Wie man Zahnpatienten behandelt, die nicht wissen, dass sie eine okklusale Instabilität haben

Dr. Ryan Springer behandelt schwierige Fälle, aber die Herausforderungen nehmen zu, wenn der Patient nicht weiß, wie schwierig sein Fall tatsächlich ist. Hier ist Darren, ein Patient mit einer langen zahnärztlichen Vorgeschichte, dessen Hauptbeschwerde das Abplatzen seiner Oberkieferfrontzähne ist. Dr. Springer erklärt, wie man eine okklusale Instabilität diagnostiziert und einen komplexen Fall richtig plant, wenn der Patient nicht weiß, dass er Probleme mit der Funktion oder der Okklusion hat.

Anmerkung der Redaktion: Dieser Artikel erschien zuerst in Breakthrough Clinical, dem Newsletter für klinische Spezialitäten, der nur für Zahnärzte erstellt wurde. Stöbern Sie in unserem Newsletter-Archiv, um mehr zu erfahren, und abonnieren Sie ihn hier.

Anfang 2017 wurde mir ein Patient (nennen wir ihn Darren) von einem anderen örtlichen Zahnarzt empfohlen. Der überweisende Zahnarzt teilte mir mit, dass Darrens Fall für ihn zu komplex war; er war sich nicht sicher, wie er die Probleme des Patienten behandeln sollte. Der Zahnarzt befürchtete, dass er die erwartete Langlebigkeit der Restaurationen nicht erreichen würde, wenn er die Zähne des Patienten nicht korrekt wiederherstellen würde.

Als Zahnarzt, der das Curriculum der Dawson Academy absolviert hat, habe ich mir in meiner Gegend einen Ruf für die Behandlung komplexer Fälle erworben. Aber es gibt zusätzliche Herausforderungen, wenn der Patient nicht weiß, wie schwierig sein Fall tatsächlich ist.

Darren hatte eine lange zahnärztliche Vorgeschichte, aber das Abplatzen seiner Oberkiefer-Frontzähne war sein Hauptproblem. Sein Hauptziel war es, seine Zähne so lange wie möglich zu behalten, und er war bereit, alles zu tun, um dieses Ziel zu erreichen.

Wie sein überweisender Zahnarzt wusste auch Darren, dass etwas nicht stimmte, aber er kannte das Ausmaß der Probleme nicht. Bis zu diesem Zeitpunkt war Darren noch nicht über funktionelle oder okklusale Probleme informiert worden. Hier begann der Weg der Mitentdeckung und Mitbehandlungsplanung.

Untersuchung der Patientengeschichte

Sobald ich den Fall angenommen hatte, kam Darren für eine vollständige Untersuchung bei einem neuen Patienten in meine Praxis. In meiner Praxis besteht die Untersuchung neuer Patienten aus den folgenden Schritten:

• Erhebung der Krankengeschichte, der zahnärztlichen Vorgeschichte und der funktionellen oder ästhetischen Ziele des Patienten durch ein präklinisches Gespräch
• Ermittlung etwaiger bakterieller Risiken oder Pathologien durch geeignete Röntgenaufnahmen, restaurative Aufzeichnungen, Parodontaluntersuchung und Mundkrebsscreening
• Beurteilung etwaiger funktioneller Disharmonien im Kausystem durch Untersuchung des Kiefergelenks, der Kaumuskeln und des Gebisses. Die Aufzeichnung umfasst den Bewegungsumfang, den Belastungstest der zentrischen Relation, die Kiefergelenk-Doppler-Auskultation, das Abtasten der Muskeln, die exkursiven Interferenzen, den ersten Kontaktpunkt in der zentrischen Relation, das Ausmaß des CR/MI-Gleitens (Diskrepanz zwischen zentrischer Relation und maximaler Interkuspation) und eine Bewertung des Gebisses auf Abnutzung, Mobilität und Migration.
• Diagnose und Behandlung potenzieller Atemwegsprobleme

Aus dem präklinischen Gespräch erfuhren wir, dass Darren in der Highschool nur an seinem Oberkieferbogen eine kieferorthopädische Behandlung erhalten hatte, um seinen „Überbiss zu korrigieren“, und dass die meisten der bisher angefertigten Kronen von früheren Zahnfrakturen stammten. Er gab an, zwei- bis dreimal im Monat Kopfschmerzen zu haben, und erklärte, dass er oft mit den Zähnen spiele und den ganzen Tag über mit den Zähnen knirsche, vor allem, wenn er gestresst sei.

Nach der Bewertung der Ergebnisse der vollständigen Untersuchung erhielten wir vollständige Unterlagen, einschließlich Gesichtsbogenmodellen und einer kompletten Fotoserie. Wir begannen mit der Entwicklung eines Behandlungsplans unter Berücksichtigung von Darrens zeitlichen und finanziellen Einschränkungen. Dies begann mit einer zweidimensionalen Untersuchung, um Darrens okklusale Stabilität, globale Ästhetik und Makroästhetik zu beurteilen.

Zusammenfassung der Ergebnisse und Behandlungsplanung

Aus der zweidimensionalen Untersuchung gingen die Anzeichen einer okklusalen Instabilität klar hervor. Darren hatte sehr dünne, abbrechende Inzisalkanten, bis zu dem Punkt, an dem sie transparent wurden. Der Patient hatte fast abgenutzte Regale im Lingualbereich der Oberkieferfrontzähne, was auf einen eingeschränkten Funktionsumfang hindeutet. Er hatte auch Abnutzungen im Dentin der Front- und Seitenzähne, und seine Frontzähne wiesen eine Beweglichkeit der Klasse 1 auf.

Außerdem erfüllte Darren die fünf Anforderungen der Dawson Academy an die okklusale Stabilität nicht:

1. Stabile und gleichstarke Stopps auf allen Zähnen in zentrischer Relation
2. Anteriore Führung in Harmonie mit der Funktionshülle
3. Alle Seitenzähne offenbaren während der protrusiven Unterkiefer Bewegung
4. Alle Seitenzähne dislozieren auf der Nicht-Arbeitsseite während der Unterkiefer-Lateralbewegung
5. Alle Seitenzähne dislozieren auf der Arbeitsseite während der Unterkiefer-Lateralbewegung

Glücklicherweise, handelte es sich bei dem Patienten um einen Patienten der Piper TMJ-Klassifikation 1 mit gesundem, intaktem Gelenkaufbau. Seine funktionellen Probleme waren primär okklusal-muskulär. Das Gebiss wies jedoch auch Anzeichen von Säurekorrosion auf, die auf eine gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) hindeuteten. Wir überwiesen Darren daher an seinen Arzt, der ihn vor Beginn der zahnärztlichen Behandlung auf GERD behandelte.

Ästhetisch gesehen waren seine oberen Schneidekanten vertikal leicht defizitär und mussten verlängert werden, sein Verhältnis von Länge zu Breite musste verbessert werden, und seine Gingivakonturen waren unausgewogen. Darren hatte eine leichte Schieflage in der Okklusionsebene, aber er war nicht an einer Korrektur interessiert. Die Inzisalebene des Unterkiefers und die Bogenform mussten ebenfalls verbessert werden. Er bestand darauf, dass alle ästhetischen Veränderungen natürlich aussehen sollten und er wollte keine „strahlend weißen“ Zähne.

Unsere zweidimensionale Beurteilung ermöglichte es uns, unseren dreidimensionalen Behandlungsplan mit einem diagnostischen Wax-up auf montierten Modellen zu erstellen. Nach der Überprüfung aller Befunde wurde Darren zu einem Beratungsgespräch über die Behandlungsplanung hinzugezogen.

Wir verwendeten Fotos und Modelle, um unsere Befunde mit Darren zu überprüfen und seinen Zustand mit dem zu vergleichen, was als normal angesehen wird. Es ist wichtig, dass der Patient in die Besprechung aller möglichen Behandlungspläne einbezogen wird, ebenso wie in die zeitliche und finanzielle Planung aller Behandlungsempfehlungen. Zu diesem Zeitpunkt müssen die Patienten bereit sein, ihre zahnmedizinischen Probleme zu akzeptieren und sich zu ihnen zu bekennen, bevor sie in der Lage sind, eine umfassende Behandlung zu erhalten.

Umsetzung des Behandlungsplans

Unser Ziel sollte es immer sein, so wenig zahnmedizinische Maßnahmen wie möglich durchzuführen, um die bestmöglichen funktionellen Ergebnisse zu erzielen und die Ziele des Patienten zu erfüllen. Darren war nicht an traditioneller Kieferorthopädie interessiert, also entschieden wir uns, mit einer Therapie mit klaren Alignern zu beginnen, um seinen Funktionsspielraum zu vergrößern und die anteriore Okklusionsbeziehung zu verbessern.

Die Kieferorthopädie ermöglichte es uns auch, bei der Zahnpräparation konservativer vorzugehen. Wir wollten die Menge an Zahnsubstanz, die wir an den lingualen oberen Schneidezähnen abbauen mussten, minimieren, da uns durch die Abnutzung bereits eine Menge Zahnsubstanz fehlte. Die Kieferorthopädie bot auch die Möglichkeit, Präparationen oder indirekte Restaurationen an den Unterkiefer-Frontzähnen zu vermeiden, die sonst für die Ausarbeitung der Frontzahnführung erforderlich gewesen wären. Darren war bewusst, dass wir diese endgültige Entscheidung erst nach Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung treffen würden.

Nach der kieferorthopädischen Behandlung bereiteten wir den Oberkieferbogen für indirekte Restaurationen vor und versorgten Darren mit provisorischen Versorgungen. Außerdem restaurierten wir die Inzisalkanten des Unterkiefers mit direktem Komposit, um freiliegendes Dentin zu versiegeln und die Inzisalebene mit einem thermoplastischen Stent zu verfeinern, der aus unserem diagnostischen Wax-up hergestellt wurde. Die Verwendung eines Stents für die Platzierung der direkten Komposite an den Schneidekanten sparte Zeit, und wir konnten eine größere Präzision bei der Position der Schneidekanten erzielen. Darren wurde dann zum Parodontologen geschickt, um die Gingiva-Architektur korrigieren zu lassen.

Darren blieb drei Monate lang mit den Provisorien versorgt, damit das Weichgewebe vollständig heilen konnte. So konnten wir auch die Ästhetik, Phonetik, Okklusion und Funktion beurteilen. Die Bedeutung von provisorischen Versorgungen kann nicht unterschätzt werden, da sie uns einen Versuch ermöglichen, bevor wir die endgültigen Versorgungen einsetzen.

Die provisorischen Versorgungen waren in diesem Fall besonders wichtig, da wir die Frontzahnführung so ausarbeiten mussten, dass sie mit der Funktionshülle des Patienten in Einklang steht. Nach dem Einsetzen der provisorischen Versorgungen fühlte sich Darren weiterhin mit der Position und den Konturen seiner Eckzähne „eingesperrt“. Bei mehreren Terminen mussten wir seine Führung leicht anpassen, bis er sich wohlfühlte, ohne dass Funktion und Ästhetik beeinträchtigt wurden.

Ein Fall konservativ abschließen

Nachdem wir die Ästhetik, Phonetik und Funktion bestätigt hatten, konnten wir mit den definitiven Restaurationen fortfahren. Fotos und Abdrücke der genehmigten provisorischen Restaurationen wurden dem Labor übergeben, damit die Ästhetik und Okklusion, die wir in der provisorischen Phase erarbeitet hatten, dupliziert und die Informationen auf Darrens endgültige Restaurationen übertragen werden konnten.

Die Lieferung unserer endgültigen Restaurationen sollte der einfachste Teil der Behandlung sein. Zum Zeitpunkt des Liefertermins haben wir bereits alle funktionellen Probleme diagnostiziert und behandelt sowie unseren Behandlungsplan an den Provisorien getestet. Solange das Labor unseren Plan kopiert hat, sollte dies ein stressfreier Termin sein, und wir sollten Vertrauen in die Restaurationen haben, die wir liefern.

Eines unserer Ziele war es, die Präparation der Unterkiefer-Frontzähne zu vermeiden und trotzdem eine korrekte Frontzahnführung zu erreichen. Glücklicherweise lieferte die Kieferorthopädie in Kombination mit direktem Bonding ein mehr als adäquates Ergebnis, so dass wir zu diesem Zeitpunkt auf eine Restauration des Unterkieferbogens verzichten konnten. Auch hier gilt: Unser Ziel ist es, mit möglichst wenig zahnärztlichen Eingriffen das bestmögliche Ergebnis zu erzielen. Manchmal ist eine umfassende Zahnheilkunde immer noch mit einem erheblichen Behandlungsaufwand verbunden, aber es ist wichtig, dass wir uns der Herausforderung stellen, konservativ zu bleiben und so viel Zahnsubstanz wie möglich zu erhalten.

Schlussfolgerung

Nach dem Behandlungsplanungsprotokoll der Dawson Academy wird jeder Fall viermal fertiggestellt: zuerst in unseren Köpfen, dann in Wachs auf unseren Modellen, dann in Provisorien und schließlich in Porzellan. Dieses Verfahren ermöglicht es uns, die Konsistenz von unseren zwei- und dreidimensionalen Bewertungen über das diagnostische Wax-up im Labor bis hin zu den Provisorien und schließlich zu den endgültigen Restaurationen zu gewährleisten.

Dieses Verfahren vereinfacht nicht nur komplexe Fälle, sondern schließt auch Fehler aus und erhöht die Vorhersagbarkeit der Behandlung. Darüber hinaus ermöglicht es Patienten wie Darren, den Diagnose- und Behandlungsprozess zu verfolgen, ihre zahnmedizinischen Bedürfnisse zu verstehen und das Gefühl zu haben, dass sie die Kontrolle über ihre Behandlung haben.

Durch die Zusammenarbeit mit Darren konnten wir die notwendige Behandlung durchführen, um die fünf Anforderungen an die okklusale Stabilität zu erfüllen. Er hat jetzt stabile Stopps an allen Zähnen, eine Frontzahnführung in Harmonie mit der Funktionshülle, Frontzähne, die bei Protrusion eine unmittelbare posteriore Disklusion bieten, und er hat keine exkursiven Interferenzen mehr auf der Arbeits- und Ausgleichsseite.

Insgesamt folgte der Fall aufgrund der richtigen Diagnose und Planung genau unserem Behandlungsplan. Darren fühlte sich mit seinem Funktionsumfang wohl, die okklusale Stabilität wurde wiederhergestellt, und er war von seinem natürlichen, ästhetisch ansprechenden Lächeln begeistert.

Anmerkung des Herausgebers: Dieser Artikel erschien zuerst in Breakthrough Clinical, dem Newsletter für klinische Fachgebiete, der nur für Zahnärzte erstellt wurde. Stöbern Sie in den Archiven unseres Newsletters, um mehr zu erfahren, und abonnieren Sie ihn hier.

Für weitere Artikel über klinische Zahnheilkunde klicken Sie hier.

Ryan Springer, DDS, ist ein Familien- und Kosmetikzahnarzt in der Nähe von Chicago, Illinois. Er hat sich durch die Dawson Academy weitergebildet, die einen Weg zur klinischen Meisterschaft für Zahnärzte bietet. Dr. Springer ist Mitglied in mehreren zahnärztlichen Vereinigungen, darunter die American Dental Association, die American Academy of Cosmetic Dentistry, die Chicago Dental Association, die Indiana Dental Association und die Indianapolis District Dental Society. Er hat den American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Dental Implant Award und den Academy of Osseointegration Implant Dentistry Award erhalten.

Für die aktuellsten zahnmedizinischen Schlagzeilen, klicken Sie hier.