Vermeidung von Metformin bei Niereninsuffizienz

Ein 47-jähriger fettleibiger Mann mit Typ-2-Diabetes nimmt seit 2 Jahren Metformin mit guter Wirkung ein (Hämoglobin A1c von 6,8) und konnte durch Sport 5-10 Pfund abnehmen. Seine letzten beiden Bluttests zeigen Kreatininwerte von 1,5 und 1,6. Was empfehlen Sie?

A) Weiter mit Metformin.

B) Metformin absetzen, Sulfonylharnstoff beginnen.

C) Metformin absetzen, Glargin beginnen.

D) Metformin absetzen, Pioglitazon beginnen.

Mythos: Metformin sollte bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Niereninsuffizienz wegen des erhöhten Risikos einer Laktatazidose nicht angewendet werden.

Metformin ist das am häufigsten verwendete orale Mittel zur Behandlung von Typ-2-Diabetes in den Vereinigten Staaten, aber das von der FDA zugelassene Medikamentenetikett besagt, dass es bei Patienten mit einer abnormalen Kreatinin-Clearance oder einem Serumkreatinin von 1 kontraindiziert ist.4 bei Frauen und 1,5 bei Männern kontraindiziert ist.<sup/>Die Besorgnis besteht in der Entwicklung einer Laktatazidose bei Patienten, da sich das renal ausgeschiedene Metformin infolge einer verminderten Nierenfunktion anreichern kann.

Metformin wurde 1995 in den Vereinigten Staaten zugelassen, viele Jahre nachdem das Medikament in Europa eingeführt worden war. Das erste Medikament seiner Klasse, Phenformin, wurde 1977 in den Vereinigten Staaten und den meisten europäischen Ländern vom Markt genommen, weil es bei therapeutischen Dosen häufig zu einer Laktatazidose kam. Einer von 4.000 Patienten, die Phenformin einnehmen, entwickelt eine Laktatazidose (J. Emerg. Med. 1998;16:881-6). Es hat sich gezeigt, dass Phenformin eine Typ-B-Milchazidose ohne Anzeichen von Hypoxie oder Hypoperfusion verursacht, und eine durch Phenformin verursachte Laktatazidose hat eine Sterblichkeitsrate von 50 %.

Die tiefe Besorgnis über die Möglichkeit eines ähnlichen Problems bei Metformin spielte eine wichtige Rolle bei der Verzögerung seiner Verfügbarkeit in den Vereinigten Staaten. Es ist jedoch nicht klar, dass Diabetespatienten, die Metformin einnehmen, ein höheres Risiko haben, eine Laktatazidose zu entwickeln als Diabetespatienten, die kein Metformin einnehmen.

Eine Cochrane-Überprüfung von 347 Studien, die 70.490 Personenjahre Metformin-Einnahme im Vergleich zu 55.451 Personenjahren in der Nicht-Metformin-Gruppe umfassten, ergab keine Fälle von tödlicher oder nicht tödlicher Laktatazidose in beiden Gruppen (Cochrane Database Syst. Rev. 2010 Apr 14:CD002967). In mehr als der Hälfte der eingeschlossenen Studien (53 %) konnten Patienten mit einem Kreatininwert von mehr als 1,5 einbezogen werden. Es gab keine Unterschiede in den Laktatwerten zwischen Patienten, die mit Metformin behandelt wurden, und Patienten, die kein Metformin erhielten.

In einer Studie unter Verwendung der Verwaltungsdatenbank des Saskatchewan-Gesundheitswesens, die 11.797 Patienten mit 22.296 Jahren Metformin-Exposition umfasste, gab es zwei Fälle von Laktatazidose (Diabetes Care 1999;22:925-7). Dies entspricht einer Rate von 9 Fällen pro 100.000 Personenjahren, der gleichen Rate wie bei Patienten mit Diabetes, die kein Metformin einnehmen (9,7 Fälle pro 100.000) (Diabetes Care 1998;21:1659-63).

In einer aktuellen Studie wurde die Häufigkeit von Laktatazidose bei Patienten untersucht, die Metformin mit und ohne Anomalien der Nierenfunktion einnahmen (Diabetes Care 2014;37:2291-5). Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied in der Häufigkeit der Laktatazidose bei Patienten, die Metformin mit normaler Nierenfunktion einnahmen, im Vergleich zu Patienten mit unterschiedlichem Grad der Niereninsuffizienz. Die Gesamtrate der Laktatazidose betrug 10,3 pro 100.000 Patientenjahre, was fast identisch mit den Raten in den anderen genannten Studien ist, und es gab keine Todesfälle.

Es wurden mehrere Empfehlungen zur Anwendung von Metformin bei Patienten mit Niereninsuffizienz veröffentlicht (siehe Tabelle) (JAMA 2014;312:2668-75; Diabetes Care 2011;34:1431-7). Metformin hat bei der Behandlung von Diabetes im Vergleich zu Sulfonylharnstoffen Vorteile in Bezug auf die kardiovaskuläre Mortalität gezeigt (Diabetes Care 2013;36:1304-11). Der Verzicht auf Metformin bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Niereninsuffizienz zugunsten anderer Behandlungen, die möglicherweise nicht so vorteilhaft sind und zu schlechteren Ergebnissen führen können.

Es gibt keine Beweise dafür, dass Metformin das Laktatazidose-Risiko bei Patienten mit Diabetes erhöht, aber bis zu einer Änderung der FDA-Etikettierung werden Ärzte wahrscheinlich weiterhin zögern, es bei Patienten mit Niereninsuffizienz einzusetzen.

Dr. Paauw ist Professor für Medizin in der Abteilung für allgemeine innere Medizin an der University of Washington, Seattle, und er ist Leiter der Famulatur für Medizinstudenten im dritten Jahr an der University of Washington. Er ist Inhaber des Rathmann Family Foundation Chair in Patient-Centered Clinical Education. Kontaktieren Sie Dr. Paauw unter .