ter sido feito.

Tipicamente o braço é mantido em rotação interna e adução. O achado mais significativo ao exame é uma gama limitada de rotação externa ativa e passiva do braço afetado, uma vez que a cabeça do úmero é presa à borda da glenóide. A palpação da cabeça do úmero em posição aposterior é a única outra característica diagnóstica clara do onexame. Outros sinais físicos como o aumento da proeminência do processo coracóide e acromion anterior, e a cabeça do úmero postural podem estar presentes, mas são menos significativos.

Exemplo: Apresentação tardia

Below é um exemplo de “falha” de luxação ombro posterior bilateral em um paciente após acidente com veículo motor com lesão significativa da cabeça e um paciente de UTI a longo prazo com traqueostomia

Complicações

• Osteonecrose da cabeça umeral
• Reabilitação agudaluxação
• Instabilidade posterior recorrente do ombro
• Rigidez da articulação e incapacidade funcional
• Osteoartrite pós-traumática

Radiologia

A imagem ideal para identificar uma luxação posterior é um filme axilar, com o braço do paciente raptado a 70-90 graus e a imagem tirada de um ângulo de 45 graus através da axila.

Isto deve ser feito como parte de um conjunto padrão de imagem após lesão no ombro, juntamente com uma AP e visão lateral do ombro. Um filme de AP sozinho não é adequado para descartar um deslocamento posterior, já que o filme geralmente é normal ou próximo do normal.

Sinais radiológicoseveracionais foram descritos na visualização da AP, estes incluem:

• Sinal de lâmpada – A cabeça do úmero no mesmo eixo que o eixo produzindo uma forma de lâmpada
• Rotação interna do úmero
• O ‘sinal de aro’ – Alargamento do espaço glenoumeral
• O ‘espaço glenoumeral vazio sinal’ – Onde a fossa glenoidal anterior parece vazia
• O ‘sinal de cocho’ – uma linha vertical feita pela fratura de impressão da cabeça umeral anterior

Se a dor ou espasmo muscular limita o movimento e uma película axilar não pode ser tomada, podem ser usadas técnicas de imagem alternativas:

• Axilar, cassete enrolado – se o paciente não conseguir abduzir o braço, pode ser colocado um cassete enrolado na axila, obtém-se uma imagem semelhante, com alguma ampliação e distorção nas bordas
• Transtorácica lateral – filme lateral com o braço normal levantado sobre a cabeça do paciente, e a viga que percorre horizontalmente a axila normal
• Vista transescapular – tomada posterior à anterior, com a viga dirigida ao longo da linha do longo eixo da escápula
• Vista Valpeau – apoiada com as costas contra uma mesa, com o seu corpo dobrado de volta a 40-65 graus, o feixe é dirigido verticalmente através do ombro a partir de cima

Outras imagens

As imagens de TC podem ser usadas, e pode definir melhor lesões ósseas, fraturas ocultas da cabeça e pescoço do úmero, seu uso é geralmente como um guia para o tratamento e não como uma ferramenta de diagnóstico. As reconstruções da TC 3D também podem ser usadas para o planejamento da cirurgia reconstrutiva operatória.

A tomografia computorizada pode ser utilizada para visualizar com maior precisão as lesões dos tecidos moles e do manguito rotador. A ecografia tem sido utilizada no diagnóstico da luxação posterior, contudo as suas limitações na identificação de danos nas estruturas ósseas limitam a sua utilização para além da ferramenta de rastreio.

3D Reconstrução por TC

Gestão

Curso do tratamento depende do grau de lesão e quando ela ocorreu. Para luxação simples onde a fratura de impressão afeta menos de 25% da cabeça umeral, diagnosticada imediatamente ou dentro de 6 semanas após a lesão, deve-se tentar a redução fechada sob anestesia geral.

Redução pode ser tentada usando o método Depalma, onde o braço afetado é primeiramente aduzido e girado internamente, com tração caudal aplicada. Em seguida, mantendo a tracção e rotação interna, o aspecto medial do braço é empurrado lateralmente, desengatando a cabeça umeral da fossa glenoidal. Finalmente o braço é estendido e o úmero volta a cair no lugar.

Estabilidade da articulação deve ser avaliada após a redução, e a articulação imobilizada em posição neutra ou rodada externamente por 4 semanas. Se a instabilidade da articulação estiver presente após a redução, ela pode ser tratada ou por imobilização, ou por um procedimento adjunto de estabilização.

Se a redução fechada não for bem sucedida, a redução aberta pode ser realizada. Normalmente isto é no caso de diagnóstico tardio ou de um maior grau de dano à cabeça do úmero.