Unterleibsschmerzen

Nerveneinklemmungen des vorderen Beckens

An der Beurteilung von Leisten- und Unterleibsschmerzen ist ein breites Spektrum von Fachärzten beteiligt, darunter Allgemeinchirurgen, die sich mit Leistenbrüchen befassen, Gastroenterologen und Urologen; Wenn die Fachärzte jedoch einen Leistenbruch, ausstrahlende Schmerzen aus dem Hüftgelenk und Funktionsstörungen der Blase oder des Darms ausgeschlossen haben, können sie die Möglichkeit einer rein neuralen Grundlage für die Symptome in dieser Region in Betracht ziehen. Darüber hinaus können aufgrund der sehr großen Anzahl von Hernienoperationen und anderen tiefen Bauchschnitten postoperative Schmerzen in der Verteilung der vorderen Bauchnervenverläufe zu einem klinischen Problem werden.

Der Kliniker kann den iliohypogastrischen, ilioinguinalen und genitofemoralen Nerven bei einer peripheren Nervenbeurteilung des Unterbauchs berücksichtigen (Jansen, Mens, Backx, Kolfschoten, & Stam, 2008). Es gibt individuelle Variationen und Überschneidungen sowohl bei den Nervenverläufen als auch bei den distalen Nervenverteilungen sowie eine beträchtliche strukturelle Komplexität, so dass sich verschiedene unterschiedlich innervierte Gewebeschichten überschneiden und bei der körperlichen Untersuchung schwer zu unterscheiden sein können.

Wie das Ovarialgewebe verfügt auch das Hodengewebe über eine minimale somatische Innervation, so dass die direkte Empfindung durch Sympathikus dominiert wird. Allerdings besitzen die Hoden, wie auch der Samenstrang, eine Reihe eng anliegender Schichten, die über eine somatische Innervation der Körperwand verfügen. Infolgedessen ist der Penis die am stärksten anterior innervierte Mittellinienstruktur in der männlichen Anatomie, wobei der Dorsalnerv des Penis pudendalen Ursprungs ist (S2, S3 und S4). Bei der weiblichen Anatomie ist es der Nervus dorsalis der Klitoris. Unmittelbar hinter dem Nervus dorsalis des Penis liegt die Vorderwand des Hodensacks, die vom genitalen Ast des Nervus genitofemoralis (L2) innerviert wird, aber unmittelbar darunter liegen die Körperwandschichten des Samenstrangs, die Äste des Nervus ilioinguinalis (L1) tragen. Die sympathischen Fasern, die die Hoden innervieren, können Schmerzen bis zu T10 leiten. Die hintere Wand des Hodensacks wird von perinealen Ästen des N. pudendus innerviert, so dass die Innervation abrupt bis S3 zurückgeht.

Nerveneinklemmungen können sich durch lokale Schmerzen an der Einklemmstelle, durch referierende Schmerzen in der distalen Verteilung des Nervs und durch referierende Schmerzen proximal im Ursprungssegment des Nervs äußern. Die Einklemmung des N. ilioinguinalis und des N. genitofemoralis führt daher bei der körperlichen Untersuchung zu einer direkten Empfindlichkeit in der Leiste. Eine tiefe Palpation wirkt sich auf den Nervus obturatorius medial der Arteria femoralis und den Nervus femoralis lateralis der Arteria femoralis sowie auf den Nervus obturatorius internus aus, indem die Auswirkungen der Palpation durch das Fenster des Obturatorius weitergeleitet werden.

Aufgrund dieser Komplexität des segmentalen Ursprungs und der sich überschneidenden Schichten und Verläufe muss sich der Spezialist für periphere Nerven bei der Diagnose und Behandlung von Problemen in diesem Bereich auf mehrere hilfreiche methodische Prinzipien verlassen. Eine Verletzung im Bereich der medialen Leiste oder des Samenstrangs kann alle in den vorangegangenen drei Abschnitten erwähnten Nerven und Strukturen gleichzeitig betreffen, aber es ist wahrscheinlich, dass nur ein einziger Nerv für das Problem verantwortlich ist, das den Patienten zum Nervenspezialisten gebracht hat.

Als erste Methode der Beurteilung kann ein Injektionsblockansatz hilfreich sein, wenn er auf das Leistenband und die Leistenfalte gerichtet ist und einige Zentimeter distal der anterioren superioren iliakalen Wirbelsäule (ASIS) entlang des Leistenbands beginnt. Von diesem Punkt aus ist es möglich, den Nervus ilioinguinalis und den Nervus genitofemoralis und manchmal auch den Nervus iliohypogastricus zu blockieren. Wenn eine Blockade dieser Art ein signifikantes inguinales und genitales Taubheitsgefühl hervorruft (was eine wirksame Blockade beweist) und gleichzeitig die Schmerzen des Patienten blockiert, hat der Kliniker den Nervus femoralis, den Nervus obturatorius, den Nervus pudendus und sympathische oder enterische Quellen ausgeschlossen und damit ein wahrscheinlich behandelbares peripheres Nervenproblem nachgewiesen.

Der N. iliohypogastricus ist der weiter oben verlaufende L1-Nerv und ist höchstwahrscheinlich nur bei Unterleibsschmerzen betroffen, die den Bereich des Schambeins und sogar die unteren Anteile des Rectus abdmonis betreffen. Der Nervus ilioinguinalis ist der untere L1-Ursprungsnerv der Leistengegend, der am ehesten den Samenstrang, die Hodenwand und die Haut der Leistenfalte betrifft. Der Nervus genitofemoralis hat seinen Ursprung in L2 und entspringt an der vorderen Oberfläche des Psoas, aber seine genitalen Äste können durch den Leistenring verlaufen, so dass sie distal zusammen mit dem Nervus ilioinguinalis in den Hodensack ziehen, während sich die femoralen Äste mit der ilioinguinalen Innervation der Leistenfalte und des obersten Oberschenkels überschneiden können.

Die wichtigsten chirurgischen Probleme betreffen in der Regel den Einsatz von Neuroplastiken zur Freilegung der ilioinguinalen, genitofemoralen und/oder iliohypogastrischen Nerven in der Leistenfalte. Sehr häufig wird der Chirurg für periphere Nerven hinzugezogen, um diese Nerven zu behandeln, nachdem es bei einer früheren Operation in diesem Bereich zu einer Einklemmung oder Verletzung gekommen ist. In vielen Fällen kann der Chirurg, nachdem er die Beteiligung dieser Nerven durch eine Injektionsblockade nachgewiesen hat, durch einen kleinen Schnitt in die Leistenfalte eindringen und dann methodisch Schichten trennen, um diese kleinen Nervenelemente so gut wie möglich zu identifizieren und dann die Neuroplastik durchzuführen. Eine intraoperative Stimulation kann dem Chirurgen helfen, die Nervenelemente zu lokalisieren, da der Nervus genitofemoralis den Cremaster-Muskel, einschließlich seiner kleineren weiblichen Version, innerviert. Die Neuroplastik für den N. iliohypogastricus kann eine Ausdehnung in das subkutane Gewebe der unteren vorderen Bauchwand beinhalten, wo der Nerv in einer Fibrose eingeschlossen werden könnte, die mit einer Vielzahl von chirurgischen Einschnitten im Unterbauch verbunden ist.

Die Leistenhernienchirurgie ist eine außerordentlich häufige Operation, und einige Schätzungen gehen von mehr als 10 Millionen Operationen pro Jahr weltweit aus, darunter mehr als eine Million pro Jahr allein in den Vereinigten Staaten. Es ist daher nicht überraschend, dass einige davon zu anhaltenden Nervenschmerzen in der Leistengegend führen. Solche iatrogenen Schmerzen können aus einer allgemeinen Fibrose resultieren, entweder aus der Verschlusslinie oder aus einer Gewebereaktion auf eine chirurgische Retraktion, aus der Einklemmung oder Kompression durch chirurgische Netze, die sich nach der Implantation versteifen, oder aus der Einklemmung des Nervenelements in einer Naht oder einer kleinen spiralförmigen Fixiervorrichtung, die zur Befestigung eines Netzes an der Körperwand bei endoskopischen Bauchoperationen „eingeschraubt“ wird. Es ist nicht unbedingt notwendig, mit einem Hernienchirurgen zusammenzuarbeiten, obwohl eine zu aggressive Dekompression die Bauchwand schwächen könnte, so dass eine Reparatur erforderlich wird.

Viele Hernienchirurgen gehen davon aus, dass die angemessene Behandlung für ein schmerzhaftes postherniales Leistennerveneinklemmungssyndrom die Durchtrennung dieser Nerven beinhalten sollte. Diese Art der aggressiven Neurektomie ist für einige Allgemeinchirurgen sogar eine Vollzeit-Spezialität. Bei einigen Patienten kann dieses Verfahren tatsächlich die Schmerzen lindern, aber oft wird der betroffene Nerv nicht gefunden, oder, schlimmer noch, es gelingt zwar anfangs, aber es entsteht ein schmerzhaftes Neurom, das sehr schwer zu behandeln ist. Bei der Behandlung eines solchen Neuroms kann der Chirurg am erfolgreichsten sein, wenn er den Nerv mobilisiert, reseziert und revidiert und dann versucht, ihn in den Bauchraum zu verlagern, wo er nicht dem mechanischen Druck ausgesetzt ist, der beim Sitzen und Gehen auf die Leistengegend wirkt. Insgesamt sollte eine Neuroplastik der erste Ansatz für das Problem der Schmerzen des Postherniennervs sein, da sie oft sehr wirksam ist, und es wäre für den Patienten immer noch möglich, einen Chirurgen zu finden, der als zweite Maßnahme eine Neurektomie durchführt, wenn die Neuroplastik versagt. Der Einsatz der Neurektomie zur Behandlung von Nervenschmerzen ist nach wie vor umstritten, da es schwierig ist, die negativen Folgen eines schmerzhaften Neuroms zu bewältigen, wenn es auftritt.