Zeitgemäßes Management der Myokardruptur nach einem Myokardinfarkt

Einführung

Die Myokardruptur wird gemeinhin als seltene Komplikation nach einem akuten Myokardinfarkt (MI) angesehen, obwohl sie häufiger auftritt, als viele vermuten. Ohne Autopsie oder bildgebende Verfahren kann der plötzliche Herztod nach einem akuten Herzinfarkt leicht auf eine der vielen Ursachen wie Muskeltod, hartnäckige Arrhythmie, Herzblock oder Lungenembolie zurückgeführt werden, wobei die Diagnose einer Ruptur oft vergessen wird. Moderne Therapien haben das Auftreten dieser Komplikation wahrscheinlich verringert, aber das Problem nicht vollständig beseitigt. Der Einsatz bildgebender Verfahren oder die schnelle Verlegung ins Herzkatheterlabor bieten die Möglichkeit, Patienten mit drohender Ruptur zu erfassen und möglicherweise einzugreifen, bevor es zu einer offenen Ruptur und zum Tod kommt.

Inzidenz und Prävalenz der Ruptur

Eine retrospektive Studie von Hutchins et al.1 fand heraus, dass von 153 Fällen (41 Frauen und 112 Männer) mit plötzlichem Tod bei akutem Herzinfarkt, die von einem Gerichtsmediziner beurteilt wurden, bei 47 (30,7 %) Patienten eine Myokardruptur vorlag, von denen 35 Patienten keine medizinischen Vorerkrankungen hatten. Keiner der 47 Patienten hatte vor der Einlieferung Symptome, die auf eine koronare Herzkrankheit hinwiesen, obwohl diejenigen, die zuvor mittels Herzkatheter untersucht worden waren, Anzeichen einer Mehrgefäßerkrankung aufwiesen. In dieser Patientenkohorte lag die Wahrscheinlichkeit einer Myokardruptur bei Frauen bei etwa 60 %, bei Männern dagegen bei 20 %. Das Alter erwies sich als ein signifikanter und abhängiger Faktor für eine Myokardruptur. Die häufigste Stelle für eine Myokardruptur war die Vorderwand (45 %, n = 21), gefolgt von der Hinterwand (38 %, n = 18), der Seitenwand (9 %, n = 4), dem Apex (6 %, n = 3) und selten im rechten Ventrikel (2 %, n = 1).1 Insgesamt deutet diese Studie darauf hin, dass eine Myokardruptur bei einem signifikanten Anteil der Patienten mit frühem, plötzlichem Tod im Rahmen eines akuten Myokardinfarkts vorliegt, wenn sowohl Todesfälle vor als auch nach dem Krankenhausaufenthalt berücksichtigt werden.

In den letzten Jahrzehnten scheint die Inzidenz der Ruptur der freien Wand abzunehmen. In einer Längsschnittstudie an einem einzigen Zentrum2 lag die Gesamtinzidenz der Ruptur der freien Wand bei etwa 4 %. Bei einer Stratifizierung der Daten in 5-Jahres-Blöcke zwischen 1977 und 2006 ging die Inzidenz der Ruptur von >4 % im Zeitraum 1977-1982 auf <2 % im Zeitraum 2001-2006 zurück. Dieser Rückgang ist sowohl mit einem progressiven Rückgang der Gesamttodesrate (94-75 %) aufgrund einer Ruptur als auch mit einem progressiven Anstieg der Reperfusionstherapien, einer besseren Blutdruckkontrolle und der Verwendung von Betablockern, Angiotensin-Konversionsenzym-Hemmern und Aspirin verbunden.2

Zeitpunkt und Risiko für eine Ruptur

Die Erstvorstellung eines akuten MI entspricht dem Auftreten der akuten Rupturen, aber eine Myokardruptur kann auch später nach einem akuten Infarkt auftreten. Die VALIANT-Studie (Valsartan in Acute Myocardial Infarction),3 die 14 703 Patienten mit klinischer Herzinsuffizienz oder einer reduzierten Auswurffraktion von <40% innerhalb von 10 Tagen nach einem akuten Infarkt randomisiert hat, bietet einen gewissen Einblick in den Zeitpunkt des Todes durch Ruptur später nach dem Infarkt.4 Während einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 25 Monaten gab es 2 878 Todesfälle, von denen Autopsieberichte für 398 Patienten vorlagen. Die Todesursache wurde in nicht kardiovaskulär oder kardiovaskulär unterteilt, und zwar in plötzlicher Herztod (wenn er bei einem ansonsten stabilen Patienten unerwartet eintrat) oder Tod aufgrund von Herzinfarkt, Herzversagen, Schlaganfall oder anderen kardiovaskulären Ursachen. Der plötzliche Herztod trat bei 98 Patienten auf, wobei 40 % davon durch einen tödlichen Herzinfarkt oder eine Myokardruptur verursacht wurden. Die Raten für einen erneuten Herzinfarkt oder eine Myokardruptur traten tendenziell früh in der Zeit nach dem Herzinfarkt auf, am deutlichsten innerhalb des ersten Monats, und nahmen mit der Zeit ab.4

In dem Bemühen, Patienten mit ST-Strecken-Hebungsinfarkt (STEMI) zu finden, die mit einer primären perkutanen Koronarintervention behandelt wurden und ein erhöhtes Risiko für eine Myokardruptur aufwiesen, untersuchten Rencuzogullari et al.4 den Zusammenhang zwischen Myokardruptur und dem SYNTAX-Score (SS) und dem SYNTAX-Score II (SSII) eines Patienten. Sie stellten fest, dass von 1.663 Patienten, die sich mit einem STEMI vorstellten, 33 durch eine Myokardruptur kompliziert waren (1,98 %). Diese 33 Patienten wiesen im Vergleich zu Patienten ohne Myokardruptur einen signifikant höheren SS und SSII auf. Mit dem Anstieg des SSII-Tertils stieg auch das Risiko des Patienten, eine Myokardruptur zu erleiden. Daher stellen Patienten mit STEMI und erhöhtem SS und SSII möglicherweise eine Patientengruppe dar, bei der das Bewusstsein für das Potenzial einer Ruptur eine frühzeitige Diagnose und möglicherweise die Verhinderung eines tödlichen Ausgangs ermöglichen kann.

Risikofaktoren für eine Myokardruptur und nachfolgende Ergebnisse

Mit der Weiterentwicklung der medizinischen Behandlung ist die Wahrscheinlichkeit, einer Myokardruptur zu erliegen, in den letzten 35 Jahren gesunken. Dennoch gibt es nach wie vor wichtige Risikofaktoren, die berücksichtigt werden müssen, darunter ein erster Infarkt ohne Kollateralfluss, ein anteriorer oder lateraler Infarkt, die Größe des Infarkts, weibliches Geschlecht, ein Alter von über 70 Jahren, anhaltende ST-Hebungen, anhaltender Bluthochdruck und wiederkehrende oder anhaltende Schmerzen in der Brust mit Anzeichen für eine Infarktausdehnung.2,6-9 In weiteren Studien wurden Patienten mit einem erhöhten Risiko identifiziert, die zudem jünger sind oder eine verzögerte Präsentation, eine geringere Infarktgröße oder eine erfolglose Reperfusion aufweisen. Darüber hinaus wurde eine erhöhte Sterblichkeit bei Patienten festgestellt, die zum Zeitpunkt der Vorstellung inotrope Unterstützung, einen Herzstillstand oder eine kardiopulmonale Reanimation benötigten, bei denen eine extrakorporale Membranoxygenierung erforderlich war, bei denen eine erfolglose Reperfusion durchgeführt wurde und bei denen eine chirurgische Technik zur Behebung der Myokardruptur angewandt wurde.10

Wenn Patienten eine primäre perkutane Koronarintervention erhielten, hatten sie tendenziell bessere Ergebnisse, was darauf hindeutet, dass das Ausmaß der Myokardrettung ein Schutzfaktor sein könnte.6,7 Im Laufe der Zeit kam es auch zu einer signifikanten Verringerung der Sterblichkeitsrate im Krankenhaus nach einer Myokardruptur und zu einem Anstieg der Rate der Notoperationen bei Patienten mit Myokardruptur.6 Daten von Formica et al. deuten darauf hin, dass Patienten mit einer Myokardruptur, die sich einer Notoperation mit hohem Risiko unterzogen haben, zum Zeitpunkt der Myokardruptur und langfristig in einem 10-Jahres-Follow-up tendenziell eine höhere Überlebensrate aufwiesen.10

Erscheinungsbild der Myokardruptur

Patienten mit einer drohenden Ruptur klagen häufig über Brustschmerzen bei unspezifischen Elektrokardiogrammveränderungen. Sie können tamponadeähnliche Symptome entwickeln und/oder einen Schock erleiden, der schließlich zum Herzstillstand führen kann.2,3,6 Die Myokardruptur ist wahrscheinlich nicht so selten, wie früher angenommen wurde, bleibt aber unerkannt, weil Autopsien nur selten durchgeführt werden. Da sich die auftretenden Symptome mit anderen Diagnosen überschneiden können oder unspezifisch sind, kann die Diagnose einer Ruptur übersehen werden, wenn sie nicht im Rahmen der Differentialdiagnose berücksichtigt wird.

Diagnose der Myokardruptur

Zu den Hilfsmitteln, die bei der Diagnosestellung helfen, gehört die Linksventrikulographie während der Herzkatheteruntersuchung, mit der die Extravasation von Kontrastmittel in das Myokard sichtbar gemacht werden kann (Abbildung 1). Darüber hinaus kann die transthorakale Standardechokardiographie gelegentlich ein intramyokardiales Hämatom zeigen (Abbildung 2). In Verbindung mit einem Erguss und Merkmalen, die auf eine Tamponade hindeuten (einschließlich Kammerkollaps, dilatierte Vena cava inferior und respiratorische Variationen der Herzklappenströme mittels Doppleranalyse), deutet dies auf eine Myokardruptur hin.11 Die Verwendung einer Kontrastechokardiographie kann ebenfalls zur Diagnose beitragen.12 Wenn der Patient stabil bleibt, kann ein CT angefertigt werden, das Ausstülpungen oder Extravasation von Kontrastmittel in das Myokard zeigen kann (Abbildung 3), wodurch die Rupturstelle leicht sichtbar gemacht werden kann.

Abbildung 1: Kontrastmittelextravasat (Ausstülpung entlang des Inferior Apex) in das Myokard während der Linksventrikulographie

Abbildung 2: Kollabierter rechter Ventrikel mit Nachweis eines mäßigen Perikardergusses und eines intraperikardialen Hämatoms

Abbildung 3: Defekt entlang der Seitenwand des mittleren linken Ventrikels mit Kontrastmittelaustritt

Auch die kardiale Magnetresonanztomographie (CMR) hat bei der Diagnose einer drohenden Myokardruptur geholfen. In einer kleinen retrospektiven Studie wurde versucht, Patienten zu finden, bei denen das Risiko einer Ruptur besteht.13 Verglichen wurden die klinische Präsentation, die angiografischen und CMR-Merkmale von 9 Patienten mit drohender Ruptur, 29 Patienten mit mäßigem bis schwerem Perikarderguss und einer Kontrollgruppe von 38 Patienten mit Anzeichen einer transmuralen Nekrose ohne Anzeichen einer drohenden Ruptur oder eines Ergusses, die hinsichtlich Alter, Geschlecht und Jahr der Aufnahme übereinstimmten.13 Patienten mit drohender Ruptur und Patienten mit Erguss neigten im Vergleich zur Kontrollgruppe zu einer verzögerten Präsentation, und diejenigen mit drohender Ruptur wiesen eine erhöhte Häufigkeit von transmuralen Nekrosen entlang ihrer inferioren oder inferolateralen Wände auf.13 Darüber hinaus wiesen Patienten mit drohender Ruptur im Vergleich zu Patienten ohne Erguss oder den Kontrollpatienten ein erhöhtes Auftreten von intramuralen Hämatomen/Thromben und mikrovaskulären Obstruktionen auf, die mittels CMR nachgewiesen wurden.13

Management der Myokardruptur

Das Überleben des Patienten hängt von der raschen Erkennung einer Myokardruptur und einer sofortigen Therapie ab. Wenn zusätzliche Informationen benötigt werden, kann ein transthorakales Echokardiogramm hilfreich sein, um die Diagnose schnell zu stellen. Eine medikamentöse Therapie mit Flüssigkeiten, Inotropika und Vasopressoren zur Stabilisierung der Hämodynamik kann bei der Erstvorstellung hilfreich sein. Eine mechanische Unterstützung, z. B. durch eine extrakorporale Membranoxygenierung, eine intraaortale Ballonpumpe oder andere Hilfsmittel, kann ebenfalls eine erste hämodynamische Unterstützung bieten, bis ein Herz-Thorax-Chirurg verfügbar ist. Die chirurgische Behandlung umfasst die Platzierung eines Perikardpatches mit biologischem Klebstoff oder epikardialen Nähten, die für Stabilität sorgen. Zusätzlich kann der Chirurg eine Infarktomie mit Einsetzen eines Flickens und Rekonstruktion der Kammerwand durchführen, um einen geschwächten Bereich des Myokards zu entfernen und weitere Komplikationen zu verhindern.6,14,15

Schlussfolgerung

Die frühzeitige Diagnose einer Myokardruptur ist äußerst wichtig, wenn es um solch verheerende Folgen geht. Diese Diagnose sollte von allen Ärzten in Betracht gezogen werden, wenn Patienten nach einem akuten Herzinfarkt vorgestellt werden. Mit einer besseren Erkennung, einem sofortigen chirurgischen Eingriff und der Stabilisierung dieser Patienten ist ein Überleben möglich.

1. Hutchins KD, Skurnick J, Lavenhar M, Natarajan GA. Herzruptur bei akutem Myokardinfarkt: eine Neubewertung. Am J Forensic Med Pathol 2002;23:78-82.
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10. Formica F, Mariani S, Singh G, et al. Postinfarction left ventricular free wall rupture: a 17-year single-centre experience. Eur J Cardiothorac Surg 2017;53:150-6.
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