Viren – Cytomegalovirus

Was sind die wichtigsten Grundsätze der Prävention von Viren – Cytomegalovirus?

Wenn eine schwangere Frau eine Primärinfektion mit dem Cytomegalovirus (CMV) erwirbt, besteht für den Fötus ein hohes Risiko einer kongenitalen Erkrankung. Dies und die Tatsache, dass eine CMV-Infektion bei Säuglingen mit niedrigem Geburtsgewicht, immungeschwächten Patienten und Transplantatempfängern zu Tod und Krankheit führt, gibt Anlass zur Sorge über die mögliche Übertragung von CMV innerhalb von Krankenhäusern. Um Studien zur CMV-Übertragung im Krankenhaus zu interpretieren, muss man die CMV-Übertragung in der Bevölkerung verstehen.

Diagnose und klinische Merkmale

Nach einer Primärinfektion mit CMV tritt eine vorübergehende Virämie auf. Bei immunkompetenten Personen verläuft eine primäre CMV-Infektion in der Regel asymptomatisch, kann aber bei Erwachsenen gelegentlich ein infektiöses Mononukleose-Syndrom mit Müdigkeit und leichtem Fieber verursachen. Bei immungeschwächten Patienten kann CMV schwere Erkrankungen in vielen Organen verursachen, und die Reaktivierung latenter CMV-Infektionen ist häufig.

CMV-Infektionen werden durch die Wiederherstellung des Virus aus infizierten Geweben oder Organen diagnostiziert. Bei der histologischen Untersuchung können die CMV-Einschlusszellen nachgewiesen werden.

Epidemiologie

Nahezu alle Menschen infizieren sich irgendwann mit CMV. Der Prozentsatz der seropositiven Personen nimmt mit dem Alter um etwa 1 bis 2 % pro Jahr zu, und im Durchschnitt besitzen etwa 50 % der Bevölkerung der Vereinigten Staaten Antikörper gegen das Virus. Nahezu 100 % der Bevölkerung sind im Alter von 70 Jahren seropositiv.

Die Ausscheidungsrate für jede Altersgruppe hängt von der geografischen Lage ab und ist unterschiedlich. Die kongenitale Infektionsrate ist jedoch weltweit bemerkenswert konstant; in jeder Bevölkerung scheiden zwischen 0,5 % und 2 % der Neugeborenen CMV aus.

Anhaltende virale Ausscheidungen in Speichel und Urin können über Wochen oder Monate anhalten. Nach der Infektion scheiden Kleinkinder CMV über einen Zeitraum von 12 bis 40 Monaten in Speichel und Urin aus, deutlich länger als Erwachsene. Immunglobulin-G-Antikörper (IgG) gegen CMV treten 2 bis 3 Wochen nach einer Primärinfektion auf und bleiben sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen lebenslang bestehen.

In bis zu 2 % aller Schwangerschaften kommt es zu einer transplazentaren Übertragung von CMV. In der Regel ist die Mutter vor der Empfängnis seropositiv, und die Kinder werden nach einer Reinfektion der Mutter in utero kongenital infiziert.

Obwohl die primäre mütterliche Infektion während der Schwangerschaft nur einen kleinen Prozentsatz der kongenital infizierten Neugeborenen ausmacht, ist die Primärinfektion für die Mehrzahl der symptomatischen Infektionen und schweren Behinderungen verantwortlich, die durch kongenitale Infektionen verursacht werden.

Die Übertragung von CMV über die Muttermilch von seropositiven Müttern macht 50 % der übertragenen Infektionen aus, und 10 bis 20 % der übertragenen Infektionen erfolgen über zervikale und vaginale Sekrete. CMV kann auch postnatal von anderen Kindern, z. B. in einer Kindertagesstätte, erworben werden; eine innerfamiliäre Übertragung ist nach einer Primärinfektion bei einem einzelnen Familienmitglied mit einer Übertragungsrate von etwa 50 % häufig.

CMV wird häufig in Sperma und Gebärmutterhalssekreten ausgeschieden, und CMV-Infektionen treten häufiger bei Personen auf, die mehrere Sexualpartner haben.

CMV wird langsam übertragen. Kinder scheiden nach einer Primärinfektion zunächst CMV in einer Konzentration von etwa 104 plaquebildenden Einheiten pro Milliliter (PFUs/mL) Urin aus, und dieser Titer nimmt danach langsam ab.

Die Mehrzahl der Kinder in Kindertagesstätten infiziert sich im zweiten Lebensjahr. Die Übertragung von Kind zu Kind in Kindertagesstätten ist langsam, und im Durchschnitt erwirbt nur ein Kind pro Monat eine primäre CMV-Infektion. Daher wird das Virus selbst unter idealen Übertragungsbedingungen, d. h. bei engem, täglichem Kontakt (z. B. Kinder, die täglich im selben Raum spielen), nur langsam übertragen.

Die Zeitspanne für die CMV-Übertragung von infizierten Kindern auf ihre Mütter oder Betreuerinnen ist ebenfalls sehr langsam und hängt vom Alter des infizierten Kindes ab. Von den seronegativen Müttern und Vätern infizierter Kinder infizieren sich 50 % innerhalb von 8 Monaten.

Betreuungspersonen können ebenfalls durch Übertragung von Kindern mit CMV infiziert werden, wobei die höchste Rate an CMV-Infektionen bei Frauen zu verzeichnen ist, die sich unabhängig vom Alter um Kinder unter 2 Jahren kümmern. Bei Pflegepersonal liegen die jährlichen Serokonversionsraten zwischen 11 % und 20 %, verglichen mit einer Rate von 2 % bei Krankenhauspersonal.

Welche Schlussfolgerungen lassen sich aus den verfügbaren klinischen Studien und Metaanalysen ziehen, die Aufschluss über die Kontrolle von Viren – Cytomegalovirus – geben?

Vorbeugung und Kontrolle

Die CMV-Übertragung von Patienten auf Krankenhauspersonal kommt, wenn überhaupt, nur selten vor und ist nie dokumentiert worden. Eine Analyse der Serokonversionsdaten zeigt, dass die jährliche Infektionsrate bei Krankenschwestern und -pflegern um 1 bis 4 % höher ist als in der Allgemeinbevölkerung, aber diese Analyse ist mit vielen Problemen behaftet.

CMV kann zwischen Krankenhauspatienten übertragen werden, aber die Übertragung lässt sich leicht verhindern. Seife und Wasser inaktivieren das Virus leicht, und einfache Handwaschtechniken sollten eine Übertragung verhindern.

Eine Studie hat gezeigt, dass empfängliche schwangere Frauen, nicht aber nicht schwangere Frauen, sich durch einfache Hygienemaßnahmen vor einer Ansteckung mit CMV durch ihr infiziertes Kind schützen können. Bei strikter Einhaltung der Standard-Vorsichtsmaßnahmen können also sowohl Patienten als auch Personal geschützt werden.

Eine Übertragung von Patient zu Patient ist nicht zu befürchten, es sei denn, es handelt sich um immungeschwächte Patienten oder Frühgeborene. Man sollte sehr vorsichtig sein, welche Art von Kontakt diese Patienten mit anderen Patienten und dem Personal haben; man sollte sich an häufiges und angemessenes Händewaschen und an die Standard-Vorsichtsmaßnahmen halten.

Es ist nicht notwendig, das Krankenhauspersonal routinemäßig auf CMV-Immunität zu testen, weder vor noch während der Schwangerschaft, da die Inzidenz der Infektion gering ist. Wenn jedoch eine schwangere Frau, die im Gesundheitswesen arbeitet, besonders besorgt über CMV ist, kann ein serologischer Test auf Immunität durchgeführt werden.

Seronegative schwangere Frauen, die empfänglich sind, sollten besonders auf gute Hygiene am Arbeitsplatz und zu Hause achten, wenn sie zu Hause ein kleines Kind betreuen. Serologische Reihenuntersuchungen während der Schwangerschaft sollten betroffenen schwangeren seronegativen Mitarbeiterinnen des Gesundheitswesens als Option angeboten werden.

Schwangere Frauen sollten auch nicht in dem Glauben beurlaubt oder versetzt werden, dass ihre Expositionshäufigkeit auf anderen Stationen abnehmen würde. Sie sollten davon ausgehen, dass alle Patienten infektiös sein könnten, und sich am besten häufig die Hände waschen und die Standard-Vorsichtsmaßnahmen strikt einhalten.

Die Standard-Vorsichtsmaßnahmen gelten für Blut und alle Körperflüssigkeiten, Sekrete und Ausscheidungen. Schwangere Krankenhausmitarbeiter sollten davon ausgehen, dass alle Körperflüssigkeiten möglicherweise infektiös sind. Wie bereits erwähnt, sollten sie sich nach dem Kontakt mit Patienten häufig die Hände waschen. Wenn sie der Meinung sind, dass sie am ehesten mit Körperflüssigkeiten in Berührung kommen oder wenn sie mit Urin und Atemwegssekreten hantieren, sollten sie Kittel und Handschuhe tragen.

Während CMV selten, wenn überhaupt, über Tröpfchen in der Atemluft übertragen wird, hat die Polymerase-Kettenreaktion, eine sehr empfindliche Methode zum Nachweis kleinster DNA-Mengen, CMV-DNA in der gefilterten Luft in der Nähe immunsupprimierter Patienten mit CMV-Pneumonie und anderen Atemwegsinfektionen nachgewiesen. Da die Infektiosität der Aerosole solcher Patienten nicht bekannt ist, sollten schwangere Frauen eine Maske tragen, wenn eine längere oder häufige Exposition gegenüber aerosoliertem Urin oder Atemwegssekreten wahrscheinlich ist.

Welche Folgen hat die Nichtbeachtung von Schlüsselkonzepten im Zusammenhang mit der Kontrolle von Viren – dem Cytomegalovirus?

Es besteht ein Übertragungsrisiko im Krankenhaus, wenn das Gesundheitspersonal seine Hände nicht wäscht, nachdem es mit dem Virus in Kontakt gekommen ist. Die Übertragung könnte auf das Gesundheitspersonal oder auf andere immunsupprimierte Patienten erfolgen.

Welche weiteren Informationen unterstützen die wichtigsten Schlussfolgerungen von Studien über Viren – Cytomegalovirus, z.B., Fall-Kontroll-Studien und Fallserien?

Cytomegalovirus-Übertragung in Krankenhäusern

Prävalenz der Cytomegalovirus-Ausscheidung bei hospitalisierten Erwachsenen und Kindern

Nahezu alle Studien zur Übertragung in Krankenhäusern wurden in pädiatrischen Abteilungen durchgeführt, da Kinder höhere Ausscheidungsraten aufweisen als Erwachsene, wie aus veröffentlichten Berichten über die Prävalenz der CMV-Ausscheidung bei hospitalisierten Erwachsenen und Kindern hervorgeht.

In der häuslichen Pflege scheiden 8% der Kinder unter 5 Jahren CMV aus. Diese Rate steigt je nach Kindertagesstätte auf 9 % bis 75 % bei Kindern in Kindertagesstätten. Zwischen 1 % und 7 % der hospitalisierten Kinder nach der Neugeborenenperiode scheiden CMV aus. Zwischen 1 % und 3 % der Säuglinge auf Neugeborenenstationen scheiden zu irgendeinem Zeitpunkt CMV aus, obwohl in einer ägyptischen Studie 12,5 % von 175 Säuglingen auf einer Neugeborenen-Intensivstation CMV ausscheiden.

Virämie ist bei gesunden Erwachsenen selten und weniger als 1 % ist virurisch. Auf einer allgemeinen onkologischen Station scheiden weniger als 1 % der erwachsenen Patienten CMV aus. Bis zu 45 % der Empfänger von Stammzellen können CMV ausscheiden, aber dieser Prozentsatz könnte aufgrund der Auswahl seronegativer Spender und der häufigen Verwendung von Ganciclovir abnehmen.

Bei AIDS-Patienten variiert die Rate der CMV-Ausscheidung stark, aber es ist wahrscheinlich, dass mindestens 25 % der symptomatischen Patienten CMV ausscheiden. In den 1970er Jahren scheideten zwischen 38 % und 96 % der Nierenempfänger CMV aus, aber die heutigen Raten sind wahrscheinlich viel niedriger, weil die immunsuppressive Therapie weniger intensiv ist. Schließlich scheiden 8 bis 35 % der schwangeren Frauen im dritten Trimester CMV an einer oder mehreren Stellen aus.

CMV-Infektionen in acht verschiedenen Krankenhausabteilungen in zwei Kinderstudien ergaben, dass die Infektionsraten in den Abteilungen zwischen 3 und 6 % schwankten, aber in den Abteilungen für chronische Erkrankungen waren die CMV-Infektionsraten wesentlich höher (15 %). In diesen Abteilungen waren die Kinder viele Monate lang zusammen, waren chronisch krank und hatten mehrere Bluttransfusionen erhalten.

Cytomegalovirus auf Oberflächen

Wo findet sich CMV in einem Krankenhaus außer im Urin und Speichel infizierter Patienten? In einer Studie wurden zahlreiche Oberflächenabstriche für CMV-Kulturen von Spielzeug, Ambu-Beuteln, Waagen, intravenösen Schläuchen, Gitterbetten und Thermometern genommen. Bei den Abstrichen wurde kein CMV von einem unbelebten Gegenstand gefunden. Allerdings wurde das Virus an den Händen eines Patienten, einer Krankenschwester und einer Laborantin isoliert. Die Hände sind ein bekanntes Reservoir für CMV. In Kindertagesstätten ist CMV auf den Händen von Kindern und Betreuern zu finden.

Mit Produkten wie Seifen, Reinigungsmitteln und Alkohol lässt sich CMV leicht deaktivieren; CMV lässt sich auch mit einfachem Wasser von Oberflächen abwaschen. Das Virus ist in der Umwelt nicht sehr stabil. CMV hat auf Oberflächen eine Halbwertszeit von 2 bis 6 Stunden, aber niedrige Virustiter können 24 Stunden lang bestehen bleiben.

Übertragung von Patient zu Patient

Tabelle I listet die veröffentlichten Raten von CMV-Infektionen bei Kinderkrankenschwestern und Kontrollpersonen (Frauen ohne Patientenkontakt) auf. Relativ niedrige Zahlen von CMV-Primärinfektionen und eine geringe Anzahl von Probanden insgesamt haben die Ergebnisse der einzelnen Studien beeinflusst. In einem Bericht aus den frühen 1970er Jahren wurde eine Infektion bei 3 bzw. 21 Stationsschwestern, 2 bzw. 34 Kinderkrankenschwestern und 0 bzw. 27 Kontrollpersonen festgestellt. Studien in Schweden und Philadelphia zeigten ähnliche Ergebnisse, aber in anderen Studien wurden niedrige Raten von CMV-Infektionen festgestellt.